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Introducción
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los hombres en Europa y en la mayoría de los países occidentales y la prostatectomía radical es uno de los procedimientos de elección para su manejo cuando se encuentra localizado.1-7
Existen múltiples series que han demostrado que la prostatectomía presenta bajas tasas de complicaciones, entre ellas la lesión rectal, que a pesar de ser una complicación rara (ocurre en el 0.1-1.8% de pacientes) puede ser potencialmente grave.8,9
Lesionar el recto durante la cirugía incrementa de manera significativa la morbilidad del procedimiento en cuanto a infecciones intestinales, abscesos pélvicos, fístulas, sepsis e incluso puede llevar a la muerte del paciente en el peor de los casos.10
Existe actualmente escasa evidencia de los factores de riesgo para desarrollar una lesión rectal durante la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) así como el manejo óptimo de esta lesión una vez se ha producido. La mayoría de los estudios en la literatura analizan pequeñas muestras de pacientes por lo que los resultados son difícilmente extrapolables.11-17
La revisión actual pretende esclarecer la evidencia disponible respecto al tema en cuestión en cuanto a factores de riesgo de desarrollar una lesión rectal durante la prostatectomía y en el manejo intraoperatorio y postoperatorio de la misma una vez identificada.
Objetivos
Primario: Reportar nuestra experiencia en el manejo de la lesión rectal durante la prostatectomía radical.
Secundario: Reportar las comorbilidades más frecuentemente asociadas, el cierre más frecuentemente realizado, el uso o no de colostomía y el manejo en cuanto a tolerancia oral y antibioterapia en cada caso.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de las prostatectomías radicales laparoscópicas (PRL) realizadas en nuestro centro desde enero de 2017 hasta abril de 2021.
Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical laparoscópica con o sin linfadenectomía extendida.
Se analizaron las siguientes variables: edad, comorbilidades (HTA, DM, hipercolesterolemia, historia de tabaquismo e historia de alcoholismo), índice de masa corporal (IMC), índice de Charlson, PSA prebiopsia de próstata, grado ISUP en muestras con tumor, PIRADS en resonancia magnética (RM) precirugía, estadio T en pieza quirúrgica, márgenes quirúrgicos, realización de linfadenectomía o no, sangrado intraoperatorio, tiempo quirúrgico, presencia de lesión rectal, centímetros (cm) de lesión rectal, necesidad de colostomía, fístula rectal postoperatoria, tiempo en dieta absoluta, tiempo de antibioterapia, estancia hospitalaria y reingreso en 30 días.
Todas las prostatectomías fueron realizadas vía laparoscópica mediante abordaje transperitoneal. Las prostatectomías sin linfadenectomía fueron realizadas por tres cirujanos. Las prostatectomías con linfadenectomía fueron realizadas por dos cirujanos diferentes de los anteriores. Las piezas quirúrgicas de prostatectomía y linfadenectomía fueron revisadas por una uropatóloga de nuestro hospital.
Resultados
Se revisaron un total de 147 prostatectomías radicales laparoscópicas realizadas de manera consecutiva en nuestro hospital de enero de 2017 a abril de 2021. Se identificaron 4 lesiones rectales durante el procedimiento (2.72%). La media de edad de los pacientes con lesión rectal fue de 66 años. El índice de Charlson obtuvo de media 5.25 puntos. 2 pacientes (50%) eran hipertensos, 2 pacientes (50%) diabéticos y el 100% fumadores o con historia de tabaquismo. La media de IMC fue de 26.10 kg/m². El PSA prebiopsia fue de 20.43 ng/mL de media. Se diagnosticó un ISUP 5 en la mitad de los pacientes y un PIRADS 5 en la RM preintervención en 2 de los 4 pacientes. (Tabla 1)
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes
| Edad (media) | 66 años |
| Índice de Charlson (media) | 5.25 |
| HTA (%) | 50% |
| DM (%) | 50% |
| Hipercolesterolemia (%) | 25% |
| Antecedentes tabaquismo (%) | 100% |
| Alcoholismo (%) | 0% |
| IMC (media) | 26.10 kg/m² |
| PSA prebiopsia (media) | 20.43 ng/mL |
| ISUP en biopsia | 5 (50%) 4 (25%) |
| PIRADS en RM (%) | 5 (50%) 4(25%) |
| Antecedentes RT previa (%) | 0% |
Se realizó linfadenectomía extendida además de prostatectomía en el 75% de los pacientes. El tiempo quirúrgico fue de 6 horas 23 minutos de media. El sangrado promedio durante la cirugía fue de 587.5 mL. El 75% presentó márgenes positivos en la pieza quirúrgica. Se diagnosticó un estadio pT3b en 2 pacientes (50%) y un pT3a en 1 paciente (25%). Se realizó neuropreservación de bandeletas sólo en 1 de los 4 pacientes dado que el resto presentaban como contraindicación el grado ISUP ≥4. (Tabla 2)
Tabla 2 Características operatorias
| PRL con linfadenectomía (%) | 75% |
| Tiempo quirúrgico | 6h23min |
| Pérdidas hemáticas (mL) | 587.5 mL |
| Márgenes positivos | 75% |
| Estadio pT | pT3b (50%) |
| pT3a (25%) |
La media en cm del defecto rectal tras la lesión fue de 1.75 cm. Se realizó cierre primario mediante dos capas de sutura sintética absorbible de monofilamento en todos los casos. Un drenaje intraabdominal sobre el lecho quirúrgico fue colocado al final de la operación en todos los pacientes. En un caso se realizó colostomía intraoperatoria. Uno de los cuatro pacientes desarrolló una fístula rectal con peritonitis secundaria por la que tuvo que ser reintervenido. En todos los casos el tiempo en dieta absoluta varió desde 0 días a 2 días y el uso de antibióticos postoperatorios fue de 0, 6, 12 y 15 días respectivamente. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 8.5 días. Ninguno reingresó los 30 primeros días tras la cirugía. (Tabla 3)
Tabla 3 Descripción de la lesión rectal y manejo
| Cm defecto rectal | Cierre dos planos | Colostomía | Fístula rectal | Dieta absoluta | Antibioterapia | Estancia hospitalaria | Reingreso 30 días |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 cm | Sí | No | No | 2 días | 12 días | 6 días | No |
| 3 cm | Sí | Sí | No | 1 día | No | 15 días | No |
| 1 cm | Sí | No | No | 0 días | 15 días | 8 días | No |
| 2 cm | Sí | No | Sí | 1 día | 6 días | 5 días | No |
Discusión
La lesión rectal durante la prostatectomía radical abierta presenta una incidencia entre 0-9% en la literatura publicada 11,18,19 Tras la introducción y estandarización de la técnica laparoscópica estos porcentajes han descendido considerablemente, sin embargo, el riesgo de lesión rectal sigue estando presente y supone una complicación grave del procedimiento.
De acuerdo con Mehmet et al.,20 se recomienda dejar al menos un mes entre la biopsia de próstata y la cirugía curativa. Este intervalo de tiempo puede tener efectos positivos en la resolución de la posible inflamación postbiopsia a nivel prostático y rectal lo que puede ayudar a la mejor disección de planos durante la prostatectomía disminuyendo así el riesgo de lesión rectal.
En la técnica laparoscópica la mayoría de lesiones rectales se producen durante las maniobras de disección del plano entre las vesículas seminales, la próstata y el recto, en concreto, cerca del ápex y del músculo rectouretral.21
Para prevenir la lesión rectal el ápex prostático debe ser meticulosamente disecado y seccionado desde el ángulo posterolateral con corte frío y es primordial la adecuada incisión de la capa posterior de la fascia de Denonvilliers tras la disección de las vesículas seminales.22
Wilmer B et al.,23 recomiendan, tras la extirpación de la próstata y previo al inicio de la sutura vesicouretral, irrigar abundantemente la pelvis con suero salino para retirar cualquier coágulo que impida, por un lado, realizar una correcta hemostasia de alguna zona sangrante y, por otro lado, detectar cualquier lesión rectal subyacente en el campo quirúrgico. Tras esta maniobra, se realiza un tacto rectal para comprobar la indemnidad de la mucosa rectal y posteriormente se insufla aire en el recto con la pelvis llena de suero para identificar cualquier fuga de aire.
Actualmente y, a pesar de existir numerosos estudios, sigue habiendo mucho debate acerca de cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una complicación como la lesión rectal. Estudios pasados identificaron como potenciales factores de riesgo el antecedente de radioterapia prostática previa,24 un estadio pT o un grado Gleason elevado en la pieza quirúrgica y una escasa experiencia en el procedimiento del cirujano responsable.8,25
Así, Nimrod S. et al.,26 revisaron una base de datos con más de 600 000 pacientes operados de cáncer de próstata encontrando que existe una asociación inversa entre el volumen de prostatectomías realizadas por un centro anualmente y la incidencia de lesiones rectales. Además, observaron un aumento de lesiones rectales en los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, probablemente debido al escaso espacio para visualizar y disecar planos y, en los varones afroamericanos, posiblemente por presentar una enfermedad más agresiva o por las diferencias anatómicas a nivel de la pelvis.
Una vez ocurre la lesión rectal es prioritario su identificación intraoperatoria para realizar un cierre primario de la misma y evitar si es posible la necesidad de colostomía.22
La mayoría de los autores recomiendan el cierre del defecto rectal con dos suturas; la primera con la capa mucosa y la segunda con la capa seromuscular de refuerzo. La sutura empleada puede ser tanto reabsorbible como no reabsorbible y el cierre pude realizarse tanto con sutura continua como con puntos simples.13 La calidad de la reparación se puede verificar fácilmente insuflando el recto con aire mientras se comprueba la presencia o ausencia de burbujas en la pelvis llena de suero.17
En la mayoría de casos el cierre primario suele ser suficiente para evitar una fístula rectal por lo que se reserva la realización de colostomía de descarga a los casos en los que ha habido una salida abundante de material fecal, una sutura rectal a tensión, antecedentes de RT previa,18,27 un defecto rectal grande o infiltración rectal por parte del tumor prostático.8
Tras el cierre, la interposición de tejido sano entre uretra y recto postlesión ha sido objeto de debate.11,19 La interposición de tejido sirve como barrera ante el pH ácido de la orina que podría inhibir la cicatrización del defecto rectal. El uso de omento y de grasa prerectal ha sido descrito previamente en la literatura y aunque algunos autores como Lepor et al.,15 recomiendan la interposición de tejido en defectos rectales >2 cm se necesitan más estudios que determinen la utilidad de dicha maniobra en evitar fístulas rectales. Existen muchos factores asociados a la aparición de una fístula rectal tras la reparación de una lesión a dicho nivel durante la prostatectomía. Entre los más importantes destaca la presencia de un defecto rectal >2cm, la evidencia intraoperatoria de infiltración rectal por parte del carcinoma de próstata y los antecedentes de resección transuretral de próstata. La realización de dos o tres capas de sutura para el cierre primario parece no tener ningún impacto.
Las recomendaciones en el tratamiento postoperatorio de una lesión rectal han variado mucho en los estudios publicados. Tanto las series de prostatectomías abiertas como laparoscópicas han reportado el uso de antibióticos de 1 a 2 semanas tras la cirugía siendo ésta la recomendación actual.7,11,17 La sonda vesical debe mantenerse durante al menos 10 días para evitar cualquier fuga a nivel de la anastomosis uretrovesical que pueda contribuir a dañar los tejidos pélvicos.22
La mayoría de los artículos publicados sugieren que no hay necesidad de dieta absoluta si se ha realizado un cierre primario efectivo del defecto rectal.20 Por tanto, la tolerancia oral de los pacientes complicados con lesión rectal no diferiría de aquellos con una cirugía sin incidencias.
Antiguamente, la preparación intestinal preoperatoria estaba ampliamente extendida antes de realizar la prostatectomía radical para evitar la necesidad de colostomía ante una lesión rectal.16 Hoy en día, no se usa porque artículos más recientes han expuesto que el cierre primario sin preparación intestinal resulta seguro.7,27 Así, no se necesita ningún cambio higiénico-dietético precirugía más que el ayuno de 8-12 horas por protocolo antes del procedimiento.20
Conclusiones
La lesión rectal durante la prostatectomía radical es una complicación rara, pero con un gran impacto para el paciente. Los factores de riesgo para su aparición son un tumor avanzado, RT previa y una baja experiencia del cirujano en el procedimiento. Una vez presente se debe cerrar el defecto mediante dos capas de sutura. La realización de colostomía se reserva a los casos con un defecto rectal grande, una salida abundante de material fecal, antecedentes de RT pélvica o infiltración rectal por parte del cáncer de próstata. Tras su reparación se debe mantener antibioterapia en pauta larga y no se recomienda la dieta absoluta en el postoperatorio.
