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ANTECEDENTES
La litiasis urinaria es una alteración caracterizada por cálculos en el aparato genitourinario. Representa una de las enfermedades más comunes en la sociedad moderna. Los factores de riesgo asociados incluyen: edad, sexo, ocupación, componentes genéticos, peso, consumo de líquidos, clima y área geográfica.1 La prevalencia de litiasis varía de 1-15%, de acuerdo con la edad, raza, sexo y localización geográfica. En occidente la prevalencia ha sido estimada en 10-15%. 2,3
En las últimas tres décadas, el avance en los métodos de mínima invasión ha facilitado la remoción de cálculos renales.2,3
Fernstrom y Johansson reportaron el primer procedimiento de remoción de un cálculo renal utilizando un tracto de nefrostomía. Posteriormente, la nefrolitotomía percutánea emergió como una técnica de rutina para el tratamiento de pacientes con cálculos mayores de 2 cm o cálculos complejos. 4
Los procedimientos percutáneos se asocian con menor morbilidad que la cirugía abierta; sin embargo, no están exentos de complicaciones. El reconocimiento y tratamiento oportuno de las complicaciones son cruciales, al igual que su prevención y disminución.5
Desde hace más de 20 años se utiliza el sistema de clasificación de Clavien que se reevaluó y modificó en 2004, con lo que incrementó su utilidad en múltiples áreas médicas, incluida la urología.6-9 Estudios recientes consideran el sistema Clavien modificado como el protocolo de referencia para clasificar las complicaciones ocurridas en la nefrolitotomía percutánea.7,9 Cuadro 1
Cuadro 1 Clasificación Clavien modificada.8,9
| Grado | Definición |
|---|---|
| I | Cualquier desviación del posoperatorio normal sin necesidad de tratamiento farmacológico, quirúrgico, endoscópico o radiológico intervencionista. Regímenes terapéuticos permitidos: fármacos (antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos) y fisioterapia. Este grado también incluye infección de heridas abiertas en el paciente hospitalizado o en recuperación. |
| II | Requerimiento de fármacos distintos a los permitidos para complicaciones de grado I. Trasfusiones sanguíneas y nutrición parenteral total. |
| III | Intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. |
| IIIa | Procedimientos que no requieren anestesia general. |
| IIIb | Intervenciones con anestesia general. |
| IV | Complicación que pone en riesgo la vida del paciente y requiere su ingreso a la unidad de cuidados intensivos. |
| IVa | Disfunción de un solo órgano (incluida la diálisis). |
| IVb | Disfunción multiorgánica. |
| V | Muerte del paciente |
| Sufijo ¨d¨ | El sufijo “d” (por disability) se anexa al grado de la complicación, en pacientes que requieren seguimiento después del alta hospitalaria, para su evaluación completa. |
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y analítico, efectuado en pacientes intervenidos de nefrolitotomía percutánea, atendidos en el Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías entre marzo de 2014 y octubre de 2017. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, atendidos en el servicio de urología del hospital, operados de nefrolitotomía percutánea, con expediente clínico completo. Criterios de exclusión: pacientes que no cumplieron con los criterios mencionados. Se analizaron variables preoperatorias (edad, sexo, comorbilidades, localización del cálculo, determinación de hemoglobina, creatinina y urocultivo, y tratamientos previos), operatorias (tiempo quirúrgico, localización del cálculo y requerimiento de trasfusión sanguínea) y posoperatorias (complicaciones, exámenes de laboratorio [hemoglobina, creatinina] y litiasis residual).
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 10. Se consideraron medidas de tendencia central (media, moda) y dispersión (desviación estándar, varianza y rango). Para la comparación entre variables de interés se implementó la prueba binomial para obtener el valor Z. Así mismo, se utilizó la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0.05%.
El estudio corresponde a nivel 2 de riesgo, según la Ley General de Salud, Título segundo de Los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, capítulo I, artículo 17. Es un estudio con riesgo mínimo; por lo tanto, no requiere consentimiento informado, pero se mantiene la confidencialidad de los datos de cada paciente. Fue aprobado por el comité de ética del Hospital Regional Dr. Valentín Gómez Farías.
RESULTADOS
Se incluyeron 191 pacientes operados tratados con nefrolitotomía percutánea para el tratamiento de litiasis renal: 80 (41.8%) hombres y 111 (58.1%) mujeres, con edad promedio de 56.9 ± 12.16 años.
En cuanto a las variables analizadas, el riñón más afectado fue el derecho en 99 (52%) casos y el izquierdo en 92 (48%). Sesenta y nueve (36%) pacientes habían recibido algún tipo de tratamiento previo para la litiasis renal, ya sea pielolitotomía o nefrolitotomía anatrófica. Así mismo, a 42 (22%) se les practicó litotricia extracorpórea por ondas de choque sin resultados satisfactorios.
Se registraron 68 (36%) casos con algún tipo de comorbilidad, principalmente hipertensión arterial 18.3% (n = 35) y diabetes mellitus 15.18% (n = 29). Figura 1
DM2: diabetes tipo 2; HAS: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica.
Figura 1 Prevalencia de comorbilidades.
El diámetro promedio de los cálculos renales fue de 2.54 cm y volumen de 2.98 cc. La localización renal más frecuente fue el cáliz inferior (39.2%) y la pelvis renal (26.7%). El 9.4% de los casos correspondió a cálculos coraliformes completos, incluso algunos cálculos afectaban dos sitios (Figura 2).
El 29% de los casos (n = 56) tuvo cultivos de orina positivos. Escherichia coli fue el microorganismo más frecuente, seguido de Proteus mirabilis, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa (Figura 3). Se registró una tasa libre de cálculos de 78% (n = 149), valorada mediante radiografía simple de abdomen (la definición más rigurosa y aceptada incluye: ausencia de cálculos o coexistencia de fragmentos menores de 2 mm).10
Respecto de las complicaciones, se encontraron 34 (18%) pacientes con algún tipo. Según la clasificación de complicaciones de la escala de Clavien modificada, 18 casos correspondieron a Clavien I, 8 a Clavien II, 7 a Clavien IIIa y 1 a Clavien IVa. El 82% de los pacientes no tuvo complicaciones trans o posoperatorias (Figura 4).
En cuanto a los exámenes de control, se observó disminución de la concentración de hemoglobina (1.7 g/dL) e incremento de creatinina (0.4 g/dL).
La tasa de éxito (libre de cálculos) de 78% en nuestro análisis fue discretamente superior a la reportada en el estudio Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) (75.7%). Al aplicar la prueba exacta de Fisher se obtuvo un valor de 0.3512, por lo que no se observó significación estadística (p > 0.05). Las complicaciones registradas fueron similares a las reportadas en el estudio CROES, principalmente en las clasificaciones I, II y IIIa. Según la prueba exacta de Fisher (valor de 0.4635), no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05). Figura 5
DISCUSIÓN
Los procedimientos percutáneos renales se asocian con menor morbilidad que la cirugía abierta; sin embargo, no están exentos de complicaciones. Su reconocimiento y tratamiento oportuno es decisivo, igual que su prevención y disminución.5
Este estudio sobre los índices de éxito y morbilidad representa la investigación más grande en pacientes con nefrolitotomía emprendida en nuestro hospital. Los resultados reflejan la variedad de indicaciones del procedimiento quirúrgico en pacientes con diversas características.
El primer análisis del estudio revela una tasa de libre de cálculos de 78%, que es comparable con el 76% reportado en el CROES, el estudio con la base de datos más grande de pacientes tratados con nefrolitotomía percutánea.10-11
Los datos obtenidos revelan un índice de complicaciones de 18%, documentadas con la clasificación de Clavien modificada, que demuestra ser un protocolo seguro. La hemorragia y las infecciones siguen siendo las principales complicaciones asociadas con la intervención y estas variables coincidieron con lo reportado en la bibliografía.7-10
Las tasas de éxito reportadas en algunos estudios se relacionan con características como: tamaño, volumen y localización del cálculo, índice de masa corporal y malformaciones genitourinarias o músculo-esqueléticas. 7-9
La prevalencia baja de complicaciones registrada en este estudio no debe subestimarse. Se requiere el adiestramiento adecuado en la ejecución del tratamiento de pacientes con litiasis complejas.
Este estudio representa una base de datos importante, por la cantidad de pacientes analizados, incluso puede funcionar como precedente para efectuar investigaciones futuras, que consideren variables como: tasa libre de cálculos y complicaciones por subgrupos.
