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Introducción
El reimplante ureteral abierto (RU) se considera el estándar de oro en el tratamiento de las lesiones ureterales estenóticas o fistulosas cuando éstas se encuentran distales al cruce con los vasos ilíacos.1,2
El reimplante ureteral laparoscópico (RUL) fue realizado por primera vez en 1993 por Ehrlich en niños con reflujo vesicoureteral.2 El primer caso en adultos fue realizado por Reddy y Evans en 1994.3 En la actualidad, la cirugía ginecológica es la causa principal de estas lesiones, seguido de la cirugía intestinal y urológica. Casi la totalidad de estas lesiones se localizan en la pelvis causando estenosis principalmente por debajo del cruce del uréter con los vasos ilíacos, siendo ideal el reimplante ureteral.4,5
El RUL en la pelvis y la parte baja del abdomen es técnicamente exigente incluso para cirujanos experimentados, y cada caso ofrece un diferente desafío. A pesar de las dificultades del procedimiento, la visualización con aumento y alta definición (HD), permite una identificación clara del uréter y la vejiga, así como de los tejidos circundantes permitiendo una manipulación cuidadosa de los mismos dando una ventaja debido a su menor tasa de morbilidad quirúrgica, con disminución de dolor, sangrado, y resultados funcionales comparables con la cirugía abierta.4,5
La laparoscopia se utiliza para realizar procedimientos cada vez más complejos, por lo que alguno de estos requiere largas curvas de aprendizaje por los cirujanos laparoscópicos.
El reimplante ureteral laparoscópico extravesical Lich-Gregoir es el más comúnmente realizado en el tratamiento de patología ureteral de tercio inferior.6
La edad de presentación de las lesiones iatrogénicas del uréter inferior coincide con la que predomina en la práctica de las intervenciones quirúrgicas sobre los órganos pélvicos, frecuentemente entre la tercera y cuarta década de la vida, con predominio del sexo femenino.7
Una lesión ureteral puede ser inicialmente diagnosticada con tomografía computarizada con contraste (TAC). El signo más importante de lesión ureteral es la extravasación del medio de contraste en la fase de eliminación de la tomografía contrastada en el posoperatorio inmediato.7,8 Ante la presencia de dolor abdominal, rebote en el posoperatorio, es importante tener un alto índice de sospecha y, se puede obviar la necesidad de estudios adicionales, y realizar una reparación quirúrgica temprana ureteral.9
Otras causas comunes de patología ureteral de tercio inferior son: compresión extrínseca maligna, impactación de un lito en el tercio inferior ureteral, trastornos genéticos, tuberculosis genitourinaria y causas idiopáticas.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de pacientes sometidos a reimplante ureteral laparoscópico transperitoneal tipo Lich-Gregoir por diagnóstico de patología de tercio inferior ureteral. Se revisaron un total de 18 casos, en un periodo comprendido del julio 2014 a diciembre 2020, realizados en el servicio de urología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Se excluyeron todos aquellos pacientes que no contaban con estudio de imagen. Se analizaron diversas variables, sexo, edad, lado afectado, tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, complicaciones, días de estancia intrahospitalaria y su seguimiento con estudios de imagen, además de mejorías de sintomatología para evaluar el éxito de la cirugía.
Técnica quirúrgica
Con anestesia general se coloca al paciente en decúbito supino con los brazos a los costados, se coloca sonda foley, y se coloca bulto para levantar la hemipelvis a tratar, y posterior se da posición de Tredelenburg en 15-25°, de esta manera desplazamos las asas intestinales, obteniendo mayor espacio en pelvis menor. La creación de neumoperitoneo se obtiene con técnica de Veress en incisión supraumbilical de 12mm. Una vez en la cavidad peritoneal se insufla con CO2 hasta conseguir una presión intraabdominal de 12 mmHg. Posteriormente bajo control laparoscópico se introducen dos trócares de 5 mm en técnica de triangulación, con una separación de 10-15 cm (Figura 1), para permitir una disección ureteral del tercio medio distal más sencilla y una posición más ergonómica durante la sutura ureterovesical.
El uréter se localiza en el cruce con los vasos ilíacos, o por encima de éstos (Figura 2), buscando el tejido sano del retroperitoneo. Desde este punto se incide el peritoneo y se diseca el uréter superficialmente hasta la unión vesicoureteral. La disección nosotros lo hacemos roma sin energía, y utilizando muy puntual la pinza de energía bipolar, haciendo movimientos de tracción transversales hacia el uréter, para evitar desgarrar su vascularización periureteral.
Se corta el uréter por encima de la lesión estenótica o unión vesicoureteral en la etiología de reflujo vesicoureteral dejando el cabo distal ligado con punto extracorpóreo o clip de polímero large, se espátula el uréter, y posterior se coloca doble j 24 cm por 6 Fr (Figura 3), seleccionado este tamaño por la estatura de los pacientes de nuestra serie. Se llena la vejiga con solución salina normal, y se presenta el uréter sobre la cara latero posterior, para decidir el lugar del reimplante, que debe quedar sin tensión (Figura 4). Lesiones por debajo de los vasos ilíacos, la longitud ureteral siempre es suficiente para la realización de un reimplante extravesical del tipo Lich-Gregoir, sin necesidad de utilizar un colgajo de Boari.
Se realiza un corte longitudinal térmico de 4-5 cm con monopolar sobre la grasa y el detrusor cumpliendo el principio de relación 4-5:1, sin perforar la mucosa vesical (Figura 5). El vértice del espatulado se une con punto de monocryl 4-0 a la mucosa de vejiga en la abertura proximal de la incisión, posteriormente se perfora la mucosa vesical y se terminan de dar los puntos cardinales en los vértices del uréter a mucosa luego puntos intermedios separados.
Figura 5 Corte térmico con monopolar sobre la grasa y el detrusor haciendo un túnel submucoso, sin perforar la mucosa vesical
Se cierra el detrusor con vicryl 2-0 con aguja T 10, con sutura continua de forma que el uréter quede enterrado entre la mucosa y detrusor, asegurándonos de no estrangularlo (Figura 6). Se comprueba hemostasia, y se coloca drenaje de tipo penrose hacia lecho quirúrgico.
Realizamos psoas Hitch cuando la anastomosis ureterovesical se encuentra bajo tensión, realizamos de 2-3 puntos de la cara lateral vesical al músculo psoas con vicryl 1.
Resultados
Se revisaron un total de 18 casos, en un periodo comprendido del julio 2014 a diciembre 2020, que fueron tratados con reimplante ureteral laparoscópico transperitoneal Lich-Gregoir por el diagnóstico de patología de tercio inferior ureteral. Dentro de las causas, 11 pacientes con estenosis posquirúrgicas, de los cuales 4 pacientes de etiología litiasica-endourológica (ureteroscopía lasser distal); 5 pacientes poshisterectomía (1 paciente por CaCU, 2 pacientes por hemorragia obstétrica, 1 acretismo placentario, 1 absceso tubo-ovárico), 1 paciente con estenosis posreimplante ureteral previo; 1 paciente con estenosis posreparación de fístula colovesical; 2 pacientes con fístula ureterovaginal poshisterectomía; 3 pacientes con reflujo vesicoureteral severo y 2 pacientes con estenosis congénita del uréter (ver tablas 1 y 2).
Table 1 Etiologías de las lesiones ureterales distales de nuestra serie
| Fístula ureterovaginal | Reflujo vesicoureteral |
| Una poshisterectomía (miomatosis) | Un posreimplante ureteral en la infancia |
| Una poshisterectomía (CaCU) | Un de novo congénito |
| Un Hutch Izq + RVU Izq | |
| Total | |
| Dos fístulas ureterovaginal | Tres reflujos vesicoureteral |
Table 2 Etiologías de las lesiones ureterales distales de nuestra serie
| Estenosis posquirúrgica | |
| Poshisterectomía | Dos hemorragias obstétricas. |
| Un absceso ovárico. | |
| Un CaCu + RT de pelvis. | |
| Un acretismo placentario. | |
| Pos URS lasser | Cuatro pos URS lasser por litiasis distal |
| Poscolectomía por fístula colovesical | Una posreparación fístula colovesical |
| Posreimplante ureteral | Un pos Lich- Gregoir Lap por estenosis previa de la unión VU congénita |
| Total | Once pacientes por estenosis posqx |
| ESTENOSIS CONGÉNITA | |
| Un uréter ectópico | |
| Una estenosis de la unión vesicoureteral | |
| Total | Dos pacientes con Estenosis Congénita |
No hubo detección transoperatoria de las lesiones ureterales, todas fueron detectadas en su posoperatorio, de la siguiente manera: 8 pacientes se presentaron con dolor dorsolumbar ipsilateral a la estenosis, 6 pacientes de presentación con infecciones de vías urinarias a repetición, 2 pacientes se presentaron como fuga urinaria transvaginal, 1 paciente debutó con fuga de orina por el drenaje abdominal en su posoperatorio inmediato, 1 paciente reestenosis en control posreimplante previo. A 10 pacientes se les derivó la vía urinaria con nefrostomía percutánea previo al reimplante ureteral. La mediana de tiempo entre el debut y reconstrucción de la vía urinaria fue de 1 año, con rango desde 4-6 semanas posoperatorios hasta 3 años de síntomas. Dentro de las variables analizadas, el sexo femenino predominó en el 68.4% (12 mujeres, 6 hombres), con una edad promedio de edad de 38.7 años. El lado afectado con mayor frecuencia de estenosis fue el izquierdo con el 55% (10 casos). En cuanto a los resultados perioperatorios (ver tabla 3), se realizó reimplante ureteral laparoscópico en 18 pacientes, sin necesidad de conversión a cirugía abierta, se obtuvo un tiempo transoperatorio promedio de 152 minutos. El sangrado transoperatorio reportado fue de 65 ml y ninguno de los pacientes requirió transfusión sanguínea. No se reportaron complicaciones transoperatorias. La estancia hospitalaria promedio fue de 2.5 días. En todos los casos se colocó catéter doble J 24 cm de 6 Fr por 4-6 semanas, medida tomada en base a la estatura de nuestros pacientes.
Tabla 3 Resultados perioperatorios
| Variable | Promedio |
| Tiempo quirúrgico | 152 minutos. |
| Sangrado transoperatorio | 65 ml. |
| Complicaciones Transoperatoria | 0 % |
| Días de estancia hospitalaria | 2.5 días. |
| Nefrostomía | 10 pacientes |
| Conversión | Ninguno |
En el seguimiento posoperatorio se retiró el catéter doble J a sus 4-6 semanas posoperatorios. Control con gammagrama renal o USG renal evaluando homogeneidad y ecogenicidad del parénquima renal ademas de la ausencia de dilatación de vía urinaria a los 3 meses posoperatorio, además se evaluó síntomas como dolor e infección de vías urinarias, se excluyeron 2 pacientes que no acudieron a control posoperatorio y fueron llevados a nefrectomía simple laparoscópica, uno de ellos un REDO de un reimplante previo Lich-Gregoir y otro con pelvis radiada secundaria a CaCU. Un paciente se reestenosó y está en estos momentos con nefrostomía pendiente reimplantar versus flap Boari. Todos los demás pacientes a seguimiento de 2 años no han tenido datos de deterioro de la unidad renal ni reestenosis, tuvimos 1 paciente con trastorno de vaciamiento vesical con infecciones de vías urinarias a repetición que en cistograma miccional no tiene reflujo y en tomografía control no tiene dilatación y hay paso adecuado de contraste en fase tardía.
Discusión
La patología ureteral de tercio inferior plantea un dilema diagnóstico y prueba las habilidades quirúrgicas por parte del cirujano laparoscópico, y aunque su incidencia es muy baja, se ha descrito de forma detallada desde hace muchos años, donde se busca mejorar la calidad de vida del paciente y aminorar las secuelas funcionales que trae la perdida de una unidad renal o la unidad renal derivada con nefrostomía representando detrimento de la calidad de vida y punto de partida de múltiples infecciones de vías urinarias. La edad de presentación corresponde al grupo de edad entre la cuarta y quinta década de la vida.1,10
La patología ureteral de tercio inferior en todas fue unilateral, no tuvimos ningún caso de afección bilateral, y la causa más común de éstas, fueron las causas posquirúrgicas con 14 pacientes (78%), seguidas 2 pacientes con reflujo vesicoureteral (11%), 2 pacientes estenosis congénita (11%). Seideman et al., en su estudio de 45 pacientes, encontraron que la causa más común fue la posquirúrgica, y de ellas la cirugía ginecológica como primera causa de estenosis de tercio inferior.3
En nuestra serie el tiempo quirúrgico fue menor al de otros estudios (152 min). Symons et al., reportaron en 2009 un tiempo promedio de 290 min, sin embargo, fue de las primeras series de patología ureteral de tercio inferior reportadas.11 En las series más recientes se ha observado una disminución en el tiempo quirúrgico encontrando un tiempo similar al nuestro.1
El sangrado transoperatorio de nuestros casos fue menor al descrito en la mayoría de los estudios de reimplante ureteral laparoscópico, además de que no hubo necesidad de transfusión en ninguno de nuestros casos. Sheng Li et al., en su estudio de 16 pacientes en 2016 obtuvieron un sangrado transoperatorio de 42 ml, el más bajo reportado hasta el momento, un resultado muy cercano al obtenido en nuestra serie de casos.2 Las tasas de conversión a cirugía abierta son muy bajas, llegando hacer alrededor el 5 %, Ghosh et al., en 2017 con 22 pacientes,7 y Zhi Xue et al., en 2018 con 8 pacientes,1 convirtieron a cirugía abierta un caso de cada serie. En nuestra serie se logró completar la totalidad de los procedimientos sin necesidad de conversión a cirugía abierta (ver tabla 4).
Tabla 4 Reimplante ureteral laparoscópico
| Estudio | Pacientes (n) | Edad (años) | Tiempo quirúrgico (Minutos) | Sangrado transoperatorio (ml) | Complicaciones (%) | Transfusión (%) | Tasa de conversión (%) | Estancia hospitalaria (días) |
| Symons et al., 2009.11 | 6 | 40 | 290 | 42 | Ninguna | Ninguna | Ninguna | 6.6 |
| Seideman et al., 2009.3 | 45 | 47.8 | __ | 150 | 15.5 | 2.2 | Ninguna | 3 |
| Zapata-González et al., 2014.8 | 5 | 37.2 | 174 | 130 | Ninguna | Ninguna | Ninguna | 3.2 |
| Ochoa-Gibert et al., 2015.5 | 19 | 38.9 | 234 | Mínimo | 10.6 | Ninguna | 5.3 | 4.4 |
| Sheng Li et al., 2016.2 | 16 | 38.3 | 98 | 42 | Ninguna | Ninguna | Ninguna | 4.3 |
| Ghosh et al., 2017.7 | 22 | 36.18 | 170 | 115 | 13.63 | Ninguna | 4.54 | 6 |
| Zhi Xue et al., 2018.1 | 8 | 44.6 | 120.88 ± 16.88 | 89.38 ± 13.74 | 37.8 | Ninguna | 12.5 | 3.63 |
| Slawin et al., 2019.12 | 16 | 64 | 178 | 38-100 | 0 | Ninguna | Ninguna | 1 |
| Rosas- Nava et al., (este estudio). | 18 | 38.7 | 152 | 65 | Ninguna | Ninguna | Ninguna | 2.5 |
Por último, existe evidencia de una disminución en los días de estancia hospitalaria en comparación con los pacientes tratados con un abordaje abierto.6 En nuestra serie con 2.5 días de estancia intrahospitalaria, fue la más baja comparada con otras series.
Se muestran los resultados de las principales series de reimplante ureteral en pacientes con patología ureteral de tercio inferior. En general se observa una disminución en los tiempos quirúrgicos, en la tasa de complicaciones y la tasa de conversión. El sangrado transoperatorio y los días de estancia hospitalaria son menores en comparación con los abordajes abiertos. Al igual que compararlo con series robótica de reimplante ureteral, los resultados son similares. En nuestro seguimiento 2 pacientes se excluyeron su unidad renal reimplantada los mismos no acudieron a seguimiento para detectar a tiempo la reestenosis, 1 paciente se reestenosó y fue diagnosticado a tiempo y está actualmente con nefrostomía pendiente reimplante ureteral REDO, cabe destacar que nuestros casos de reestenosis tienen antecedente de pelvis radiada por patología gineco-oncológica, comparando con las demás series de pacientes el porcentaje de reestenosis es del 8-10% y dependen del contexto de vascularización ureteral pélvica.
Conclusiones
El reimplante ureteral laparoscópico es un procedimiento seguro para el tratamiento de patología ureteral de tercio inferior. El abordaje laparoscópico parece mejorar el perfil de complicaciones perioperatorias comparadas con el reimplante ureteral abierto, manteniendo los resultados a largo plazo.
La patología ureteral de tercio inferior se beneficia del abordaje laparoscópico, demostrándose una disminución en el tiempo quirúrgico, menor sangrado, menor tasa de complicaciones y menos días de estancia hospitalaria, sin embargo, se debe contar con las habilidades en laparoscopia y experiencia para realizar este tipo de abordaje.
