Introducción

Cuando hablamos de ictus nos referimos a un acontecimiento causado por un trastorno circulatorio que va a alterar, transitoria o definitivamente, el funcionamiento de una o más partes del cerebro. Se trata de una patología tiempo dependiente que se ha convertido en los últimos años en la cuarta causa de muerte en Ecuador.

Un ictus isquémico ocurre al disminuir el flujo sanguíneo cerebral; dentro de esta categoría, se encuentra el 80% de los casos en que se produce el bloqueo de una arteria y acontece un infarto cerebral. En la mayoría, el bloqueo se produce por la presencia de un coágulo de sangre. La hemostasia es una función necesaria para la vida, pero si se origina un coágulo en un lugar indebido, como en el interior de una arteria; éste causa daños irreparables al interferir en el flujo sanguíneo de órganos como el cerebro.

Existen distintas clases de ictus isquémico cuando es causado por un coágulo sanguíneo: Ictus isquémico embólico; producido por un coágulo libre llamado émbolo, que muchas veces se origina en el corazón y viaja por los vasos sanguíneos hasta quedar atrapado en una arteria cerebral, ocluyéndola y dificultando una circulación normal; y el ictus isquémico trombótico, producido por una trombosis; es decir, por un coágulo de sangre que permanece fijado a las paredes arteriales mientras aumenta de tamaño hasta llegar a ser de un calibre suficiente como para ocluir la arteria y bloquear el flujo sanguíneo. Otra posible causa de accidente cerebrovascular isquémico es la estenosis o disminución del calibre arterial, que ocurre por la acumulación de colesterol y lípidos en las arterias.

Como principal sintomatología del accidente cerebrovascular tenemos: El entumecimiento de un lado corporal, de rápida instauración, hemiparesias; problemas visuales; alteraciones del habla y su comprensión. Puede aparecer afasia, anosognosia y otros trastornos como: alteraciones motoras, pérdida del equilibrio y problemas en la coordinación motora y cefalea intensa repentina.

El manejo del paciente con ictus isquémico debe ser minucioso y rápido. Las terapias necesarias como la trombectomía mecánica o la administración de alteplasa vía intravenosa, tienen su propia ventaja terapéutica.

^{Alfonso, et al. (2019)} señala que el ACV isquémico agudo es una patología con una carga alta de morbilidad en nuestro país y en el resto del mundo, siendo una emergencia neurológica frecuente y la segunda causa de muerte en el mundo después de la enfermedad coronaria. Su tratamiento y recuperación, genera gastos y un gran impacto socioeconómico, por lo que es indispensable para el clínico estar actualizado en avances diagnósticos y terapéuticos que han demostrado impactar en términos de calidad de vida y funcionalidad en estos pacientes.

Se cuenta con una ventana de tiempo de hasta 4,5 h para trombólisis intravenosa y de hasta 6 h para realizar trombectomía mecánica en pacientes con oclusión de gran vaso y neuroimágenes con evidencia de penumbra isquémica realizando mismatch por resonancia magnética, lo que mejora los desenlaces clínicos y las complicaciones a corto y mediano plazo.

^{Farías (2017)} establece que varios son los factores que han posibilitado el desarrollo de las investigaciones sobre ACV; el avance en los conocimientos relacionados con el comportamiento fisiopatológico del tejido nervioso ante la isquemia y la hipoxia, que ha posibilitado la implementación de un nuevo sistema de medidas preventivas y de tratamiento. También el notable desarrollo técnico de la imagenología del Sistema Nervioso Central (SNC), y de las técnicas de ultrasonido destinadas a la investigación del sistema cardiovascular.

La exploración física básica con estudios de gabinete como la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden ser imprescindibles; además, la identificación de causas de los trastornos cerebrovasculares isquémicos: la patología trombo-embólica secundaria a arterosclerosis ^{(Bautista., et al. 2018)}. Las metas de las técnicas de imagen se encaminan a establecer el diagnóstico definitivo de accidente cerebrovascular y establecer si es posible salvar regiones cerebrales y comprobar si el cuadro neurológico se debe a causa no isquémica (como tumor cerebral o hemorragia intraparenquimatosa) primaria o subaracnoidea y distinguir un posible componente hemorrágico del infarto.

Un estudio realizado en el año 2018 propone la aplicación del Ensayo DAWN ^{(Moscote-Salazar., et al. 2018)}; el primer segmento de la arteria cerebral media o ambas, demostrado por angiografía en tomografía computarizada o en resonancia magnética, establece correspondencia entre la gravedad de la clínica y el volumen del infarto, en el instante en que los pacientes acudieron fuera del horario convencional para recibir tratamiento. El pronóstico de los pacientes fue mejor en el grupo tratado a través de técnicas endovasculares (48.6 %), cuando fue cotejado con el grupo control (13.1 %), el cual recibió tratamiento estándar médico; de ahí que resulta fundamental que el personal sanitario, tanto de emergencias como intrahospitalario, conozca cómo llevar a cabo un correcto manejo inicial de esta patología.

Según ^{(Pigretti., et al. 2019)} en un estudio realizado con el tema: “Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo”, señala que en el ACV es imprescindible un diagnóstico etiológico certero, que permita realizar el tratamiento en la fase aguda y establecer una prevención secundaria adecuada a cada caso. Aunque existen consensos y guías internacionales de excelencia, algunas de las recomendaciones no son aplicables al medio por falta de disponibilidad de algunas drogas, requerimientos técnicos o de infraestructura.

Se asume que en un futuro cercano será la telemedicina la que beneficie a las casas de salud de un soporte para el manejo inicial y diagnóstico del ACV agudo las 24 h del día, los 365 días del año; y será una red de TELE-ACV la que permita al centro remoto el acceso a un neurólogo con experiencia en ACV para realizar consultas, diagnóstico y tratamiento, incluyendo la administración de tratamiento de reperfusión con trombólisis endovenosa, protocolos estandarizados para un trabajo coordinado y eficiente del servicio de TELE-ACV, y que el personal del centro remoto esté preparado en la realización de la escala NI-HSS y que tenga acceso a los métodos de diagnóstico por imágenes durante la consulta.

Resulta importante contar con documentación estandarizada, tanto en el sitio remoto como en el sitio integral, que se adapte a los procesos hospitalarios vigentes, la legislación de cada jurisdicción y las regulaciones médicas aceptadas para el tratamiento del ACV en la etapa aguda.

^{Pescador & Chamorro (2021)} refieren no haber ensayos clínicos disponibles para determinar una terapia en pacientes con ictus isquémico y una trombofilia hereditaria. Por otro lado, aunque las últimas guías internacionales sugieren el tratamiento indefinido con anticoagulantes para pacientes con antecedentes de trombosis venosas y trombofilia, las estrategias que valoran trombos residuales y dímero D tienen el potencial para identificar individuos en los cuales la anticoagulación es descontinuada, ofreciendo oportunidades para prevenir complicaciones hemorrágicas con anticoagulantes directos, preservando la misma eficacia, así como también con ácido acetilsalicílico a dosis bajas, que tiene el potencial para prevenir la ocurrencia de trombos venosos y arteriales. Un AIT o un ictus isquémico de causa desconocida siempre será un desafío en la práctica habitual, ya que una causa isquémica forma sólo una parte del espectro clínico de las trombofilias, que son más comúnmente causales de trombosis venosas. El cribado de trombofilias puede ser muy controversial; el internista, con el hematólogo, deben estar preparados para decidir el estudio de una trombofilia en un paciente, individualizando caso por caso para llegar a un diagnóstico, ya que hacerlo de manera rutinaria implica un gasto económico elevado y la posibilidad de un falso positivo.

^{Izcovich., et al. (2019)} identifican una guía de práctica clínica en la que se consideró toda la evidencia disponible, la misma que emite una recomendación fuerte a favor del doble esquema antiagregante por un período de entre 10 a 20 días para pacientes con ACV isquémico agudo. El fundamento es que probablemente no exista variabilidad significativa en las preferencias de los pacientes cuando están bien infor mados, ya que todos darían más peso a evitar un nuevo evento isquémico que un sangrado mayor. Por otra parte, un consenso de sociedades recomienda “utilizar la combinación de aspirina, más clopidogrel, por un lapso de tres meses, junto a terapia de alta eficacia de estatinas en ACV isquémico secundario a estenosis intracraneana”.

Por otro lado, ^{Rey, et al. (2018)} en el estudio “Manejo del accidente cerebrovascular en unidad especializada de un hospital público en Buenos Aires y su relación con el sistema de atención médica de urgencias”, señala que el tiempo es uno de los factores más importantes en la respuesta a la trombólisis. En dicho trabajo, al comparar las poblaciones de pacientes trombolizados que consultaron en el Hospital, en primera instancia, con los que fueron derivados, existe diferencia significativa en el tiempo desde el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento.

Esa diferencia se relaciona con la observada en la severidad de ambas poblaciones post-trombólisis y a las 24 horas del evento. No se encuentran diferencias significativas en la escala de NIHSS al alta, si bien existe una tendencia a mejor evolución en la población que consultó directamente con el centro y tuvo una media de tiempo inicio-aguja (de inicio de sintomatología-trombólisis) menor; esto puede deberse a un error beta y a un poder estadístico bajo.

Asimismo, en una revisión bibliográfica realizada por ^{(Choreño Parra, J. A.; Carnalla Cortéz, M. & Guadarrama Ortiz, P., 2019)}, señala que el evento vascular cerebral isquémico y el ataque isquémico transitorio continúan representando problemas médicos que generan una carga importante para los sistemas de salud, cuya prevalencia se espera aumente en las próximas décadas debido al envejecimiento de la población y a la disminución en las tasas de mortalidad secundaria al desarrollo de nuevos tratamientos.

Por tal motivo, es de relevancia mayor que los médicos generales y personal de salud en formación actualicen sus conocimientos y se familiaricen con las medidas terapéuticas más novedosas para ofrecer una atención oportuna y un manejo médico adecuado.

Según ^{Silva, Sandoval & Durán (2020)}, los menores esfuerzos para el tratamiento de los pacientes con ACV isquémico, se sintetizan en el uso del activador tisular del plasminógeno (rt-PA), que modifica la discapacidad a largo plazo. El número de pacientes para obtener un resultado favorable (escala de Rankin modificada entre 0 -1) aumenta con el paso del tiempo, así es necesario tratar 4,5 pacientes entre 0 y 90 minutos para obtener un resultado favorable, 9 en un tiempo de 91 a 180 minutos y 14 entre 181 y 270 minutos. La mediana del tiempo de puerta aguja fue de 76 minutos, con un tiempo máximo de 120 minutos. El tiempo establecido para este tipo de terapia de reperfusión fue menor de 60 minutos en 50% de los pacientes; se sugiere que sea menor de 45 en 50% de los pacientes trombolizados.

El estudio HERMES (reperfusión altamente efectiva evaluada en múltiples ensayos de accidente cerebrovascular endovascular) incluyó los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME y EXTEND-IA.12-16 ^{(Silva, Sandoval & Durán, 2020)}. Según la escala de RANKIN modifica la probabilidad de mejores resultados de discapacidad a los 90 días; el grupo de trombectomía mecánica disminuyó con un tiempo más prolongado desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial esperada. Al evaluar las dificultades para iniciar dicha terapia en la institución, se encontró la pobre disponibilidad de personal idóneo para realizarla en las fechas establecidas. Se documentó que la totalidad de los pacientes recibió evaluación de disfagia durante la atención hospitalaria. Es importante resaltar la importancia de este tipo de intervenciones, ya que disminuyen el riesgo de eventos aspirativos, así como infecciones pulmonares asociadas, falla ventilatoria y muerte. Una vez se documentan, es imperativo el inicio de la terapia de rehabilitación en forma temprana, así como recomendar la restricción de la vía oral o realizar directrices sobre el tipo o la vía de alimentación.

^{Cirio, et al. (2020)} describen los resultados de la TEV en pacientes con ACVi por OGVC dentro de las 24 horas, en un análisis retrospectivo entre enero 2013 y diciembre 2017 que incluyó 139 casos consecutivos con ACVi y OGVC en arteria cerebral media (ACM), hasta 24 horas del inicio de los síntomas, que recibieron TEV en nuestra institución.

El resultado primario medido fue la escala de Rankin modificada (mRS) ≤ 2 a 90 días. Se evaluaron también: reperfusión exitosa, según la escala modificada de trombólisis en infarto cerebral (mTICI) 2b/3, hemorragia intracraneal sintomática (HIS) y mortalidad a 90 días. La edad media es 67.5 ± 15.0, siendo el 51.8% mujeres. La mediana basal de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) fue 14 (IIC 8-18); la mediana del tiempo desde inicio de síntomas hasta punción inguinal: 331 min (IIC 212-503). El 45.3%, 63 pacientes, fueron tratados > 6 horas después del inicio de síntomas. La tasa de mRS ≤ 2 fue 47.5%. Se logró una reperfusión exitosa en el 74.8%. La tasa de mortalidad a 90 días fue del 18.7% y la HIS del 7.9%. Nuestro registro de pacientes de la vida real con ACVi por OGVC tratados con TEV dentro de las 24 horas mostró altas tasas de reperfusión, buenos resultados funcionales y pocas complicaciones, acorde con las recomendaciones internacionales.

^{Perdomo, Durán, Laiseca & Quezada (2020)} concluyen que la terapia endovascular comparada con la fibrinólisis endovenosa mejora el pronóstico con disminución de la mortalidad y aumento de independencia funcional, altas tasas de revascularización; sin embargo, no presenta diferencias en la recurrencia de nuevas isquemias y de hemorragia intracerebral.

Este estudio reporta los análisis detallados de 11 ensayos clínicos aleatorios que compararon la terapia endovascular (trombectomía con o sin colocación de stent, con o sin aplicación de fibrinolítico a través de esta terapia) con el manejo médico actual (terapia fibrinolítica endovenosa) para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. La trombectomía se asoció con la disminución de la mortalidad, el aumento de la tasa de revascularización, y la mejoría del desenlace funcional (independencia funcional evaluada con la escala de Rankin modificada mRS a 90 días). No hubo diferencia en cuanto a la recurrencia de isquemia cerebral ni de la aparición de hemorragia intracerebral. En el análisis de sensibilidad, se evidencia que el uso de tPA y el uso de stent asociados a la trombectomía mecánica son factores importantes que se asocian en los resultados de los desenlaces favorables.

Hubo una alta heterogeneidad en la variable de independencia funcional (I2 = 76%) por lo que se usó la medida de efectos aleatorizados con el fin de disminuir el efecto de la heterogeneidad en los estudios incluidos para la evaluación de esta variable. Los resultados están de acuerdo con una revisión sistemática publicada en el American Journal of Neuroradiology del año 2016, que muestra un resultado favorable en la independencia funcional (odds ratio, 1.82; 95%CI, 1.38 -2.40; P= 0.001) y fue similar al manejo médico en la ocurrencia de hemorragia intracerebral (odds ratio, 1.19; 95% CI, 0.84 -1.68; P= 0.34); sin embargo, no evaluaron desenlaces clínicos significativos como la mortalidad.

^{Hernández-Ruiz, et al. (2017)} indican que la población elegible constó de 27 pacientes, cuya edad promedio fue de 65 años. La mayor prevalencia se presentó en el género femenino. El factor de riesgo más frecuente fue la hipertensión arterial (19/27). Se realizó manejo inicial de acuerdo al protocolo institucional de la unidad de stroke. Se describen tiempos promedio en cada etapa de la atención médica desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la trombólisis.

Durante la realización de la intervención terapéutica, se documentó las complicaciones que justificaron la suspensión del manejo. Se reportó transformación hemorrágica del ACV y muerte secundaria a ello. La funcionalidad fue valorada con escala NIHSS al ingreso y egreso del paciente, el pronóstico y mortalidad se evaluaron con escala modificada de Rankin, que evidenció que más del 50 % de los pacientes obtuvieron una puntuación entre 0 y 1 a los 90 días post-trombólisis.

^{Guevara, et al. (2016)} comunican que el estudio SITS- MOST (2007) evaluó seguridad y eficacia del tratamiento trombolítico dentro de 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas, en un estudio que reclutó 6.483 pacientes en centros de países europeos que debían contar con una Unidades de Tratamiento del Accidente Cerebrovascular (UTAC). Se reportó una tasa de éxito (mRS 0-1) de 40%, una tasa de HIC de 17,5%, de HICs de 2,2% y de mortalidad del 11,3% a los 3 meses de seguimiento.

El estudio ECASS III (2008) que evaluó la eficacia del tratamiento entre las 3 y 4,5 h de evolución, reclutó 418 pacientes, obteniendo resultados positivos (mRS 0-1 o NIHSS 0-1 o mejora mayor a 8 puntos) en 52%, una tasa de HIC de 27%, tasa de HICs de 2,4% y mortalidad de 7,7%. Un reciente metaanálisis de 12 ensayos clínicos randomizados, que incluyó 7.012 pacientes, incluyendo algunas series con ventana terapéutica entre 3 y 6 h, reportó una tasa de HIC de 7,7%, de HICs fatal durante los primeros 7 días de 3,6%, y una mortalidad de 19,1 25%.

Consideramos que la tasa de trombolisis i.v. de 3,8%, obtenida en este estudio es muy baja; no fue posible cuantificar de forma prospectiva los factores de exclusión. En un estudio canadiense en 24.191 pacientes con isquemia cerebral 11,8% fue trombolizado, siendo el incumplimiento de la ventana terapéutica la principal causa de exclusión de trombólisis.

También se detecta la menor duración en la hospitalización de los pacientes trombolizados (promedio de 10 ± 5 días), lo cual hace a esta terapia costo efectiva en el hospital donde la estadía promedio de pacientes no trombolizados ha sido estimada en 15 días.

La trombolisis i.v. fue segura y efectiva en pacientes jóvenes a juzgar por la ausencia de complicaciones y el éxito terapéutico alcanzado en todos ellos, con un NIHSS promedio de ingreso de 10,1 ± 5 y todos en un mRS de 0 o 1 a los tres meses.

Cuatro pacientes recibieron trombólisis i.v afuera de protocolo debido al uso de HNF en un bolo endovenoso de 5.000 unidades, previo a una angiografía coronaria diagnóstica. Enfrentados a la posibilidad de simplemente haber observado a estos pacientes previamente autovalentes en la evolución natural de la enfermedad, se consideró oportuno revertir la HNF mediante protamina y con pruebas de coagulación en rango, realizar trombolisis i.v.

La protamina es el antídoto del efecto anticoagulante de la HNF, revirtiendo su efecto a los 5 min aproximadamente. La primera pregunta que surge es ¿tendría la protamina efecto procoagulante que empeoraría la clínica de un paciente cursando un ACV isquémico? Existe escasa literatura neurológica al respecto, pero es de uso frecuente en cardiología cuando existen complicaciones hemorrágicas secundarias al uso de HNF, no habiendo evidencia de generar un estado protrombótico. Destacamos que la ausencia de hemorragia intracerebral puedo estar en algún grado asociado además a la dosis menor de trombolítico usada. La frecuencia de reportes y análisis de esta categoría de pacientes ha ido en aumento y requiere mayores definiciones. El tiempo inicio aguja promedio de 194,4 ± 59 min fue bastante similar al reportado por ^{Figueroa-Reyes, et al. (2011)} (197,8 min) en otro hospital público en Chile.

La respuesta del equipo sanitario intrahospitalario medida por el tiempo puerta-aguja fue menor en esta serie con 87 min de promedio comparada con la mencionada serie local (111 min). La mayoría de los hospitales públicos en Chile carece de UTAC, a pesar de ser una recomendación tipo A en el manejo de ACV. Dos casos de HICs fatal, estuvieron asociados, aunque no necesariamente causados, a falla en el manejo de la presión arterial.

Los cuidados de post-trombólisis se realizaron de manera poco estandarizada, teniendo en cuenta la ausencia de UTAC. Si bien la UTAC no es requisito para realizar la trombolisis i.v, su presencia puede razonablemente contribuir a una menor morbimortalidad en estos pacientes. Sostenemos que la trombólisis i.v. debe realizarse en un área de tratamiento segura y por un equipo preparado en patología cerebrovascular, esto ayudará a alcanzar estándares de seguridad maximizados y mejorar los parámetros de tiempos y secuelas descrito.

Desarrollo

Conclusiones

Basados en la evidencia, se pueden establecer las siguientes conclusiones: