Introducción

El servicio social se instituyó en México en 1936, para responder a la escasez de médicos en las zonas rurales e indígenas del país. Desde entonces, y hasta la fecha, este servicio se considera una de las más nobles instituciones de desarrollo social y los estudiantes de las universidades públicas lo asumen como una forma de retribuir a la sociedad la oportunidad que esta les ha brindado de realizar sus estudios con un costo a menudo meramente simbólico, aunque en la actualidad los egresados de las instituciones privadas cumplen cabalmente esta etapa académica¹. Sin embargo, Varela y cols.² han documentado que aproximadamente una tercera parte de los médicos pasantes reportaron problemas tanto de motivación como de oportunidades de formación académica, relacionados con el tipo de localidad rural o urbana donde realizaron su servicio. Otros estudios^3-5 han arrojado datos contrastantes en relación con la capacidad de atención de los médicos, particularmente en lo relacionado con su desempeño técnico.

En la formación de los futuros médicos y en su paso por la rotación clínica por las unidades de atención médica durante los ciclos clínicos, se trata de que los estudiantes adquieran las habilidades necesarias a fin de aplicar las medidas preventivas, diagnósticas, así como las relacionadas con el tratamiento y pronóstico, de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente. Esta atención demanda la formulación, contrastación y sustentación de las hipótesis diagnósticas, las cuales se fundamentan en el conocimiento teórico necesario, a fin de elegir el mejor manejo, preventivo y/o curativo. El ejercicio permanente de este complejo conjunto de dominios ante cada paciente conforma la aptitud clínica ^6-7.

Por tanto, la aptitud clínica debe entenderse como la capacidad para afrontar y resolver problemas clínicos, a partir de la identificación de signos y síntomas, con el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos, así como la observación de las conductas iatrogénicas por omisión y por comisión, en donde se pone en juego el propio criterio del médico^8-9, lo que implica habilidades como la reflexión, donde el criterio de cada médico está puesto en juego al afrontar día con día estos aspectos. Desde esta perspectiva, la aptitud clínica representa un indicador cuantitativo más apegado a la objetividad de la evaluación médica.

El desarrollo de la aptitud clínica es la clave del crecimiento profesional de todo médico o especialista, de hecho, el pleno desarrollo de la aptitud clínica es un proyecto de vida que no culmina con un proceso educativo formal, aunque puede y debe ser encauzada de manera deliberada y firme¹⁰.

La evaluación, considerada como la culminación de los procesos educativos, ha sido siempre un reto para los profesores porque ningún método es suficiente para medir el aprendizaje de los alumnos en forma global¹¹. En sentido estricto, ningún sistema de evaluación es suficiente para identificar las manifestaciones del aprendizaje que ocurren como efecto de las actividades educativas¹², pero es indispensable reconocer que es a través de la evaluación y de los instrumentos elaborados para ello como se hacen patentes los alcances y limitaciones de la práctica educativa, para estar en posibilidades de propiciar la superación de dichas tareas.

En base a que la aptitud clínica consiste en el estudio ordenado de las diversas manifestaciones de la enfermedad, con el propósito de precisar un diagnóstico, aplicar un tratamiento, establecer un pronóstico e instituir medidas preventivas para la atención apropiada de un paciente en particular, la evaluación se puede realizar a través de los siguientes indicadores: Identificación de factores de riesgo y pronóstico, reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos, reconocimiento de signos y síntomas, uso de recursos diagnósticos, integración diagnóstica, toma de decisiones terapéuticas, identificación de datos de gravedad, oportunidad de envío a segundo nivel, medidas de seguimiento^13-16.

La aptitud clínica ya ha sido estudiada al término de la licenciatura de medicina¹⁷, durante el internado de pregrado^18-19, así como en el posgrado¹⁰ encontrando resultados similares en los niveles de bajo y muy bajo.

Son escasos los antecedentes publicados en relación a la aptitud clínica de los pasantes de medicina²⁰, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de la aptitud clínica global y por indicadores, que muestran los médicos pasantes en servicio social, en la atención de los diez principales motivos de consulta en el primer nivel de atención.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo considerando como la población diana o universo, a los pasantes de medicina que han egresado de una escuela de medicina del sector privado y la población accesible, fueron los egresados, que actualmente estaban realizando el servicio social constituida por un total de ochenta médicos pasantes distribuidos en las diferentes unidades médicas rurales a las que fueron asignados.

Para la medición de las variables de estudio, se utilizó un cuestionario construido con resúmenes de casos clínicos de las diez principales causas de enfermedad nacional por grupos de edad correspondiente a la información disponible del año 2014²¹. Dicho instrumento^† se integró por 200 enunciados con respuestas del tipo verdadero, falso o no sé, con valores de 1 para cada respuesta correcta y de 0 para cada respuesta incorrecta, no sé o nulidad de respuesta, cuyo valor teórico máximo fue de 200 puntos distribuidos entre las cinco dimensiones que lo integraron: identificación de factores de riesgo 45, identificación de signos y síntomas 36, utilización e interpretación de pruebas diagnósticas 42, integración diagnóstica 39 y utilización de recursos terapéuticos 38.

Los resultados del cuestionario clasificaron al médico evaluado en uno de seis niveles de aptitud clínica considerado los aciertos por efecto del azar: muy alta con puntuación de 170 a 200 puntos; alta con puntuación de 131-169; media con puntuación de 97-130; baja con puntuación de 63-96; muy baja con puntuación de 29-62; y definida por el azar con puntuación de 0-28 puntos, cuyos intervalos de clase fueron definidos empleando la fórmula de Pérez-Padilla y Viniegra²².

Para la validación del instrumento se recurrió a médicos especialistas que son profesores de la escuela de medicina (Internista, Pediatra, Ginecoobstetra, Cirujano General, y 2 médicos familiares con experiencia docente), a quienes se les solicitó su opinión sobre la pertinencia y claridad de los enunciados, así como realizar las observaciones necesarias para mejorar el instrumento.

Para poder realizar la recolección de los datos de esta investigación, la aplicación del instrumento de medición -cuestionario-, se realizó en dos sábados, con una duración de hasta 120 minutos por sesión.

Para el análisis de los resultados, se realizó estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y de dispersión como por ejemplo promedios, medianas, desviación estándar y porcentajes. Para decidir el tipo de prueba estadística a utilizar, se verificó la distribución de los datos por medio de la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, ya que esta prueba compara la función de distribución acumulada empírica de los datos de la muestra con la distribución esperada si los datos fueran normales. Dado que la diferencia observada fue significativamente grande, la prueba rechazó la hipótesis nula de normalidad en la población.

De acuerdo a este resultado que garantiza que la distribución de los datos es semejante a la normal, se utilizó la prueba ANOVA para comparar la aptitud clínica global según padecimiento. Además, para comparar la distribución del nivel de la aptitud clínica según sexo se utilizó la prueba de la Ji cuadrada. Se consideró un valor de p ≤ a 0.05 como estadísticamente significativo. El procesamiento de datos se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 21.

RESULTADOS

Se estudiaron un total de ochenta alumnos, que se encontraban realizando el Servicio Social en el ciclo académico del 1 de agosto del 2015 al 31 de julio de 2016, en diferentes Unidades Médicas Rurales del País.

El 60.0% de los alumnos estudiados fueron del sexo masculino y 40% del femenino.

El promedio global de calificación de los alumnos en todos los casos presentados fue de 66.6 (±9.5) con un valor mínimo de 53.5 y máximo de 98.0. Se observó un mejor resultado de la aptitud clínica, en la diabetes mellitus y sus complicaciones, así como en la preeclampsia-eclampsia (Tabla 1).

Al considerar las respuestas por efecto del azar, se definieron seis grupos del nivel de aptitud clínica global para la atención de los diez principales motivos de consulta en el primer nivel de atención, quedando los resultados de la siguiente manera:

DISCUSIÓN

La principal competencia de los médicos es la aptitud clínica, que representa la capacidad para resolver problemas clínicos que le presentan los pacientes, los cuales varían de complejidad y frecuencia. En esta investigación, se abordó desde la perspectiva operativa, la evaluación de la aptitud clínica que tienen los médicos pasantes en servicio social, en la atención de los principales padecimientos que se atiende en el primer nivel de atención.

Al analizar los resultados de la aptitud clínica global, considerando el efecto del azar en las respuestas a los indicadores de la aptitud, y después de integrar grupos con intervalos homogéneos, un 60.0% de los alumnos quedaron incluidos en el grupo medio de aptitud clínica y un tercio en el nivel de aptitud alta y solamente un 7.0% en el nivel alto. Estos datos difieren a los reportados por Gómez y cols.²³, en donde el nivel de la aptitud clínica reportada al término de la carrera de medicina, el 98.0% de los alumnos evaluados se ubicaron en el nivel bajo, lo cual puede tener su explicación en el hecho de que, en este estudio, los alumnos no han tenido todavía la experiencia de la práctica clínica que significa el internado de pregrado. Para apoyar lo anterior, Cobos y cols.¹⁸ reportaron que la aptitud clínica en el internado de pregrado en diferentes hospitales de un Estado del Norte de México, el 86.0% de los médicos internos de pregrado se ubicaron en el nivel bajo. Sin embargo, es pertinente aclarar que el internado de pregrado, es un ciclo académico previo al servicio social y se desarrolla en hospitales de segundo nivel de atención, por lo que la comparación, no es totalmente válida, ya que la aptitud clínica encontrada en este estudio, tiene la influencia de la experiencia que hayan adquirido en el hospital en donde hayan realizado su internado médico de pregrado, que depende de cada hospital en particular, sobre todo por el tipo de educación que prevalezca en dicho centro hospitalario así como de la organización de la experiencias de aprendizaje como el número de sesiones departamentales, generales y sobre todo, del enfoque educativo que se practica en dichas unidades médicas.

De la misma manera, García y cols.²⁴, reportan resultados de la aptitud clínica en residentes de medicina familiar ubicados en el intervalo de bajo en las dos terceras partes de los residentes, tanto al inicio de la especialidad, como al término de la misma, hallazgos que ponen en evidencia, que la aptitud clínica de los médicos del primer nivel de atención, tiene deficiencias, que deben ser detectadas a efecto de instituir medidas correctivas para la mejorar la calidad de la atención médica en las unidades de medicina familiar.

En la comparación de la aptitud clínica, según sexo de los alumnos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, lo cual coincide con Cabrera y cols.²⁵, quienes realizaron un estudio sobre la aptitud clínica para identificar la disfunción familiar según el sexo, en donde no hubo una diferencia estadísticamente significativa en los trabajadores de la salud.

En relación, a la capacidad en cada uno de los indicadores de la aptitud clínica evaluados, los resultados mostraron gran variabilidad, lo cual concuerda con los resultados por indicadores de la aptitud clínica encontrados por García y Viniegra²⁴, quienes evaluaron la aptitud clínica en el primer nivel de atención.

Al analizar los componentes o indicadores de la aptitud clínica considerados en este estudio, y los relacionados con la atención a la diabetes mellitus, los resultados difieren a los reportados por Gómez y cols.²⁶, en el estudio realizado en médicos generales de una institución pública de primer nivel de atención, en donde el indicador mejor evaluado en ese estudio, fue la utilización e interpretación de estudios paraclínicos y en los resultados de esta investigación en cambio, el indicador o componente con mejor calificación, fue la utilización de recursos terapéuticos, seguido de la integración diagnóstica. Este hallazgo, puede tener su explicación en el hecho de que, en el plan de estudios, se hace énfasis en el diagnóstico integral que se logra a través del razonamiento clínico como pivote de la competencia del médico.

De acuerdo a los hallazgos de esta investigación, la aptitud clínica para la atención de la diabetes mellitus y de sus complicaciones, resultó con la mejor evaluación, lo que pone de manifiesto, la congruencia entre la formación de los futuros médicos, con la morbilidad nacional, lo que puede incidir en una mejor atención de este padecimiento.

En relación a la aptitud clínica para la atención de la hipertensión arterial, el resultado de este estudio mostró un promedio de 64, en una escala de 0 a 100, lo cual evidentemente tiene implicaciones en la calidad de la atención a la salud, ya que se ha demostrado que la hipertensión arterial, es un predictor de la morbimortalidad para las enfermedades cardiovasculares, dentro de las que destacan la enfermedad cerebrovascular, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca y renal entre otras, datos que concuerdan con los reportados por Pineda y Cols.²⁷. Este resultado, evidentemente debe de generar acciones para analizar el proceso educativo en las asignaturas correspondientes, a efecto de poder mejorar esta competencia, ya que, por ser un padecimiento silencioso, existe el riesgo de que tanto el individuo como el médico, no lo puedan detectar oportunamente y, por tanto, se incrementa la probabilidad de que la primera señal de la hipertensión sea alguna de las complicaciones como una enfermedad cerebrovascular o infarto del miocardio.

La aptitud clínica de los médicos pasantes en servicio social para la atención de la cardiopatía isquémica se ubicó en una calificación de 64, por lo que, de acuerdo a estos resultados, se necesitaría mayor desarrollo de esta capacidad para la atención de esta enfermedad, ya que este padecimiento es la segunda causa más importante de años de vida saludable perdidos tanto por la mortalidad prematura que genera, como por su contribución en años vividos con discapacidad²⁸.

De acuerdo a informes de la Secretaría de Salud²⁹, la infección aguda de vías aéreas superiores es la primera causa de enfermedad en México. Igualmente es el primer motivo por el cual se busca atención médica. Aproximadamente una tercera parte de los casos ocurren en menores de cuatro años, constituye la principal causa de consulta en los servicios de consulta externa y de urgencias, por lo que se requiere que los médicos de atención primaria, deben de ser competentes para atender adecuadamente esta enfermedad, sobre todo por tratarse de un grupo de población de por si vulnerables como son los menores de cinco años. Sin embargo, de acuerdo con los hallazgos de este estudio, el promedio de calificación de la aptitud clínica fue de 67.5, el cual se considera bajo, y que concuerda con lo reportado por López y Cols.³⁰ en donde el nivel de aptitud clínica global encontrada en el total de los médicos familiares participantes se distribuyó de la siguiente manera: en un nivel bajo el 25%, medio 53.1%, alto 21.8%.

El resultado de la aptitud clínica para la atención de la preeclampsia-eclampsia, se situó en un valor de 70, el cual se considera adecuado, ya que, de acuerdo a los hallazgos reportados por Gómez y Cols.³¹, en la investigación que realizaron sobre la aptitud clínica en este padecimiento de los médicos de atención primaria, el 50.0% de los médicos se ubicó en un rango de 52 a 67. Esta capacidad en la atención de la preeclampsia es relevante, ya que una de las causas principales de la mortalidad materna y perinatal, está dada por la aparición de esta enfermedad hipertensiva en el embarazo³².

La evaluación de la aptitud clínica en la atención de la cervicovaginitis se considera adecuada, ya que el resultado fue de 67.8, en una escala de 0 a 100. De los indicadores, la utilización de recursos terapéuticos fue en la que mejor calificación obtuvo, lo cual representa una adecuada capacidad para controlar este factor de riesgo para el cáncer cervicouterino.

La diarrea aguda en niños continúa representando un problema de salud, sobre todo en los menores de cinco años y es una de las primeras causas de morbilidad infantil y demanda de atención médica. Sin embargo, los resultados de la aptitud clínica para la atención de este padecimiento, resultó bajo con un promedio de 63, lo que favorece el incremento en el riesgo a la salud por este padecimiento, ya que los pasantes de medicina evaluados en este estudio mostraron una capacidad baja en la identificación de los factores de riesgo a los que están expuestos los niños de este grupo de edad, lo que aumenta la posibilidad de que se presente la diarrea aguda.

En relación a los resultados en la aptitud para la atención de pacientes con ulcera péptica, el promedio de calificación fue de 58 y en para los casos de colelitiasis de 57, los cuales son mayores a los reportados por García y Cols.²⁴, en los residentes del primer año de la especialidad de medicina familiar, grado académico inmediato superior a la etapa del servicio social en medicina.

CONCLUSIONES

De acuerdo, a los hallazgos en este estudio, podemos concluir que: