Introducción

La infección por el virus por inmunodeficiencia humana (VIH) es la causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); aunque actualmente esta enfermedad no tiene cura, las personas infectadas pueden vivir por muchos años con una buena calidad de vida a través de la adherencia al tratamiento antirretroviral (^{García y Tobón, 2020}; ^{López et al. 2018}).

De acuerdo con las estadísticas del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (^{ONUSIDA, 2022}), a nivel mundial, lo padecen aproximadamente 38.4 millones de personas, de las cuales, se estima que 28.7 millones tienen acceso a una terapia antirretroviral. En México, actualmente se reportan 208 697 casos, siendo mayor la proporción de hombres, con el 81.6 % de registros, en comparación con las mujeres (^{Secretaría de Salud, 2022}).

Los tratamientos antirretrovirales resultan muy efectivos para disminuir o suprimir la carga viral; sin embargo, no todas las personas tienen acceso, e incluso existen problemas relacionados con el estigma y discriminación que experimentan las personas que viven con VIH, situación que complejiza sus tratamientos (^{Feyissa et al. 2019}). Al respecto, ^{De los Ríos et al. (2021)} señalan que las personas con VIH presentan una diversidad de problemas emocionales como, por ejemplo, enfrentar y aceptar el diagnóstico. Con el paso del tiempo, pasan por un proceso de toma de decisiones, relacionado con el tratamiento, la actividad sexual, la salud reproductiva, entre otros aspectos. De ahí la necesidad de que los pacientes reciban una atención continua e integral que promueva su salud física y mental que coadyuve en la mejora de su calidad de vida (^{Sabranski et al. 2021}).

En el ámbito de la salud mental y sexual, se ha encontrado que la resiliencia tiene un papel importante en el tratamiento del VIH, interactuando tanto con factores protectores como de riesgo. Diversos estudios reportan que pacientes con mayores niveles de resiliencia presentan mejor adherencia al tratamiento (^{Sauceda et al. 2016}; ^{Tan et al. 2018}), mejor percepción de apoyo social y calidad de vida (^{Millard et al. 2014}), afrontan positivamente situaciones de estigma y discriminación (^{Logie et al. 2011}), tienen comportamientos sexuales preventivos (^{Harper et al. 2014}), reducen los riesgos de reinfección de VIH (^{Kaunda-Khangamwa et al. 2020}) y asumen mayor responsabilidad frente al mantenimiento de su salud (^{Remien et al. 2015}). También se observa una relación positiva entre la resiliencia y el uso del condón en relaciones sexuales, es decir, aquellos con puntuaciones altas de resiliencia tienen puntuaciones altas en el reporte de uso de condón (^{Harper et al. 2014}; ^{Hodder et al. 2018}; ^{Logie et al. 2019}).

En cuanto a los factores de riesgo, percibir situaciones de estigma (^{Kalomo et al. 2020}) y discriminación por vivir con VIH (^{Stockman et al. 2023}), así como los síntomas de depresión (^{Batista y Pereira, 2020}), se asocian de manera negativa con la resiliencia. Cabe señalar que los factores protectores de prevención y de riesgo están interrelacionados, como lo reportan ^{Liboro et al. (2021)}, quienes encontraron que las creencias negativas hacia los hombres gais y al VIH se asocian como barreras para promover la resiliencia, mientras que la perseverancia de las personas y percibir el apoyo de los servicios de salud se relacionan como facilitadores que la promueven.

En este sentido, la resiliencia es entendida como un proceso dinámico que implica que las personas apliquen diversas habilidades que les ayuden a adaptarse a circunstancias del contexto en el que se encuentran (^{Fergus y Zimmerman, 2005}). De modo que, a quienes han vivido situaciones adversas, y son resilientes, estas habilidades les permitan superarlas e incluso salir fortalecidos. No obstante, existen diversidad de definiciones y maneras de evaluar este constructo (^{Guerrero, 2014}; ^{Ruiz-Román et al. 2020}), así como aproximaciones al mismo, ya sea desde una metodología cualitativa, a través de entrevistas o grupos focales (^{Emlet et al. 2011}; ^{Furlotte y Schwartz, 2017}; ^{Green y Wheeler, 2019}; ^{Harper et al. 2014}; ^{Millard et al. 2014}; ^{Tan et al. 2018}), o desde una metodología cuantitativa mediante instrumentos de medición.

Sobre esto último, uno de los instrumentos más utilizados es la escala de resiliencia de Connor-Davidson (CD-RISC) en su versión de 25 reactivos (^{de Araújo et al. 2017}; ^{Sauceda et al. 2016}), o en su formato breve (CD-RISC-10) de 10 reactivos (^{Dale, Cohen et al. 2014}; ^{Dale, Weber et al. 2014}). En ambos casos se reportan propiedades psicométricas adecuadas con una consistencia interna de alrededor de 0.90. Este instrumento se sustenta en el concepto de resiliencia entendido como un conjunto de estrategias de afrontamiento y atributos personales para superar la adversidad. Existen otras escalas, como la Child and Youth Resilience Measure (CYRM-28), que consta de 28 ítems que miden los recursos disponibles de las personas para mantener su bienestar, reportando una consistencia interna de 0.90 (^{Kaunda-Khangamwa et al. 2020}; ^{Muldoon et al. 2017}); la Resilience Assessment Scale (RAS) desarrollada en Brasil, que a través de 32 ítems evalúa la capacidad de las personas para superar las adversidades de la vida, con un alfa de 0.77 (^{Brito y Seidl, 2019}). Grosso modo, estos instrumentos han sido utilizados para evaluar la resiliencia ante diversas situaciones adversas en general.

A pesar de los ya mencionados, no existe un instrumento particular para evaluar la resiliencia en las personas que viven con VIH. Para estos casos, se hizo un análisis de la conformación del constructo, una integración de sub escalas o una combinación de diferentes instrumentos, y se justifica la elección de reactivos para evaluarla (^{Hussen et al. 2017}; ^{Yang et al. 2018}). Por ejemplo, ^{Emlet et al. (2017)} identifican la resiliencia percibida en esta población en particular a partir de tres reactivos, y reportan un alfa de 0.73, aunque no muestran evidencia de la construcción de la escala. Si bien este proceso es viable desde un punto de vista práctico, puede resultar contraproducente no tomar en cuenta el contexto y las circunstancias particulares (^{Ruiz-Román et al. 2020}), como la infección por VIH y los factores asociados.

Un intento por responder al contexto se relaciona con las investigaciones que evalúan la resiliencia en el proceso de salud-enfermedad, aunque no exclusivo del VIH. Por ejemplo, se ha utilizado la Subscale of the Situated Subjective Resilience Questionnaire for Adults (SSRQA), la cual considera la percepción de resiliencia ante problemas de salud, y reporta una consistencia interna de 0.69 (^{Garrido-Hernansaiz et al. 2017}); o la Pain Resilience Scale (PRS), que está centrada en la resiliencia ante el dolor con 14 ítems en formato tipo Likert con un alfa de 0.94 (^{González et al. 2019}). Como se puede observar con estos estudios, es necesario tomar en cuenta las particularidades de la enfermedad, de tal manera que se pueda atender el contexto, es decir, no es lo mismo tratar un diagnóstico de cáncer que uno de VIH.

En esta línea, ^{Castillo-Arcos y Benavides-Torres (2012)} y ^{Guerrero (2014)} señalan la importancia del constructo de resiliencia sexual, y resaltan que no es un constructo estático, sino que es un proceso en el que la persona va utilizando los recursos disponibles o aprendiendo de ellos para disminuir los factores de riesgo sexual. Si bien, aunque estudios se centran en adolescentes sin VIH, esta evaluación resulta pertinente en personas que ya padecen VIH, dado que ya tienen una situación adversa que deben hacer frente.

Se han encontrado dos instrumentos que evalúan la resiliencia sexual en adolescentes y resiliencia al VIH. En el primero de ellos, ^{Castillo-Arcos et al. (2012)} realizaron una validación de la escala de resiliencia para sexo seguro en adolescentes mexicanos, la cual quedó conformada por 22 reactivos divididos en dos factores, competencia personal y aceptación de sí mismo y la vida, con un alfa de Cronbach de 0.87. Si bien es un instrumento con buenas propiedades psicométricas, está considerando para adolescentes, la gran mayoría sin experiencia sexual, por lo que no necesariamente está dirigido a personas que han presentado una situación adversa, como lo es la infección por VIH. Algunos autores apuntan que esta evaluación correspondería más hacia la predisposición a la resiliencia (^{Coppari et al. 2018}).

En el caso particular de la evaluación de la resiliencia en personas que viven con VIH, ^{Krause (2020)} muestra la validación de una escala de 10 reactivos en los que se presentan situaciones relacionadas con lo que hacen las personas para afrontar el VIH, estos reactivos se dividen en tres factores: afrontamiento adaptativo, optimismo y afrontamiento eficaz; la escala en conjunto tiene un alfa de Cronbach 0.84. Aunque se podría adaptar esta escala al español, se prefirió la construcción de una nueva que fuese culturalmente válida en el contexto latinoamericano y dirigida a personas que viven con VIH, de tal forma que, como señalan ^{Carvajal et al. (2011)}, se evita el uso indiscriminado de instrumentos para evitar sesgos que puedan afectar la interpretación de sus resultados.

Con base en lo anterior, en el presente estudio se entiende la resiliencia sexual como un proceso dinámico y modificable, donde las personas que tienen un diagnóstico de VIH utilizan diversas estrategias para evitar factores de riesgo sexual (nuevas infecciones o reinfecciones por VIH), que de llevarlas de manera constante pueden convertirse en una habilidad. Por consiguente, el objetivo de la presente investigación es diseñar y evaluar las propiedades psicométricas de una escala de resiliencia sexual en hombres que viven con VIH (ERS-VIH).

Metodología

Con base en la propuesta de clasificación de ^{Montero y León (2007)}, se realizó un estudio de tipo instrumental, cuyo objetivo está centrado en el desarrollo de nuevos instrumentos de medición, así como en la presentación de sus propiedades psicométricas.

Resultados

En la Tabla 2 se presentan los estadísticos descriptivos de los 28 reactivos que conforman la ERS-VIH. Grosso modo se observa que todos los reactivos fueron significativos a partir de la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov; esto indica que los datos no se distribuyen de manera normal. En cuanto a los valores de asimetría y curtosis todos los reactivos cumplen con los criterios para proceder con los siguientes análisis.

Con base en los resultados reportados en la Tabla 2 se procedió a realizar el AFE. Previamente se aplicó la prueba KMO (0.891) y de esfericidad de Bartlett (3876.89), resultando significativo al 0.001, lo que significa que es pertinente el tamaño de la muestra y el AFE. Para la extracción del número de factores, de acuerdo con ^{Lloret-Segura et al. (2014)}, existen dos formas de hacerlo, la más usual es someter todos los reactivos al análisis sin establecer criterios para identificar el número de factores; aunque se recomienda el AP como un método más robusto que coadyuva en una mejor toma de decisiones sobre la dimensionalidad del constructo.

A modo de ejemplo, en un primer momento se realizó el AFE sin establecer el número de factores. Este primer análisis mostró que 27 de los 28 reactivos se agruparon en cinco factores que explican el 56.93 % de la varianza. Si bien con estos resultados es posible mostrar evidencias de validez, al proceder con el AFC, los resultados no resultaron significativos. Con base en lo anterior, se realizó el AP para determinar el número de factores a extraer, los resultados obtenidos indicaron que son tres los factores que se deben considerar en el AFE (ver Figura 1).

Nota. Valores eigen (media= 5), análisis paralelo (n= 3), OC= coordinados óptimos (n= 3), AF= factor de aceleración (n=1).

Figura 1 Análisis paralelo de la Escala de Resiliencia Sexual en hombres con VIH (ERS-VIH) 

Considerando los resultados del AP, se procedió con el AFE. En la Tabla 3, se observa que la ERS-VIH quedó conformada por tres factores que explican el 56.22 % de la varianza. Cabe señalar que, de los 28 reactivos iniciales, se descartaron 12 reactivos, cinco de ellos porque compartían carga factorial y siete que compartían muchos errores en el AFC que evitaban que el modelo se ajustara de manera adecuada. De acuerdo con ^{Lagunes (2017)}, aunque es pertinente valorar el contenido teórico de los reactivos para identificar en qué factor es más conveniente dejarlo, también señala que se deben eliminar reactivos que tienen una carga factorial ambigua (cargas superiores a 0.35 y 0.25 en cada factor); sobre el AFC, de acuerdo con este mismo autor, en la modificación del modelo propuesto se deben eliminar los reactivos con menores correlaciones o varianza explicada, de tal modo que el modelo se ajuste de manera adecuada.

El factor 1 se conforma de siete reactivos que hacen referencia a las estrategias de prevención del VIH, en las que se incluyen aspectos relacionados con el uso de condón en relaciones sexuales, cuidar la higiene genital, hablar con la pareja y hacerse pruebas de detección de VIH, este factor incluye una gran diversidad de conductas que, de acuerdo con ^{Castillo-Arcos y Benavides-Torres (2012)}, son diversas las estrategias que se deben tomar en cuenta para reducir los riesgos de infección o reinfección por VIH.

El factor 2 agrupa cinco reactivos. Se refiere a las estrategias de afrontamiento ante el VIH. Este segundo factor es un área que suele evaluarse en otras escalas de resiliencia (^{de Araújo et al. 2017}; ^{Sauceda et al. 2016}); pero en esta se aplican a un contexto del VIH, en la que se resalta que a pesar de tener la infección pueden llevar una vida normal, que se adhieren al tratamiento y saben qué hacer cuando se enfrentan a un riesgo sexual, tal y como lo señala ^{Krause (2020)}.

Por último, el factor 3 tiene cuatro reactivos centrados en las estrategias de conducta sexual segura en contextos de riesgo, como evitar el consumo de alcohol y drogas, reducir el número de parejas sexuales y el uso de profilaxis prexposición (PrEP), de tal forma que es un área no contemplada en otras escalas de resiliencia, pero que resulta relevante, debido a que las personas con VIH deben tomar precauciones para reducir infecciones o reinfecciones por VIH (^{Garrido-Hernansaiz et al. 2017}; ^{Hussen et al. 2017}).

Con base en los resultados obtenidos, se realizó el AFC. En la Tabla 4 se muestran los resultados obtenidos en cuatro modelos, siendo el último el que tuvo un mejor ajuste. De tal manera que la escala quedó conformada por 16 reactivos distribuidos en tres factores (ver Figura 2).

Figura 2 Modelo final del análisis factorial confirmatorio de la escala de resiliencia sexual en hombres con VIH (ERS-VIH) 

A continuación, para la validez convergente se realizó un análisis de correlación entre la ERS-VIH y la consistencia en el uso del condón (CUC), mostrando una relación positiva y significativa (r= 0.493, p < 0.001). Por último, para el análisis de consistencia interna se tomó en cuenta la correlación del ítem con el total y el alfa si se elimina el reactivo. Con base en los resultados obtenidos, se encontró un alfa de Cronbach para el factor 1 de 0.84, el factor 2 de 0.80 y el factor 3 de 0.70. La versión final de la ERS-VIH se muestra en la Tabla 5.

Discusión

Desde el diagnóstico hasta su etapa final, las personas con SIDA atraviesan no solo un duelo por su salud, también son más susceptibles de estigma y discriminación, en comparación con otras enfermedades (^{Feyissa et al. 2019}), por lo que es necesario que cuenten con ciertas estrategias que los ayuden a mejorar su calidad de vida (^{Sabranski et al. 2021}). Por esta razón, la evaluación de la resiliencia en personas que viven con VIH se torna relevante en la medida que se puede coadyuvar en el diseño de programas de intervención que la fomenten y que a través de un efecto de bola de nieve pueda contribuir en la adherencia al tratamiento, calidad de vida y a un mejor cuidado de su salud sexual.

Aunque se observa la importancia que tiene la resiliencia en las personas que viven con VIH, no hay un consenso en su definición, en cómo se evalúa y el contexto del cual parte cada instrumento. Por ello, y ante la falta de instrumentos culturalmente válidos en un contexto latinoamericano, se validó la escala de resiliencia sexual en hombres que viven con VIH (ERS-VIH). Con la escala ya construida, de acuerdo con ^{Lloret-Segura et al. (2014)}, se procedió a obtener sus propiedades psicométricas. Se tomaron en cuenta dos criterios, primero someter todos los reactivos al análisis sin establecer el número de factores, y segundo, a través del AP se determinó el número de factores. El primer análisis mostró que 27 reactivos se distribuían en 5 factores con una adecuada varianza explicada, pero cuando estos mismos reactivos se sometieron al AFC se encontró que el modelo no ajustaba; de tal forma que al utilizar el AP se obtuvieron mejores resultados, tanto en el AFE como en el AFC; por lo que estos resultados muestran evidencia empírica de que, a nivel metodológico, hacer un AP para determinar el número de factores coadyuva en una mejor toma de decisiones respecto a la dimensionalidad del constructo y al mismo tiempo para tener mejores resultados en el AFC.

En esta línea, se precisa que tanto para el AFE como para el AFC se trabajó con la misma muestra, partiendo del supuesto que estos análisis son un continuo que responde a la rigurosidad de los análisis realizados (^{Ferrando y Anguiano-Carrasco, 2010}), aunque también existen otras posturas en las que se propone dividir a la muestra en dos partes, en la primera hacer el AFE, y en la segunda, el AFC (^{Lloret-Segura et al. 2014}). Lo anterior implica un proceso de toma de decisiones en las que se debe optar por la mejor opción, entre ellas el acceso a los participantes. Con base en lo anterior, y debido a que el trabajo se realizó con hombres que viven con VIH, se realizó el mismo análisis para la validez de constructo; sin embargo, se recomienda seguir probando en muestras similares el instrumento a partir del AFC y mostrar evidencia empírica de su validez.

Adicionalmente, se presentan evidencias de validez convergente. Para ello se tomó en cuenta la relación positiva que tiene el uso del condón en relaciones sexuales y la resiliencia, tal y como se ha observado en diversos estudios (^{Harper et al. 2014}; ^{Hodder et al. 2018}; ^{Logie et al. 2019}). En la presente investigación, se encontraron resultados similares, pues hubo una relación entre la consistencia en el uso del condón (CUC) y la escala de resiliencia sexual (ERS-VIH). Un punto a considerar es que, aunque esta relación es constante, es necesario seguir presentando datos empíricos de esta relación. Se debe seguir mostrando evidencias de validez de la ERS-VIH con otros indicadores del uso del condón, con la relación que guarda la resiliencia con diferentes constructos, tomando en cuenta lo señalado sobre la asociación con diferentes factores protectores y de riesgo, e incluso mostrar evidencias de validez concurrente al evaluar su relación con alguna otra escala de resiliencia.

Respecto a la consistencia interna de cada uno de los factores, así como de la escala en general, fue adecuada ya que, como mencionan ^{Nunnally y Bernstein (1995)}, valores mayores a 0.7 son considerados aceptables y la escala, tomando en cuenta los tres factores, tiene un alfa de 0.86. Con base en los resultados obtenidos tanto de validez como de confiabilidad, se infiere que la escala de resiliencia sexual (ERS-VIH) cuenta con propiedades psicométricas adecuadas, por lo cual puede ser utilizada en hombres con VIH.

Conclusiones

Dentro de las limitantes de esta investigación, se encuentra que solo se consideró a hombres que viven en un área metropolitana, por lo que no sería representativo considerar a hombres de otras partes de la república mexicana, siendo un área de oportunidad el considerar otras muestras de otros contextos diferentes al urbano. Es necesario resaltar que la muestra evaluada corresponde a hombres mexicanos, por lo que sería pertinente hacer AFC en otras muestras de hombres latinoamericanos, de tal forma que se contribuya a la evidencia de validez del instrumento.

De igual forma, este instrumento está solo dirigido hacia hombres, no permitiendo su generalización hacia mujeres que viven con VIH, razón por la que sería necesario analizar las propiedades psicométricas de la escala y mostrar evidencias de su utilidad en esta población. Sin embargo, no se debe pasar por alto considerar las posibles diferencias estructurales, sociales y culturales de las mujeres que viven con VIH (^{Dale, Weber et al. 2014}).

De manera general, cuando se promueve la resiliencia, se fomenta la salud mental, lo cual coadyuva en una visión más positiva del proceso salud-enfermedad. Por lo tanto, este instrumento permitiría identificar las estrategias de afrontamiento más adecuadas de las personas que viven con VIH, e incluso, al considerar a la resiliencia como un proceso dinámico y cambiante, este instrumento no solo facilitaría identificar qué hacen las personas, sino en que aspectos se debería de intervenir.

Por último, se espera, a mediano plazo, proponer un modelo explicativo sobre los factores protectores y de riesgo asociados a la resiliencia sexual en hombres que viven con VIH. A largo plazo, diseñar programas de intervención para promover la resiliencia sexual, de tal forma que se contribuya en la reducción de nuevas infecciones por VIH y, en el caso de las personas ya infectadas, evitar nuevas reinfecciones.

Conflicto de intereses

Se declara que no existe conficto de intereses.

Financiamiento

Investigación realizada gracias al Programa UNAM-DGAPA-PAPIIT IN309719.