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ANTECEDENTES
Desde hace más de cuatro décadas la colocación de un implante protésico peneano representa una opción eficaz y segura en pacientes con disfunción eréctil orgánica resistente al tratamiento médico. Las principales complicaciones relacionadas con esta práctica incluyen infección y falla mecánica del implante. La necrosis del glande posterior a la colocación de un implante protésico peneano es una complicación excepcional; pues existen pocos casos reportados en la bibliografía, que suponen un problema con alta morbilidad. El tratamiento consiste en extracción del implante, desbridamiento del tejido afectado, incluso glandectomía o penectomía parcial. Los casos publicados no muestran diferencias significativas en relación con el dispositivo empleado o el tratamiento con antibióticos prescritos. Los pacientes con este tipo de complicaciones suelen tener antecedentes de diabetes y aparece con mayor frecuencia en pacientes a quienes se practican cirugías subcoronales. Puesto que no existe bibliografía suficiente para establecer un consenso de tratamiento, aún se discute la conducta a seguir, ya sea conservadora o quirúrgica agresiva. A continuación se reportan dos casos de necrosis de glande posterior a la colocación de un implante peneano y se revisa la bibliográfica del tema.
CASOS CLINICOS
En ambos casos se siguió la preparación e indicación preoperatoria estandarizada para la cirugía del implante peneano, con aplicación de cefalotina en combinación con anestesia como tratamiento preventivo o de mantenimiento.
Caso 1
Paciente de 77 años, con antecedente de diabetes, no insulinodependiente; disfunción eréctil de 10 años de evolución, resistente al tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (iPDE5) por vía oral y fármacos vasoactivos intracavernosos. En abril de 2018 se le implantó una prótesis maleable Spectra® (Boston Scientific, USA). En cuanto al procedimiento quirúrgico, se realizó una incisión subcoronal sin complicaciones, excepto una dilatación distal dificultosa del cuerpo cavernoso izquierdo. Cuatro horas después de la cirugía egresó del hospitalario, con vendaje peneano no compresivo, sin catéter uretral. Al tercer día posoperatorio percibió ligera decoloración (oscura) perimeatal, con glande frío, pero sensibilidad conservada al estimulo táctil. En el séptimo día se observó casquete necrótico que afectaba por completo el hemiglande izquierdo y parte del hemiglande derecho, sin fiebre, leucocitosis, ni dificultad miccional. La ecografía Doppler evidenció flujo de arterias dorsales disminuido, ausencia de respuesta al estímulo doloroso y la prótesis en una posición normal. (Figura 1) Por la ausencia de signos clínicos de infección, se decidió mantener una conducta conservadora, continuando con el esquema antibiótico y aplicación local de Iruxol® (colagenasa, cloranfenicol; ungüento, AbbottEPD) dos veces al día. El paciente permaneció en seguimiento, con citas de control cada 72 h, espaciándose luego del primer mes postoperatorio, con lo que se observó evolución satisfactoria y recuperación completa de la estructura tisular del glande. Se otorgó el alta médica a los 60 días de la cirugía. Figura 2
Figura 1 Necrosis seca (día 15 posoperatorio). Casquete necrótico con afectación casi total del glande, sin signos de infección.
Caso 2
Paciente de 61 años, con antecedentes de disfunción eréctil de varios años de evolución y curvatura peneana por enfermedad de De la Peyronie. En abril de 2018 se le colocó un implante protésico peneano Tube® (Promedon, Córdoba, Argentina) mediante incisión subcoronal, sin incidencias intraoperatorias, por lo que se otorgó el alta hospitalaria después de 4 h del procedimiento, sin colocación de catéter uretral y con apósitos en la herida quirúrgica no compresivos. A los 15 días del posoperatorio acudió a servicio médico por dolor, necrosis incipiente del glande, protrusión de los cilindros protésicos a nivel subcoronal, fiebre y exudado purulento (Figura 3). Se decidió la extracción del dispositivo y durante el procedimiento se apreció la salida de abundante material purulento de los cuerpos cavernosos, por lo que se prescribió antibioticoterapia de amplio espectro. Al día 30 del retiro del implante manifestó dificultad miccional y la formación de una fistula uretrocutánea ventral, con amputación parcial espontánea del glande. El tratamiento consistió en desbridamiento del tejido necrótico remanente y cistostomía suprapúbica (Figura 4). Se mantuvo en tratamiento con antibióticos y aplicación local de Iruxol®. Sesenta días posteriores a la cirugía primaria se mantuvo la cistostomía, se observó tejido de granulación en la zona afectada, con amputación total del glande, planteándose eventual reconstrucción fálica y uretral en un primer tiempo.
Figura 3 Necrosis húmeda del glande (día 15 posoperatorio), con exudado purulento en la línea de sutura quirúrgica.
DISCUSIÓN
La necrosis del glande puede clasificarse en seca o húmeda. La primera se atribuye a fenómenos isquémicos, sin requerimiento de tratamiento quirúrgico de urgencia; sin embargo, la necrosis húmeda o infecciosa, primaria o secundaria a sobreinfección por necrosis seca requiere de intervención inmediata, porque puede provocar destrucción tisular progresiva y sepsis.1-3
La necrosis del pene, posterior a la colocación de un implante protésico, representa una complicación excepcional. Si bien existen diversos factores que contribuyen con este cuadro, las alteraciones vasculares preexistentes, la infección y las dilataciones traumáticas de los cuerpos cavernosos se consideran los principales elementos implicados en su origen.4 Incluso se han descrito factores adicionales, que funcionan de forma individual o simultáneamente, como el vendaje compresivo o la colocación de catéter uretral.5 Sin embargo, de acuerdo con los casos reportados, el factor de riesgo más importante es la diabetes mellitus.6
Los conductos arteriales del pene provienen de la arteria pudenda interna, a través de sus ramas dorsal, cavernosa y bulbouretral, con abundante circulación colateral; no obstante, la circulación peneana, al igual que la coronaria, puede sufrir trastornos vasculopáticos sistemáticos.1-7
De acuerdo con algunos investigadores, la insuficiencia vascular preexistente puede exacerbarse por las dilataciones y el propio implante protésico al dañar e interrumpir el flujo cavernoso y generar presión de la vasculatura periférica por sobredistension, además de afectación vascular provocada por el vendaje compresivo.6 Chiang y sus colaboradores consideran que la colocación del implante, después de generar un proceso inflamatorio, provoca un mayor requerimiento de oxigeno, nutrientes y mediadores inflamatorios, y al mismo tiempo aumento de la vasculatura peneana alterada, lo que resulta en un fenómeno isquémico.1
Los pocos casos reportados con esta complicación coinciden con los mismos tipos de prótesis (maleables e hidráulicas) y procedimientos subcoronales. Hasta la fecha no se han observado diferencias en la prescripción de antibióticos combinados con la inducción preanestésica, ni terapéutica de mantenimiento.
Si bien existe consenso en que las infecciones protésicas ocurren frecuentemente en pacientes con diabetes mal controlada, Minervini y su grupo señalan que no existe correlación entre las concentraciones elevadas de hemoglobina glucosilada e infección, incluso con mayor incidencia de necrosis.8
Por el momento no existe un consenso o protocolo de tratamiento para esta alteración;9 sin embargo, se sugiere una conducta conservadora en pacientes con necrosis, que no manifiestan signos clínicos o infección.7 Weiner y su equipo de trabajo sugieren que la intervención quirúrgica temprana puede prevenir la evolución a necrosis húmeda.10 Uno de los casos expuestos en este estudio demostró que la vigilancia activa, la antibioticoterapia de mantenimiento y el tratamiento local de la necrosis permitió conservar el implante y la regeneración del tejido afectado. En pacientes con necrosis e infección clínica se sugiere una conducta quirúrgica agresiva, con desbridamiento del tejido afectado y extracción de la prótesis.
CONCLUSIÓN
La necrosis del glande posterior a la colocación de un implante protésico peneano representa una complicación quirúrgica inusual, puede asociarse con elevada morbilidad y mortalidad, y suele afectar a pacientes con diabetes mal controlada o con vascularización preexistente. Cuando la necrosis aparece con signos de infección, el tratamiento inicial consiste en extracción de la prótesis y desbridamiento del tejido afectado; sin embargo, en pacientes con necrosis local, sin signos de actividad o mala evolución, debe intentarse una conducta conservadora.
