text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Introducción
La diabetes es un problema grave de salud que afecta al 9.3% de la población general en los Estados Unidos. En Miami Dade el 8.9% de los adultos sin hogar viven con diabetes1. La diabetes entre la población adulta sin hogar de Estados Unidos oscila entre el 2% y el 18%2, por lo que la diabetes no controlada puede tener un efecto significativo sobre la morbilidad y la mortalidad en esta población.
Según un comunicado de prensa del condado de Miami-Dade1, el número total de personas sin hogar era de 4.235. Por lo tanto, la preocupación por la salud de la población sin hogar es una cuestión de importancia local y nacional, especialmente los que padecen enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2.
Por otro lado, la falta de vivienda es un problema de salud ya que las personas sin hogar tienen tasas más altas de morbilidad y mortalidad, así como más hospitalizaciones que la población general y padecen necesidades de atención médica no satisfechas3.
Según Bernstein, Meurer, Plumb y Jackson2, la prevalencia de ciertas afecciones crónicas como la diabetes y la hipertensión entre la población sin hogar es similar a la de la población general, sin embargo, al no cumplir con una dieta balanceada y al presentar una inadecuada adherencia a los medicamentos, falta de acceso a la atención médica, así como inseguridad de conseguir la alimentación diaria, se convierten en problemas que agudizan las complicaciones de las enfermedades crónicas entre esta población.
En el estudio de O’Toole4 sobre inseguridad para conseguir la alimentación diaria, se encontró que el 19.8% de las personas tenían diabetes o prediabetes, y el 43.5% reportaron que padecían síntomas de hipoglucemia cuando se quedaron sin comida.
Como indican Rojas-Guyler et al.5 para la población sin hogar es prioritario conseguir donde refugiarse y qué comer antes que ocuparse de su salud, así se trate de una enfermedad crónica con consecuencias graves como la diabetes. Lo anterior se acentúa si se tienen en cuenta las faltas de conocimiento y educación sobre la diabetes y la necesidad de mejorar las habilidades de autocontrol y autocuidado de esta afección en esta población6.
Wood et al.7 también indicaron que el transporte limitado y los bajos ingresos contribuyen a los desafíos relacionados con el autocontrol y el autocuidado de la diabetes. Sobre esto, Abubakari et al.8 y Rodríguez-Burelo et al.9, indican que las disparidades en el autocontrol de la diabetes y la diabetes no controlada se pueden vincular con las percepciones de la enfermedad y las creencias de autoeficacia de esta población.
Como indican Bernstein et al.2, las personas sin hogar tienen significativamente más necesidades de salud y contribuyen a las tasas de morbilidad y mortalidad prematura, que también tienen un impacto en las agencias de salud financiadas por el Estado, emergencias de redes de atención primaria, proveedores de atención en salud, programas de servicios para personas sin hogar e instalaciones de atención médica.
Así mismo, en el estudio para determinar la prevalencia de diabetes entre los veteranos sin hogar10, se encontró que tenían un mayor riesgo de varias enfermedades crónicas y que había un 8% más de riesgo de prevalencia de diabetes.
Las directrices clínicas de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) publicadas en 2012, adoptan un enfoque de atención integral que incluye la atención primaria, servicio especializado y social para mejorar los resultados de salud11,12,13.
También existe múltiple evidencia científica, acerca de la relación entre los determinantes sociales de la salud y el control glucémico mediada por el acceso a la atención en salud y los múltiples desafíos que enfrenta la población sin hogar14.
Por todo lo anterior, el enfoque de promoción de la salud que se utilizó en la presente intervención se basa en el modelo ecológico social que incluye varios componentes y no se limita a las características y actitudes personales (niveles intrapersonal e interpersonal), sino que también incluye los entornos sociales, así como los componentes institucionales, comunitarios (redes informales) y la política pública (leyes y políticas locales, estatales y nacionales)15.
En este modelo, el individuo se coloca en el centro de atención produciéndose interacción con los demás elementos. Por lo que este modelo ilustra la manera en que el compromiso del paciente, la responsabilidad individual, el acceso a los recursos en el entorno y la educación para la salud se pueden conectar permitiendo el desarrollo de estrategias para la planificación de programas de intervención16,17,18.
El presente estudio se propuso evaluar la efectividad de una intervención educativa sobre la diabetes tipo 2 para facilitar que las personas sin hogar comprendan y manejen mejor su condición crónica (control glucémico) basados en el autocontrol y el autocuidado. El modelo ecológico social se usó como la base para guiar la intervención educativa.
Materiales y Métodos
Diseño y tipo de estudio
Se trató de un estudio descriptivo correlacional con medición antes y después de la intervención educativa19. Los datos se analizaron para determinar si los participantes mejoraron sus conocimientos comparando las evaluaciones previas y posteriores a la prueba para determinar la mejora desde el inicio de la intervención.
Participantes
Se reclutó a 250 participantes mediante un muestreo por conveniencia, de voluntarios sin hogar con Diabetes tipo 2 durante las reuniones grupales en el refugio al que asisten diariamente estas personas. A cada participante se le asignó un número de identificación que se utilizó en toda la documentación individual para proteger su privacidad.
Criterios de inclusión
Ser hombre o mujer, de cualquier origen étnico, capaz de comunicarse en inglés o español, tener más de 18 años, estar sin hogar y residir en el refugio, haber sido diagnosticado con Diabetes tipo 2 y participar en la intervención, firmar el consentimiento informado, ser adultos mentalmente competentes para comprender las instrucciones provistas. Para identificar a los participantes como mentalmente competentes, el investigador evaluó su capacidad para comunicarse oralmente de forma coherente y su capacidad para leer y escribir.
Criterios de exclusión
Menores de 18 años, prisioneros, personas que actualmente no residen en el centro de personas sin hogar o que no participan en la intervención de apoyo ya establecida.
Contexto del estudio
La agencia donde se llevó a cabo la intervención fue una clínica-refugio para personas sin hogar donde asistían los participantes. Los servicios y las iniciativas educativas del refugio incluyen asesoramiento sobre adicciones, apoyo para dejar de fumar y asesoramiento sobre nutrición y dieta para controlar el peso y la presión arterial alta; sin embargo, hasta ahora no ha habido esfuerzos de educación diabética antes de esta intervención. La intervención incluyó encuentros individuales y grupales para discutir acercamientos más saludables sobre la diabetes tipo 2.
Instrumentos
Se utilizó el Cuestionario de conocimiento de la diabetes (DKQ-24) como evaluación previa y posterior para medir el conocimiento de la diabetes que se puede administrar fácilmente a los hablantes de inglés y español20. El DKQ- 24 (confiabilidad de 0,78) mide el nivel de conocimiento de la diabetes e incluye preguntas que responden sí, no, y no sé, usa un lenguaje simple y escrito en una forma que podría leerse fácilmente. Cada ítem se calificó con dos puntos para sí, un punto para no, y cero para respuestas no conocidas20. Los permisos para usar el DKQ-24 se obtuvieron del autor original del instrumento antes de su uso en este proyecto.
Recolección de datos
Se recopilaron indicadores demográficos (educación, acceso a la atención médica y apoyo social para proporcionar información básica) para verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión. La recopilación de datos incluyó un cuestionario inicial DKQ-24 y los resultados de la encuesta posterior a la intervención.
Análisis de datos
El análisis de potencia se realizó en base al cálculo de una prueba t de muestra dependiente donde se usó nivel de significancia (α = 0.05), nivel de potencia beta (β) de 0.80 (1-β), un tamaño de efecto de 0.5 y se asumió un error tipo I (α = 0.05). Los resultados de la encuesta de satisfacción se analizaron para determinar las áreas con necesidades de mejora para futuras intervenciones educativas. Todas las encuestas con más del 30% de datos faltantes fueron descalificadas del proyecto. Los datos se ingresaron en SPSS versión 22.0 para el análisis estadístico. Se validó la distribución normal de los datos, se administraron las pruebas de Kolmogorov Smirnov (prueba KS) y Shapiro-Wilk y se validaron las pruebas de homogeneidad de varianza, Levene y Brown-Forsyth, y se hizo la correlación de Pearson para medir antes y después de la intervención educativa.
Resultados
Los resultados de la encuesta demográfica arrojan información que indica que las características demográficas de los participantes reflejan las de la población general atendida por la agencia. Género: masculino 88%, Etnicidad: Hispanos 40%, afroamericanos 36% y caucásicos 24%; idioma: inglés 64%, español 36%. Todas las variables demográficas como edad, sexo y etnia se informan en la tabla 1.
Tabla 1 Variables sociodemográficas n=250
| Variables sociodemográficas | Característica | Cantidad | Porcentaje |
|---|---|---|---|
| Grupo étnico | Afroamericanos | 90 | 36% |
| Caucásicos | 60 | 24% | |
| Hispánicos | 100 | 40% | |
| Otros | 0 | 0% | |
| Sexo | Masculino | 220 | 88% |
| Femenino | 30 | 12% | |
| Lengua materna | English | 160 | 64% |
| Spanish | 90 | 36% | |
| Other | 0 | 0% |
Fuente: Elaboración propia, 2020.
Los resultados de la evaluación antes y después por medio del cuestionario Diabetes Knowledge (DKQ-24) y la encuesta de satisfacción posterior a la intervención (tablas 2, 3 y 4) indican que hubo un aumento significativo con respecto al promedio de respuestas correctas por paciente entre el inicio (M = 8.74, SD = 2.91) y las respuestas dos meses después de la intervención educativa (M = 14.52, SD = 2.35), t (22) = 7.54, p <0.000.
Las tablas 2, 3 y 4 ilustran los resultados de la evaluación previa y posterior. Hay un aumento significativo con respecto al promedio de elementos /preguntas respondidas / respondidas correctamente entre “antes” (M = 9.21, SD = 3.76) y dos meses “después” de la intervención educativa (M = 13.96, SD = 4.29), t (23) = 11.73, p <0.000. La potencia alcanzada (1- β) fue del 98%.
Tabla 2 Principales resultados estadísticos (DKQ-24).
| Estadisticos | Pre-test (n=250) | Post-test (n=230) |
|---|---|---|
| Items | 24 | 24 |
| Media | 9,21 | 13.96 |
| Desv. Estandar | 3.76 | 4.29 |
| 95% CI LL | 7.62 | 12.15 |
| 95% CI UL | 10.8 | 15.77 |
| Varianza | 14.172 | 18.389 |
| Desv. Error Promedio | .769 | .875 |
Fuente: elaboración propia, 2020
Tabla 3 Prueba T de correlación de muestras emparejadas
| N | Correlación | Sig | |
|---|---|---|---|
| Pre-test & Post-test | 24 | .887 | .000 |
Fuente: elaboración propia, 2020
Discusión
El objetivo de este estudio fue determinar si las intervenciones educativas dirigidas a personas sin hogar con diabetes tipo 2 contribuirían a mejorar el autocontrol y el autocuidado de la diabetes y el control de la glucemia.
Se encontró que la intervención educativa tuvo un efecto positivo con un nivel de significancia de p <0.000. Los resultados de la evaluación antes y después por medio del cuestionario Diabetes Knowledge (DKQ-24) y la encuesta de satisfacción posterior a la intervención indicaron que hubo un aumento significativo con respecto al promedio de respuestas correctas por paciente entre el inicio de la intervención y dos meses después de finalizada la misma.
Las personas sin hogar participantes en este estudio aumentaron sus conocimientos sobre causas y tratamiento de la diabetes tipo 2, dieta y ejercicio adecuados, aprender a reconocer los síntomas de hiperglucemia e hipoglucemia y recibieron recomendaciones sobre cómo tratar estas afecciones. También aumentaron sus conocimientos sobre las complicaciones de la diabetes y sobre los recursos disponibles en la comunidad de parte de agencias comunitarias y gubernamentales.
Estos resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios21,22, donde se encontró que las personas en situación de enfermedad crónica no transmisible perciben su calidad de vida como limitada y con malestar en el área física especialmente en cuanto a energía y movilidad. En el área social se sienten aislados, dependientes y con alteraciones de su función sexual, mientras que en el orden psicológico manifestaron ansiedad, depresión, desesperanza e incertidumbre, lo que indica la necesidad de un programa de intervención en actividades físicas, recreativas, educativas y psicológicas.
Las intervenciones que utilizan programas culturalmente adaptados pueden ayudar a los profesionales de la salud que brindan servicios a pacientes sin hogar para mejorar los resultados de salud.
En varios estudios23,24,25,26, donde se realizó una intervención educativa para desarrollar conocimientos y habilidades para el autocuidado y el autocontrol de la diabetes tipo 2, se obtuvieron cambios significativos en el desarrollo de destrezas y conocimientos acerca de esta afección. Los hallazgos indicaron que los programas preventivos, de atención y de intervención a personas con diabetes tipo 2 deben enfocarse en un manejo integral, que incluya el contexto de los pacientes con el fin de mejorar su calidad de vida. Resultados que concuerdan con los encontrados en el presente estudio.
Por otra parte, una de las complicaciones de la diabetes tipo 2 es la obesidad, que en pacientes con esta enfermedad crónica eleva el riesgo de morbilidad y mortalidad y se ha relacionado con los hábitos alimentarios inadecuados y con la falta de educación en salud. La educación en salud tiene como propósito promover la participación de los enfermos para mejorar sus hábitos y estilos de vida y para la modificación del Índice de Masa Corporal (IMC) en el diabético tipo 2 obeso.
Debido a lo anterior, Cabrera Piraval et al.,27, realizaron un estudio cuasi experimental con asignación aleatoria de dos grupos de pacientes diabéticos obesos. El grupo control logró un valor promedio de IMC basal de 33.89 ± 1.96 y al final de 33.2 ± 2.15 (t: 22.4; p: 0.16), el grupo experimental obtuvo un valor inicial de 33.63 ± 2.12 y final de 31.54 ± 1.71 (t: 11.55; p = 0.003). Por lo que se concluyó que la intervención educativa participativa contribuye a mejorar el nivel de IMC en los obesos diabéticos tipo 2, confirmándose una vez más los resultados encontrados en el presente estudio.
Además, este tipo de intervenciones puede crear conciencia entre la comunidad sanitaria sobre la importancia de adaptar las intervenciones educativas dirigidas a la población sin hogar. A este respecto, en El Guarco, Costa Rica, Arauz et al.,28, realizaron una investigación sobre una intervención educativa comunitaria en pacientes con diabetes tipo 2, dirigida al primer nivel de atención. Se encontró que los pacientes no asocian el origen de la enfermedad con los antecedentes familiares ni con el sobrepeso, que confunden los síntomas de hiperglucemia e hipoglucemia y que no hay homogeneidad en los mensajes de nutrición que reciben. Se concluyó que el nivel primario de atención es ideal para ejecutar programas educativos sobre el tratamiento y la detección temprana de la diabetes dirigidos a los pacientes, sus familiares y el personal sanitario.
Teniendo en cuenta que muchos estudios han demostrado que el control de la glucemia mejora los desenlaces a corto y largo plazo de los pacientes con diabetes tipo 2, Barceló et al.29, realizaron un estudio que consistió en investigar la eficacia de una intervención que incluyó la educación del paciente, la auto monitorización de la glucemia y la determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c). Se encontró que, en el grupo de intervención, el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas aumentó del 57,5% al principio del estudio, al 82,5%, y que en el grupo de control el cambio registrado no fue significativo. Además, la concentración media de HbA1c disminuyó significativamente en el grupo de intervención (-0,4 ± 1,1%; P = 0,001), pero no en el grupo control (-0,1 ± 0,1%). Se concluyó que la educación diabetológica del paciente consiguió mejorar el control metabólico.
Los programas de educación sobre la diabetes deben incluir componentes para aumentar el empoderamiento sobre la diabetes y mejorar el conocimiento del tratamiento de la diabetes30, especialmente en las personas sin hogar.
Es por lo anterior, que Suarez Pérez et al.31, realizaron un estudio con diseño prospectivo que incluyó médicos y enfermeras que educan a la población diabética adulta con diabetes. Se encontró un aumento significativo (p < 0,000) en los conocimientos de los proveedores de salud del área intervenida, lo que influyó positivamente en un aumento significativo (p < 0,000) de los conocimientos de la población diabética sin que se encontraran cambios en el grupo control. Se halló mejoría general al comparar los niveles medios de hemoglobina glucosilada al inicio y al final del estudio y se concluyó que el aspecto educacional es esencial para afrontar los problemas de salud causados por la diabetes.
Asimismo, Selli et al.,32 aplicaron un programa de autocuidado y educación sanitaria para pacientes (n = 88 en el grupo de intervención n = 101 grupo control) con diabetes tipo 2, acompañando su evolución durante cinco años (1996-2000) y controlando variables como: glucosa en sangre, peso, índice de masa corporal, presión arterial y cuidado de los pies.
Las diferencias entre las tasas inicial y final mostraron reducción para todas las variables en el grupo de adherentes y para la glucemia y presión arterial para los no adherentes. Todo ello mejorado en relación con el control de la dieta, medicación, práctica de ejercicio y prevención del pie diabético, demostrando la importancia de la prevención en salud y el uso de intervenciones educativas en este tipo de pacientes.
Conclusiones
Es necesario implementar intervenciones educativas más estructuradas y adaptadas a la cultura y a los contextos sociales para educar a las personas de minorías vulnerables como las personas sin hogar que tienen diabetes tipo 2. Se encontró en este estudio, que los servicios actualmente proporcionados por la agencia de salud que atiende a personas sin hogar no incluyen un componente educativo para abordar el manejo de afecciones crónicas, información sobre opciones de estilo de vida más sanas y una guía de recursos para otros servicios disponibles en la comunidad.
La intervención educativa se dirigió a la población sin hogar con diabetes tipo 2 y abordó este desafío y los resultados indican que el proyecto de mejora de la calidad de vida puede tener un efecto positivo en los pacientes sin hogar cuando se abordan a nivel de refugio o agencia comunitaria.
La información recopilada en este estudio también ayudará a mejorar la gestión de las personas sin hogar diagnosticadas con diabetes, sus resultados de salud y evitará complicaciones al desarrollar una comprensión clara de la enfermedad, su tratamiento y el conocimiento de los recursos disponibles.
Con base en estos resultados, se recomienda para futuros proyectos continuar trabajando en la educación como el elemento más importante de la promoción y prevención de la atención médica para las personas sin hogar que padecen diabetes tipo 2. En segundo lugar, se necesitan fondos y recursos para extender y replicar la iniciativa, brindando los servicios e intervenciones educativas que tanto se necesitan en esta población. Además, los resultados del proyecto podrían utilizarse para promover este tipo de intervención en las agencias de financiación y de atención en salud.
Implicaciones para la práctica
La utilización en la práctica profesional de intervenciones educativas puede tener un efecto positivo en la manera de abordar las necesidades de los pacientes sin hogar afectados por enfermedades crónicas como la diabetes a nivel de refugio o de agencia comunitaria. Solo a través de intervenciones apropiadas y adaptadas a la cultura y al contexto se mejorarán los resultados de salud previniendo complicaciones al desarrollar una comprensión clara de la enfermedad, su tratamiento y el conocimiento de los recursos disponibles. Además, esta intervención puede crear conciencia entre la comunidad de atención en salud sobre la importancia de adaptar culturalmente las intervenciones educativas dirigidas a la población sin hogar.
Limitaciones y prospectiva
Una de las limitaciones de este estudio fue el cubrimiento de la población sin hogar con diabetes tipo 2 debido a que las personas sin hogar van y vienen y no cumplen una rutina que permita hacerlos participar activamente y con regularidad para beneficiarse del programa. En prospectiva, se deben hacer investigaciones experimentales que permitan medir con mayor consistencia, fiabilidad y validez el tamaño del efecto de la intervención educativa en la población diabética sin hogar.
