Introducción

A nivel mundial la muerte materna ha sido un problema que ha causado revuelo desde hace décadas, sobre todo porque se suele utilizar como un indicador de la pobreza de un país, todo lo anterior, y puesto a que el embarazo es un proceso biológico normal que con los cuidados mínimos debería seguir su curso sin complicaciones, da como resultado el hecho de que las defunciones maternas muestren claramente las inequidades, la falta de insumos e infraestructura dentro de los centros hospitalarios donde se brinda atención médica, así como problemas en cuanto a políticas públicas entre la población^1,2,3,4,5.

Tanto las organizaciones nacionales como las internacionales han dedicado muchos de sus esfuerzos en materia de prevención a la violencia obstétrica y la muerte materna. Por esta razón, la Salud Materna se incluyó en el plan de acción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que tenía como objetivo acabar con la pobreza para el año 2015. México también se ha comprometido reducir la razón de muerte materna (RMM) a 22.5 muertes por cada diez mil nacidos vivos, no obstante, en el 2015 se alcanzó una RMM de 36.4 muertes, muy por encima de la meta^25,26. En el caso del estado de Nuevo León, esto no es una excepción, ya que en el año 2016 se observó una RMM de 35.3 muertes por cada 100 mil nacidos vivos²¹.

La muerte materna siempre ha sido analizada desde una perspectiva de salud pública, sin embargo, los movimientos feministas aluden este problema a cuestiones que tienen un origen más allá de los factores biológicos, culturales e institucionales como la falta de hospitales e insumos, sino que tiene una raíz dentro de las estructuras patriarcales en las cuales vivimos inmersos, y es que se sugiere que la mayor concentración de muertes se da dentro de la población indígena y los más pobres, así como otras minorías^2,3. Organizaciones como el Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE¹⁹), así como algunos investigadores, sugieren la relevancia de utilizar el enfoque en perspectiva de género como un medio para analizar estas defunciones y así mostrar que categorías sociales como etnia, educación, edad, estado conyugal, etc., están relacionadas con una mayor incidencia de muerte materna.

Materiales y métodos

Este trabajo se trata de un estudio transversal de corte cuantitativo, sobre las categorías sociales de etnia, escolaridad, edad, estado conyugal, ocupación, derechohabiencia, asistencia médica y área de vivienda urbano/rural, y su relación en la incidencia de muerte materna.

Para llevar a cabo este estudio se hizo uso de la base de datos de defunciones generales, proporcionada por la Secretaría de Salud, misma que se encuentra disponible en los datos abiertos del sitio web de la Dirección General de Información en Salud (DGIS), estas bases de datos se localizan distribuidas en carpetas en orden ascendente por años, desde 1998 al 2019, por cuestiones de conveniencia de este estudio, fue necesario la descarga de las carpetas del periodo 2014 al 2019³², no fueron utilizados años anteriores porque no se incluían todas las categorías sociales de importancia para el objetivo de este trabajo.

Posteriormente y puesto que este estudio tiene como espacio geográfico el estado de Nuevo León, fue necesario aplicar un filtro dentro de la base de datos, para este caso se utilizó la variable entidad federativa, seleccionando el número 19 correspondiente para el estado.

Consecutivamente, se procedió a integrar la base de datos de muerte materna al paquete estadístico digital SPSS Statistics, versión 22, para operacionalizar las variables a utilizar. En primer lugar, se construyó la variable muerte materna del total de las muertes ocurridas en la entidad, se seleccionaron a las mujeres de 15 a 49 años, por lo que se obtuvo un total de 72,283 casos, después se identificaron a las mujeres que murieron por una causa materna de acuerdo con la con la Clasificación Internacional de Enfermedades⁸, siendo un total de 216 para el periodo de 2014 a 2019.

Se codificó la variable dependiente muerte materna con 1 cuando la mujer murió por una muerte materna y 0 cuando la muerte de la mujer fue por otra causa de defunción. Mientras que las variables independientes para el caso de este proyecto fueron las de edad, ocupación, estado civil, escolaridad, derechohabiencia, asistencia médica, lengua indígena y área urbano-rural.

Asimismo, las variables, ocupación, escolaridad, estado civil, derechohabiencia y edad, fueron transformadas en categorías agregadas, dando como resultado en el caso de la variable ocupación dos grupos, quienes tenían algún tipo de trabajo remunerado y quienes no laboraban o no tenían remuneración a la fecha de la muerte.

Para el caso de la variable escolaridad, se crearon tres categorías, la de escolaridad mínima, donde se incluyeron los casos de mujeres sin escolaridad hasta con secundaria inconclusa, la de escolaridad media en donde se incluyeron las mujeres que poseían desde secundaria completa hasta bachillerato completo y la de escolaridad alta, en donde se incluyen las mujeres que poseían un grado de educación profesional y/o de posgrado.

En la variable de estado civil, se categorizó entre aquellas mujeres que tenían una relación de pareja (casadas y unión libre) y aquellas que no tenían una relación de pareja en el momento de la defunción (solteras, viudas y separadas o divorciadas). De igual manera, la variable de derechohabiencia se dividió en dos categorías, en una de ellas las mujeres que tenían cualquier tipo de seguridad social, sin importar si se trataba de pública o privada y en la otra categoría aquellas mujeres que no contaban con ningún tipo de seguridad social.

La variable ocupación fue divida en dos categorías, en la primera se colocaron todas aquellas mujeres que no realizaban ninguna ocupación fuera del hogar o aquellas que realizaran alguna ocupación, pero esta no fuera remunerada económicamente, en la segunda categoría se agrupó todas aquellas mujeres que realizaban un trabajo remunerado a la fecha de su muerte.

Para el caso de la variable edad, se procedió a realizar tres categorías, la primera que se nombró mujeres jóvenes aquellas de 15 a 24 años, mujeres de mediana edad aquellas de 25 a 39 años y por último mujeres adultas a las de 40 a 55 años, esto por conveniencia de desagregar de mejor manera la etapa reproductiva. Al mismo tiempo a cada una de las variables se les asignó etiquetas y valores, así como la asignación de los valores perdidos para su posterior exclusión.

Una vez operacionalizadas las variables, se realizaron estadísticas descriptivas a cada una de las categorías sociales, por medio de tablas de frecuencias, esto con la finalidad de asegurar el mínimo de 10 casos para cada una de las categorías, tal y como lo sugiere Domínguez y Aldana¹¹ para el caso del uso de la regresión logística en modelos médicos, comprobando así que la fiabilidad de los cálculos posteriores. Con la finalidad de explorar las relaciones bivariadas entre la muerte materna con las categorías sociales edad, escolaridad, ocupación, estado civil, derechohabiencia y hablante de lengua indígena mediante la prueba de ji cuadrada de independencia, Phi y V de Cramer.

Una vez realizada la prueba ji cuadrada de independencia, Phi y V de Cramer se identificaron las variables sociales que presentan indicios de tener una relación con la muerte materna, mismas que fueron incorporadas al modelo de regresión logística para estimar su capacidad predictora de la muerte materna. Posteriormente se aplicó el análisis de regresión logística binaria con respuesta dicotómica, cuyo modelo establece que si se tiene una (y=1 morir por alguna causa materna; y=0 morir por una causa no materna), es decir, que la probabilidad de muerte por una causa materna podrá expresarse en función de algunas variables independientes, de la siguiente manera:

Donde βo: es el término independiente y β1. βk son los coeficientes respectivos de las variables independientes. De esta manera se construyó un modelo para estimar la probabilidad de morir por una causa materna en función de las categorías sociales incluidas y la influencia absoluta de cada variable sobre la incidencia de la muerte materna al controlar las otras variables. Se aplicó un modelaje forward para seleccionar las variables independientes, que muestren mayor significancia para la prueba de Wald y que permitan inferir alguna asociación a la variable dependiente.

Resultados

Los resultados de la base de datos de muerte materna a nivel nacional, arrojó un total de 5625 casos en el periodo 2014-2019. En la figura 1 se puede observar la razón de muerte materna registrada por cada una de las entidades, donde el estado de Chihuahua y Chiapas, así como Durango ocupan los primeros tres lugares con la mayor RMM por arriba de 50 defunciones maternas por cada 100,000 nacidos vivos. Mientras que los estados que registraron menos muertes maternas son Morelos, Baja California Sur, Zacateca, San Luis Potosí y Nuevo León con una RMM ligeramente superior a 30 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos.

Figura 1 Razón de muerte materna durante el lapso del 2014 al 2019 por entidad federativa. Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud 

En el caso del estado de Nuevo León, durante el lapso del 2014 a 2019 ocurrieron un total de 216 muertes maternas, las cuales se distribuyen por cada año de la siguiente manera, en el 2014 ocurrieron 23 muertes, para el 2015 hubo un total de 35 muertes, en el año 2016 se registraron 42 muertes, mientras que para el 2017 ocurrieron un total de 40 muertes, en el año 2018 se tiene un registro de 39 muertes y por último en el año 2019 se tiene un registro de 37 muertes. Las variaciones pueden observarse en la figura 2.

Figura 2 Número de muertes maternas en Nuevo León. Fuente: Elaboración propia con base en los microdatos de mortalidad de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud 

Las edades de las mujeres que murieron a causa de alguna complicación propia del embarazo, parto o puerperio, oscilan entre el rango de los 15 a los 55 años, en cuanto a las medidas de tendencia central se calculó una moda de 18 muertes a los 25 años, con un promedio de edad de 32 años.

En la categoría social de escolaridad encontramos las siguientes distribuciones, 45 mujeres (21.7%) que murieron por causa materna en el estado de Nuevo León se encontraban con bajos niveles de escolaridad, lo que localiza al estado por debajo del porcentaje nacional que es del 33.7% , es decir, 1,898 mujeres que murieron por causa materna contaban con escolaridad mínima, por otra parte, 131 (63.3%) de los casos correspondían a escolaridad media en Nuevo León, muy por encima del 49.1% de los casos a nivel nacional, mientras que 31 (15%) de las mujeres en el estado de Nuevo León tenían escolaridad alta, lo cual concuerda con el porcentaje nacional donde las defunciones de mujeres con alta escolaridad alcanza el 15.3%. Los nueve casos restantes (4.2%) de Nuevo León corresponden a valores perdidos por lo que no se integran a los valores anteriormente mencionados.

En cuanto a la evaluación de la relación del estado civil con la muerte materna, se puede observar como resultado que 45 mujeres (21.4%) que murieron por causa materna en Nuevo León se encontraban sin una relación de pareja al momento de la defunción, por otra parte, 165 mujeres de Nuevo León (78.6%) mantenían una relación de pareja, el porcentaje faltante corresponde a los valores perdidos, lo anterior, se encuentra muy cercano a los valores nacionales, en donde se puede observar que del total de defunciones a causa materna, 19.2% (1,079 mujeres) no contaban con pareja, mientras que 77.2% (4,339) si tenían pareja al momento de su muerte.

La categoría de derechohabiencia tiene una clara tendencia a la protección de salud por cualquier institución ya sea pública o privada en el estado de Nuevo León, siendo que 190 mujeres (88%) contaban con derechohabiencia, mientras que tan solo 12 mujeres (5.5%) no contaban con ninguna protección. En comparación con los registros nacionales, 10% de las mujeres que murieron por causa materna no contaban con derechohabiencia y 90% de ellas si contaban con algún tipo de derechohabiencia.

La asistencia médica es una categoría social que puede indicar el acceso a los centros hospitalarios, así como la calidad de atención durante una emergencia médica, los resultados obtenidos para el estado de Nuevo León indican que 187 mujeres (92.1%) murieron mientras recibían asistencia de algún profesional de la salud, mientras que 16 (7.9%) murieron sin la asistencia médica, ya sea porque murieron en sus domicilios o camino a recibir la atención. Estos resultados son muy parecidos a los que se encuentran a nivel nacional, donde 92.3% de las mujeres murieron mientras eran asistidas por personal médico y 7.7% murieron sin ningún tipo de asistencia profesional de salud.

Ahora bien y de acuerdo con la información proporcionada por del INEGI de los 5 millones de personas que radican en el estado de Nuevo León, 95% vive dentro del área urbana y el porcentaje restante en el área rural, lo cual es lógico con los resultados obtenidos que muestran que 204 de las mujeres que murieron por causa materna (95.8%) vivían en área urbana, mientras que 9 (4.2%) lo hacían en alguna de las áreas rurales del estado. Como es de esperarse estos datos están muy por debajo de los nacionales, en donde 4,117 mujeres (75%) vivían en un área urbana y 1,375 (25%) vivían en un área rural.

Asimismo, el estado de Nuevo León no cuenta con comunidades indígenas autóctonas, sin embargo, si alberga a comunidades procedentes de estados vecinos, aun así, se puede apreciar que en cuanto a esta categoría social hay un serio problema en el levantamiento de datos, ya que 145 de los casos cuentan como casos perdidos. Los resultados de esta estadística muestran que solo 3 mujeres (4.2%) eran hablantes de alguna lengua indígena, mientras que solo 68 mujeres (95.8%) se tiene conocimiento de que no eran hablantes de lengua indígena. La estadística nacional muestra que 13% de las mujeres que murieron por causa materna eran hablantes de lengua indígena, es decir 633 mujeres y 4,243 (87%) no eran hablantes de lengua indígena; no obstante, podemos encontrar que existe un subregistro de esta categoría al encontrar 749 casos perdidos.

Por otra parte, la relación de las categorías sociales con la incidencia de la muerte materna fue analizada con la prueba de chi cuadrada, dando como resultado una relación significativa de las categorías escolaridad, estado civil, ocupación y edad. En cuanto a las categorías asistencia médica, derechohabiencia, área urbana-rural y hablante de lengua indígena muestran una relación no significativa con la muerte materna. Los resultados pueden observarse en la tabla 1.

Discusión

El presente documento muestra a través de la perspectiva de género como, las diferencias en las categorías sociales de las mujeres pueden jugar en contra de su salud, de manera que no solo se trata de una cuestión de género, si no que influyen las distintas formas de ser mujer, a lo que Crenshaw denominó interseccionalidad, esta perspectiva es útil para medir la atención al parto, así como su incidencia sobre la muerte materna, sin embargo, esta posición ha sido apenas mencionada por algunas autores, además, insuficiente ha sido la investigación bajo esta perspectiva, aún y cuando algunos autores³, hacen hincapié en su uso como una forma de ahondar más en las causas y efectos de la violencia de género.

Los trabajos como el de Sacks et al²⁹, realizado en países africanos de Ghana, Guinea y Nigeria, han logrado demostrar como las categorías sociales influyen dentro del fenómeno reconocido como violencia obstétrica, dicho fenómeno trasciende más allá de la madre y termina por causar alguna forma de maltrato hacia el recién nacido y esta misma violencia puede terminar por desencadenar una serie de complicaciones con desenlaces como la muerte; por lo que Sacks et al²⁹ hace una comparación de lo que denomina factores maternos y los relaciona con la atención neonatal, entre estos factores se encuentran la edad, educación y estado civil de la madre, así como el sexo y peso al nacer del neonato; por lo que podemos ver que se utilizan tres de las ocho categorías propuestas en este trabajo y las mismas tres que muestran significancia en la estadística. Asimismo, estos resultados concluyen que la falta de educación formal de la madre se asocia con una mayor probabilidad de no recibir las prácticas y atenciones recomendadas para el neonato, lo cual es interesante ya que se expresa una vez más el biopoder donde el médico al tener una educación profesional deja de lado todos los saberes no institucionalizados apropiándose del cuerpo, las emociones y los sentimientos de dolor o incomodidad de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio.

Por su parte, autores como Bohren et al, Amroussia et al, Oliveira y Madeira, Arguedas, entre otros han realizado una serie de trabajos^4,1,24,2donde demuestran que las mujeres más jóvenes se encuentran en mayor riesgo de ser maltratadas en las salas de parto, lo cual podría traducirse en mayor falta de cuidados y por lo tanto mayor probabilidad de muerte materna, lo cual concuerda con los resultados obtenidos. En el presente trabajo fue visible una significancia entre la edad y la muerte materna, mostrando que contrario a lo que podría pensarse, entre menor sea la edad de la gestante, mayor es la probabilidad de que sufra alguna complicación. Autores como Vallejos y cols³⁴, mencionan que existe una diferencia en las actitudes de los obstetras en relación con la edad de la mujer en labor, por ejemplo, a menor edad es mayor la probabilidad de que los médicos elijan un parto vía cesárea, aún y cuando está comprobado que el nacimiento quirúrgico sin indicación médica aumenta la probabilidad de complicaciones relacionadas con la muerte de las mujeres o del neonato. Lo anterior es de relevancia, empero, no existe hasta el momento una variable que indique el tipo de parto que concluyó en una muerte materna en los datos de la DGIS.

Igualmente, se encuentra bien documentado el hecho de que la violencia en pareja o conocida comúnmente como violencia doméstica trae consigo afecciones que en el caso de un embarazo pueden llegar incluso a la muerte, entre estas encontramos las infecciones, hemorragias, placenta previa y complicaciones en el parto^31,7. Debido a esto se considera que los resultados obtenidos tienen relación con esta violencia doméstica, ya que las mujeres que tienen pareja al momento de su muerte parecen tener mayor probabilidad de morir; trabajos como el de Campero et al⁵, dejan muy en claro como la violencia intrafamiliar contribuye a la muerte materna, sobre todo si el embarazo no es planeado, aunado a otras categorías como la edad y la ocupación de la mujer gestante.

En relación a los resultados de la pandemia de Covid-19 y la muerte materna no se dispone de datos oficiales que indiquen la existencia de mayor defunciones a causa de las categorías sociales en México, no obstante, aunque la epidemiología de la infección no parece tener mayor contagio en algunas categorías étnicas, en algunos países como Brasil y Estados Unidos se han logrado demostrar que las categorías sociales tienen influencia en la forma en que estas mujeres se infectan e incluso mueren, y es que aquellas mujeres pertenecientes a grupos sociales de bajos recursos, así como de raza negra o latina muestran una mayor mortalidad materna dentro de los nosocomios, lo cual nos trae de regreso a la discusión de las categorías sociales como determinantes de la muerte materna^9,12,33.

Conclusiones

Este trabajo ilustra claramente la importancia del enfoque interseccional y perspectiva de género dentro del estudio de las desigualdades, así como la necesidad de enriquecer el estudio de aquellos factores que inciden en la violación de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres. Es necesario esperar los resultados del 2020 a manera de lograr enlazarlos con los mostrados por Brasil y Estados Unidos^9,12, demostrando de esta manera la importancia del enfoque de género y las categorías sociales dentro del estudio de la muerte materna.

Los resultados demuestran como algunas cuestiones particulares de cada mujer, terminan por entorpecer la satisfacción de metas personales y mejoramiento de las situaciones económicas y sociales, lo que al final concluye por evitar el empoderamiento femenino que organizaciones como la ONU han tratado de otorgar a lo largo de las últimas décadas; además el alcance de los objetivos del milenio se ven afectados de manera que pone en duda el cumplimiento de la agenda 2030.

Sería recomendable realizar una investigación más profunda de estas intersecciones en distintos estados de México o incluso entre países, con la finalidad de lograr la disminución de la pobreza y la atención de las necesidades humanas