Introducción

Desde su aparición en la década de 1970¹, el término alfabetización en salud (del ingléshealth literacy) ha cobrado cada vez mayor importancia². En una aproximación a este concepto, puede entenderse, según la OMS (1998), como «las habilidades cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de los individuos para poder llegar a comprender y utilizar la información de manera que promuevan y mantengan una buena salud»³.

La alfabetización en salud involucra las siguientes cuatro competencias cruciales: acceder, entender, evaluar/juzgar y aplicar la información en salud para tomar decisiones hacia el cuidado de la misma, incluyendo no solo lo referente al ámbito asistencial, sino también a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud^2,4.

Un sujeto con una adecuada alfabetización en salud tiene la capacidad de tomar la responsabilidad de su propia condición, así como de participar activamente en la de su familia y la de su comunidad². Por su parte, la población con una pobre educación en salud representa un estrato frágil al carecer del reconocimiento suficiente de los síntomas de enfermedad, medidas preventivas, uso correcto de medicamentos y la posibilidad de construir una adecuada relación médico-paciente, lo cual se traduce en un mayor número de consultas a los servicios de urgencias y hospitalizaciones, así como en deficiente salud autopercibida, pobre adherencia a los programas de tamizaje y elevación de los costos^5-12.

Se han realizado estudios en varios países para conocer el nivel de alfabetización en salud de su población, los cuales han reportado un grado inadecuado o limitado en 36% de los estadounidenses, 47% de los europeos y 60% de los australianos, mientras que solo 8.80% de los chinos cuenta con un resultado satisfactorio^13-18. Se identificaron grupos particularmente susceptibles a poseer una pobre alfabetización, entre los que se encuentran: aquellos con baja escolaridad, ancianos, desempleados, jubilados, personas que se perciben en una posición social inferior, integrantes de etnias minoritarias y aquellos con enfermedades crónicas^4,19.

A pesar de que se han creado múltiples instrumentos para la medición de este tema, no ha sido fácil elaborar uno que permita su aplicación en diferentes contextos, de resolución sencilla y que incorpore las actuales perspectivas conceptuales²⁰. Los tres más ampliamente usados han sido el Newest Vital Sign, el Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine y el Test of Functional Health Literacy in Adults^21-24, no obstante, comparten las siguientes limitaciones: no engloban todas las dimensiones de la alfabetización en salud e ignoran el contexto del individuo²⁰.

En respuesta a lo anterior, como un intento formal por llevar a cabo una evaluación fundamentada en un sólido marco teórico, la Comisión Europea desarrolló el European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q), proyecto coordinado por la Universidad de Maastricht en el que participaron ocho naciones (Austria, Alemania, Bulgaria, Grecia, Irlanda, Países Bajos, Polonia y España)^25,26. Este instrumento, que recientemente se ha validado en seis países asiáticos²⁷, es hoy la herramienta apoyada en bases teóricas más firmes, abarcando las distintas dimensiones de la alfabetización en salud (atención y cuidado sanitario, prevención de enfermedades, promoción de la salud), sin embargo, su extensión amplia restringe su aplicación, asimismo, cuenta con la limitación de medir, en parte, una percepción subjetiva²⁰.

Originalmente, la confiabilidad del cuestionario fue muy alta en la muestra europea total: la consistencia interna (alfa de Cronbach) superó 0.90 en cada uno de los componentes que evalúa, aunque con variaciones entre las naciones exploradas (mínimo de 0.87 para la prevención de enfermedades en Países Bajos)²⁵. En Asia, la mayoría de las dimensiones tuvieron una consistencia interna alta, con excepción del cuidado de la salud en Birmania y Malasia, así como de todos los apartados en Indonesia, donde se hallaron en niveles aceptables (cx=0.85 a 0.88)²⁷.

Pero si bien, se han logrado avances notables al medir las condiciones de alfabetización en salud en diferentes continentes y poblaciones específicas, se carece de reportes en comunidades educativas superiores, aun cuando las universidades son organizaciones en las que muchas personas pasan una parte considerable de su tiempo y cuyos integrantes desempeñan un papel importante en la sociedad, pudiendo influir directamente en los hábitos, creencias y actitudes de esta. Si de acuerdo a la Carta de Ottawa (1986), la salud se construye en el lugar donde las personas viven, juegan y aman, el ambiente universitario constituye una oportunidad invaluable para promover la salud y el bienestar^28,29.

La presente investigación tuvo como objetivo medir el grado de alfabetización en salud de una comunidad universitaria del sur de Sonora; analizar su correlación con distintos factores sociodemográficos y de salud, así como caracterizar el perfil de la población con un resultado no satisfactorio.

Método

Estudio transversal analítico efectuado a la comunidad escolar mencionada, en Sonora, México, durante el mes de julio de 2016.

Según una estimación, se empleó un muestreo probabilístico estratificado, clasificando a la población en cuatro grupos: alumnos, académicos, administrativos y empleados en general. Para cada estrato se incluyeron los siguientes parámetros: tamaño poblacional, proporción esperada de resultado inadecuado (50%), nivel de confianza (95%) y margen de error (5%). Sin importar el sexo, el tamaño muestral incluido fue, de los estudiantes: 218 alumnos; del personal docente 67 profesores; de administrativos 132 personas; de otros empleados 60. En total: 477 individuos.

Criterios de inclusión: para los alumnos, pertenecer a la matrícula de estudiantes inscritos en cualquier grado académico, sin importar el curso (la mayoría en materias de verano), durante el periodo del 4 al 22 de julio de 2016; personal docente, hallarse contratado por la institución como profesor, sin importar el tipo de convenio ni el nivel o cátedra impartidos; administrativos, ocupar un puesto oficial dentro de la administración institucional, como encargado, secretario, auxiliar u otro de la misma índole, sin importar el departamento de trabajo; empleados en general, laborar dentro de la universidad en un puesto excluido de los previamente mencionados, a pesar de contar o no con un contrato directo, como quienes se ocupan de la intendencia, mantenimiento o seguridad universitarias. Se incluyeron en todos los apartados a sujetos de los dos campus existentes en la ciudad, pero en su mayoría, especialmente los estudiantes, del central. Quienes podrían clasificarse en más de un estrato, fueron incluidos en el considerado principal por el participante.

Se aplicó la versión en español del European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q47), herramienta desarrollada mediante un procedimiento Delphi por el consorcio internacional HLS-EU con traducciones del inglés a otros seis idiomas (búlgaro, holandés, alemán, griego, polaco y español). Existen tres versiones disponibles del cuestionario, de las cuales la central (HLS-EU-Q47) se integra de 47 preguntas específicamente formuladas para abordar cada uno de los dominios de la alfabetización en salud (acceder/obtener, comprender, procesar/juzgar y aplicar la información en salud para el cuidado, prevención de enfermedades y promoción de la salud). Se cuestiona al individuo sobre el grado de dificultad que encuentra para realizar tareas concretas, las respuestas se clasifican en una escala de Likert con 4 categorías (1 = muy difícil, 2 = difícil, 3 = fácil, 4 = muy fácil), al final se calcula un índice general estandarizado entre 0-50, donde 0 corresponde al valor de una alfabetización en salud mínima y 50 a una máxima, empleando la fórmula: Índice = (media del puntaje de los ítems - 1) * (50/3). La puntuación obtenida define cuatro niveles de esta alfabetización: inadecuada (0-25), problemática (>25-33), suficiente (>33-42) y excelente (>42-50)^20,26,30,31.

Se llevó a cabo una revisión de la versión española del cuestionario mediante un panel integrado por un maestro en Ciencias de la Educación, un maestro en Psicología, un médico y un licenciado en lingüística, quienes realizaron mínimas adaptaciones en el lenguaje para facilitar su comprensión en la población mexicana, consistentes en ampliar la pregunta o cambiar aquellas palabras de uso poco corriente por sinónimos, por ejemplo, se cambió el ítem «¿[. . .] entender los prospectos que vienen con sus medicamentos?» por «¿[. . .]entender los prospectos o las instrucciones que vienen con sus medicamentos?». Se condujo una prueba piloto con la aplicación de 30 cuestionarios antes de la medición final para asegurar su legibilidad y comprensibilidad. Seguido al HLS-EU-Q47, se recogieron variables sociodemográficas (sexo, edad, estado civil, contar con hijos, nivel educativo, estatus social autopercibido, ingresos mensuales de su hogar, tipo de cobertura sanitaria, entre otras) y aspectos referentes a determinantes o antecedentes de salud (percepción de la salud propia, enfermedades crónicas, limitaciones por enfermedad, visitas al médico en el último año, uso de los servicios de urgencias, fumar, consumo de alcohol, ejercicio físico, entre otros).

Los datos obtenidos se analizaron con el paquete estadístico SPSS para Windows^® , versión 22.0. Para las variables cualitativas se realizaron distribuciones de frecuencia; para las cuantitativas, medidas de resumen y tendencia central. Se examinó la relación entre los resultados del HLS-EU-Q47 y los aspectos sociodemográficos y de salud, a través de las pruebas de x² de Pearson y t de Student. Se consideró un valor de p ≤ 0.05 como estadísticamente significativo.

Se examinó la correlación ítem-test empleando el coeficiente de correlación de Pearson, siendo esta moderada para cada pregunta (rho = 0.40-0.66). La intercorrelación de elementos como medida de consistencia interna del cuestionario se evaluó a través de alfa de Cronbach para cada subtema, resultando α=0.835 en atención y cuidado sanitario, α=0.861 en prevención de enfermedades y α=0.873 en promoción de la salud; el coeficiente de dos mitades de Spearman-Brown fue de 0.91. Con lo anterior, se asumió el HLS-EU-Q47 como herramienta aceptable para medir la alfabetización en salud en esta población.

Resultados

De los 477 individuos incluidos en el estudio, el 68.34% (95% IC 64.04-72.36) correspondió a mujeres y 31.65% (95% IC 38.20-56.16) a hombres. La edad media fue de 29.65 años, con un rango de 18 a 63. Las características más importantes de la población se muestran en laTabla 1. El 51.56% de la población estudiada (95% IC 47.09-56.03) presenta un nivel de alfabetización en salud deficiente: inadecuada en 8.17%, problemática en 43.39%; mientras que el 48.42% obtuvo un resultado satisfactorio: suficiente en 39.83% y excelente en 8.59%. En laFigura 1, se evidencia que menos del 50% de los administrativos/empleados presentan un grado adecuado (36.36/40%, respectivamente), a diferencia de los alumnos/académicos, donde se observa en más de la mitad (55.03/58.20%, respectivamente).

Figura 1 Grados de alfabetización en salud (AS) por grupo. 

En laTabla 2se señala el resultado por grupo de población, de acuerdo a los subtemas: atención y cuidado sanitario, prevención de enfermedades y promoción de la salud, donde, sin diferencia estadísticamente significativa, se encontró una media de grado problemático en cada uno los rubros mencionados entre administrativos/empleados y suficiente entre alumnos/académicos.

Los porcentajes relativos de cada nivel de alfabetización, según las principales variables sociodemográficas y de salud, se muestran en laTabla 3; datos que a su vez se emplearon para la base del análisis correlacional que se presenta en laTabla 4(donde se incluyen antecedentes más amplios). Los factores asociados con un resultado deficiente (inadecuado/problemático), los cuales caracterizan el perfil de la población teóricamente más vulnerable fueron: formar parte del grupo de administrativos (OR 1.976, p = 0.001); tener hijos (OR 1.553, p = 0.024); no contar con cobertura sanitaria (OR 3.912, p = 0.024); padecer alguna o varias enfermedades crónicas (OR 2.196, p < 0.0001); usar los servicios de urgencias en los últimos 2 años (OR 1.779, p = 0.001); acudir a consulta médica en los últimos 12 meses (OR 4.555, p < 0.0001); fumar actualmente (OR 1.664, p = 0.021). Se asociaron con un resultado satisfactorio (suficiente/excelente): pertenecer al grupo de alumnos (1.632, p = 0.080); estado civil soltero (OR 1.534, p = 0.025); percepción del estado de salud como muy bueno vs. normal (OR 6.666, p < 0.0001); en el último mes, haber realizado ejercicio casi todos los días/varias veces por semana vs. ninguna vez/no haber podido hacer ejercicio (OR 2.577, p < 0.0001).

Discusión

Numerosa evidencia refleja la importancia de las habilidades en salud sobre el cuidado y promoción de la misma, así como en la prevención de enfermedades, sin embargo, las investigaciones realizadas al respecto en América Latina son escasas. En México, dentro de las actuales perspectivas conceptuales, este tema permanece prácticamente inexplorado, por lo que el presente artículo representa un acercamiento al conocimiento de la población en que se planean acciones educativas, específicamente en universitarios.

Dos tercios de los individuos del estudio pertenecen al género femenino (68.34%, 95% IC 64.04-72.36), diferencia explicable, pues tradicionalmente, la mayoría de los cursos ofertados en el principal campus evaluado, donde destacan las licenciaturas en Psicología, en Educación Infantil y en Ciencias de la Educación, han sido ocupados por mujeres.

La mitad (51.56%, 95% IC 47.09-56.03) de la comunidad universitaria evaluada, cuenta con un grado insuficiente de alfabetización en salud, frecuencia que es mayor entre administrativos/empleados que en estudiantes/académicos. Si bien, estos resultados son similares a los observados en la población general de otros lugares^13-16,18, podría esperarse que al tratarse de una comunidad universitaria los hallazgos fuesen más alentadores. En Estados Unidos se encontró, en 2003, que más de un tercio de las personas carecía de un nivel satisfactorio¹⁶; en Australia, en 2006, cerca del 60%¹⁴; en el Reino Unido, en 2007, el 11.4%³²; el proyecto europeo de alfabetización en salud 2009-2012, registró un índice deficiente, en Austria, en 56.4% de los participantes; en Bulgaria, 62.1%; en Alemania, 46.3%; en Grecia, 44.8%; en España, 58.3%; en Irlanda, 40%; en Países Bajos, 28.7%; en Polonia, 44.6%^15,31. Por su parte, en China, en 2012, se halló que menos del 10% tenía un nivel básico de educación en salud¹⁸; en 2009, en Brasil, 32.4% se ubicó en rangos inadecuados³³, y en Argentina, el 30.1% de los pacientes que asistían a un hospital universitario se estimó en un grado pobre⁸.

Al evaluar los resultados de acuerdo a las dimensiones básicas de la alfabetización en salud, los más elevados pertenecen al área de atención y cuidado sanitario (33.75, media de la muestra total), seguido de la promoción de la salud (33.69) y, por último, de la prevención de enfermedades (33.56). Tales valores no difieren significativamente entre sí y son comparables a los reportados en países europeos, donde también se registró el nivel más alto en lo referente a la atención (34.7), superando a la prevención (34.2) y promoción (32.5)^25,30. El renglón donde más variaciones hay entre los grupos de la muestra es el del ámbito asistencial, con la mayor brecha entre académicos y empleados, lo que contrasta con lo señalado en Europa²⁵, donde dicho apartado mostró la menor diferencia entre naciones.

Al igual que en otros artículos^30,34-37, no se aprecia desigualdad significativa entre el sexo y el índice conseguido, no obstante, en algunos lugares sí se ha encontrado, colocando al género masculino en un mayor riesgo^25,32. Tampoco se demuestra variación en función de la edad, lo cual discrepa del resto de la literatura, donde se ha reconocido un descenso del nivel de habilidades en salud con la edad, principalmente a partir de los 65 años^{5-8,12,14-16,19,30,32}, mas es oportuno precisar que la mayoría de los individuos de esta comunidad son adultos jóvenes, entre quienes el más longevo de los incluidos cuenta con 63 años.

De la misma manera que lo advertido en España³⁰, quienes no tienen hijos alcanzaron un mejor grado en la evaluación, pero a diferencia de la investigación mencionada y de otras donde tampoco fue trascendente⁸, en la presente sí se documentó que las personas solteras, en su mayor parte estudiantes sin hijos, se colocaron en categorías superiores.

El nivel educativo, que ha sido definido como uno de los factores más asociados con la alfabetización en salud^{4-6,9,15-16,19,25,30}, no reveló distinciones en este colectivo universitario, pero cabe mencionar que la muestra con escolaridad secundaria o inferior fue muy pequeña, pues incluso dentro del estrato de empleados, donde se espera la menor preparación, se suele contar con formación básica. Es posible que la diferencia antes mencionada entre administrativos/empleados y estudiantes/académicos responda en parte al efecto de múltiples cualidades compartidas dentro de cada uno de estos dos sectores, como la exposición actual y frecuente del primer grupo a temas de salud que integran el currículo de las carreras más pobladas del campus, menor prevalencia de enfermedades crónicas, mejor percepción de su estado de salud y mayor práctica de ejercicio físico (variables de cuya posible relación bidireccional con el índice general se abordará más adelante), más que solamente al grado educativo.

No se encontró diferencia significativa con el grado de educación en salud y las siguientes variables: índice de masa corporal, consumo de bebidas alcohólicas, participación en actividades sociales de la comunidad, estatus social autopercibido e ingresos netos mensuales del hogar, a pesar de que algunas de ellas sí se han visto asociadas, en especial las últimas dos^4,17,25,30, sin embargo, cabe destacar que el estrato de escasos recursos económicos es una minoría en la comunidad estudiada. En la presente investigación, se evidenció mayor riesgo de alcanzar un rango no deseable en quienes fuman, no obstante, esta asociación no ha sido uniforme en todos los reportes²⁵.

En cuanto a la caracterización del perfil del sujeto con mayor riesgo de exhibir un nivel deficiente de alfabetización en salud, lo contemplado en este estudio es en general coincidente con lo publicado por otros autores, quienes han expuesto una serie de factores que distinguen a este sector, como son: carencia de cobertura sanitaria, presencia de enfermedades crónicas, uso frecuente de los servicios de urgencias y asistencia constante a consultas médicas. Por otro lado, en relación con un índice satisfactorio, lo reflejado también es similar a lo descrito en otros lugares: estas personas tienen una mejor apreciación de su estado de salud y suelen realizar ejercicio físico con regularidad^{4-6,9,15-17,19,25,30}.

Es interesante comentar la posible relación causa-efecto existente entre el índice general de alfabetización en salud deficiente y los factores de riesgo asociados a su presentación. ¿Es tal índice el que motiva la aparición de estas características o es el mismo un reflejo de dichas condiciones? En la mayoría de los casos, ambos forman un círculo vicioso en el que múltiples aspectos (biológicos, psicológicos, sociales), como lo decía Horwitz³⁸, se mezclan: «hombres y mujeres enferman porque son pobres, se vuelven más pobres porque están enfermos y más enfermos porque son más pobres».

Algunos factores descritos en la literatura parecieran desempeñar un papel esencial como razón y otros como resultado; entre los primeros, podrían señalarse los siguientes: edad, nivel educativo, situación laboral, solvencia económica y ocupación; entre los segundos: percepción personal del estatus de salud, presencia de enfermedades crónicas y uso frecuente de los servicios médicos o de urgencias. Clasificar entre causa o efecto no resulta tan sencillo, pues, como se mencionó, la retroalimentación es en ambos sentidos, así, por ejemplo, alguien sin cobertura sanitaria presentará más dificultades para acceder a información sobre las vacunas, pruebas de detección precoz de enfermedades o revisiones médicas que debería hacerse, lo cual corresponde a un bajo índice de alfabetización en salud al ser este medido; por el lado contrario, alguien con un índice deficiente, otorgará menor trascendencia a la necesidad de poseer cobertura sanitaria.

Dentro de las limitaciones de este estudio, resalta el hecho de haberse llevado a cabo fundamentalmente en un solo centro educativo, con alumnos esencialmente en cursos de verano, mediante un instrumento extenso y nunca antes aplicado en México (mucho menos en un contexto universitario), el cual valora la dificultad percibida para cumplir ciertas tareas, por lo que no mide objetivamente si el participante sabe o no ejecutarlas, a pesar de sustentarse en los principios teóricos más sólidos cuando se compara con el resto de las herramientas existentes.

Conclusiones

La mitad de la comunidad estudiada presentó una alfabetización en salud deficiente, sin diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones evaluadas, pero sí entre los estratos de la muestra, con un resultado más satisfactorio en alumnos y profesores que en personal administrativo y otros empleados. A pesar de ser similares a los índices observados en poblaciones generales, los hallazgos de la presente investigación no son muy alentadores, pues al tratarse de una sociedad universitaria, donde el nivel educativo se encuentra por encima de la media (factor asociado por numerosos autores a un resultado satisfactorio), era esperado un rendimiento superior.

Los aspectos que caracterizaron el perfil del individuo con más riesgo de un puntaje bajo, fueron: integrar el grupo de administrativos, carecer de cobertura sanitaria, padecer enfermedades crónicas, emplear con frecuencia los servicios médicos o de urgencias y fumar actualmente. La relación causa-efecto entre el índice y las variables mencionadas es digna de una reflexión sobre la manera en que las desigualdades sociales y en salud se reafirman mutuamente.

Este trabajo hace patente la necesidad de futuras investigaciones, que difundan los beneficios de conseguir una buena alfabetización en salud entre la población, así como la trascendencia de que los profesionales del área desarrollen las destrezas suficientes de comunicación y empatía para conocer a sus usuarios, fomentando en ellos motivaciones, competencias y conocimientos tanto para el cuidado y la promoción de la salud, como para la prevención de enfermedades. Esta labor debe propiciarse desde las facultades, donde históricamente, la enseñanza se ha enfocado en producir «reparadores de daños», quienes atienden el último eslabón de una cadena de eventos desafortunados que llevan al paciente a requerir una intervención específica, farmacológica o quirúrgica, sin ver el origen del problema.

Para dar un paso en esta materia, será útil validar instrumentos de fácil resolución, disponibles para el ámbito asistencial y de promoción, que sirvan en contextos específicos y midan lo que pretenden de la manera más objetiva posible, encaminados a dirigir las intervenciones educativas en salud, permitiendo estimar el impacto de dichas acciones a lo largo del tiempo. Será también muy importante la adopción de una iniciativa internacional en América, como se ha hecho en Europa y Asia.

Al enfocarse este trabajo a una comunidad educativa superior, se concluye: en virtud de su impacto social, es necesario enfatizar en la salud universitaria e implementarla como uno de los ejes estratégicos institucionales, lo cual contribuirá a la formación de profesionistas íntegros, quienes no solo cuenten con las habilidades técnicas propias de su área, sino también con las indispensables para responsabilizarse de su propia salud, participando, además, activamente en la de su familia y la de su comunidad.