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ANTECEDENTES
La infección de la vía urinaria es una enfermedad provocada por la invasión, colonización y multiplicación de microorganismos.1 La elevada prevalencia de la enfermedad repercute de manera negativa en la tasa de consultas, hospitalización, gastos en salud, además de ser responsable de aproximadamente 38% de las infecciones nosocomiales, y de éstas 80% relacionadas con la colocación de catéter transuretral. Escherichia coli (E. coli) se encuentra en 85% de los cultivos extrahospitalarios, 50% intrahospitalarios y 95% de las infecciones monobacterianas.1,2 Los agentes etiológicos más frecuentemente identificados en pacientes con infección de vías urinarias incluyen: E. coli, Klebsiella sp, estafilococos, enterobacterias, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y especies de enterococos.3
La resistencia bacteriana es un fenómeno caracterizado por la facultad de adaptación de los microorganismos a las agresiones de su medio, incluso antes del descubrimiento de los antibióticos; sin embargo, con su advenimiento se ha intensificado por el proceso de presión selectiva. La resistencia bacteriana disminuye la posibilidad de curación clínica y erradicación del agente causal, además de incrementar los costos de tratamiento, la morbilidad y mortalidad.4
Diversos estudios reportan el aumento de bacterias multirresistentes causantes de infecciones de la vía urinaria;5-6 por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa es uno de los microorganismos aislados con mayor capacidad multirresistente y hace poco se le identificó un fenómeno facultativo de resistencia bacteriana extensa y de resistencia panfarmacológica.7
La multirresistencia se define como la ausencia de sensibilidad a un fármaco, como mínimo, en tres o más de las categorías de antibióticos. Cuando la ausencia de sensibilidad ocurre en la mayor parte de los antimicrobianos, excepto en dos categorías, se denomina resistencia extensa, mientras que la resistencia a todos los antimicrobianos se define como panfarmacológica, que en este caso se utiliza el término de superbacteria al agente causal de la infección.4-7 En este aspecto las bacterias más frecuentemente identificadas en pacientes con infecciones de vías urinarias son Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii.4-8
Existen dos factores que favorecen el aumento de infecciones provocadas por estos microorganismos: 1) la prescripción indiscriminada de antimicrobianos y 2) la rápida evolución de mecanismos de resistencia entre las bacterias. Pseudomonas aeruginosa suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, con quemaduras de tercer grado, fibrosis quística, y quienes permanecen en la unidad de cuidados intensivos, entre otros.
En América Latina se registran los porcentajes más altos de resistencia antimicrobiana, comparada con algunas regiones de Estados Unidos y Europa, que reportan tasas de resistencia a carbapenémicos de 25%, excepto en Grecia, con 51%. Diversos estudios señalan que Pseudomonas aeruginosa representa el cuarto microorganismo multirresistente aislado de la unidad de terapia intensiva, seguido de E. coli, S. aureus y Klebsiella pneumoniae.8
Los mecanismos implicados en la resistencia de este tipo de superbacterias incluyen: reducción de la permeabilidad de la membrana plasmática, bombas de expulsión de los fármacos, beta-lactamasa cromosómica y plasmídica, carbapenemasa, y acetil-transferasa, entre otros. De esta forma, solo permanece la opción de indicar medicamentos con alto grado de toxicidad, como las polimixinas.6,8
A partir del año 2001 la Organización Mundial de la Salud consideró como urgencia y prioridad este problema de salud, por lo que instituyó las medidas globales para la contención de la resistencia antimicrobiana, que incluye reportes epidemiológicos de todas las regiones con periodicidad e informe de los factores de riesgo asociados. De ahí la importancia de publicar este fenómeno en todo el mundo, con especial atención en los factores de riesgo para lograr dicha contención.9
Los factores de riesgo de infección de vías urinarias reportados son: disminución del consumo de líquidos, diferir la micción, actividad sexual, manipulación y calidad de la flora vaginal. En mujeres: la menor longitud de la uretra y su terminación en el introito facilita su colonización; malformaciones congénitas (especialmente en niños), hiperplasia prostática, cálculos o tumores, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral, etc.10,11
Los factores de riesgo identificados para infecciones con multirresistencia y resistencia extensa son: indicación de antibióticos previamente (particularmente aminoglucósidos), antecedente de cirugías, colocación de catéter urinario, admisiones hospitalarias previas y, como enfermedades relacionadas, alteraciones metabólicas, inmunodeficiencias y cáncer.6,8-14
La resistencia bacteriana es un fenómeno ampliamente conocido y descrito en la bibliografía, y su relación con la prescripción de antimicrobianos; sin embargo, México no cuenta con suficientes estudios al respecto.4
La mayor parte de las investigaciones describe factores de riesgo asociados con bacterias multirresistentes, otras se relacionan con resistencia extensa y muy pocas reportan factores de riesgo asociados con superbacterias. Sin embargo, no existe evidencia de reportes de factores de riesgo para infecciones por superbacterias aisladas de la vía urinaria.
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue: evaluar la evidencia de factores de riesgo asociados con infección de vías urinarias provocada por superbacterias en la población mexicana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo y retrospectivo, con registro de aprobación del comité interno hospitalario R-2017-1303-112, efectuado mediante la revisión y análisis de antibiogramas de urocultivos del Laboratorio de Bacteriología del Hospital General Regional 46 del estado de Jalisco, entre enero de 2007 y junio de 2015. Para el desarrollo del estudio se tomó en cuenta el conteo mayor de 105 unidades formadoras de colonias (UFC) como indicativo de bacteriuria significativa y, por lo tanto, urocultivo positivo. El crecimiento de dos o más microorganismos se consideró muestra contaminada, con base en las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).1,11-14
Se tomó como parámetro de multirresistencia bacteriana (MRB) a las bacterias resistentes a por lo menos 1 antibiótico en 3 o más categorías5 y resistencia panfarmacológica, a bacterias resistentes a todos los antibióticos del antibiograma ordinario.7
La multirresistencia bacteriana en Pseudomonas aeruginosa se definió como la resistencia a carbapenémicos, fluoroquinolonas y aminoglucosidos.15
El grupo de antimicrobianos del antibiograma analizado fue: amikacina, ampicilina-sulbactam, aztreonam, cefalotina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacino, gentamicina, imipenem, levofloxacino, meropenem, piperacilina-tazobactam, tetraciclina, tobramicina y trimetoprima-sulfametoxazol.
Se filtraron los urocultivos con un solo organismo (por el sesgo conocido de contaminación al tener crecimiento de múltiples bacterias) hasta obtener solo los que mostraron resistencia a todo el panel de antibióticos y con los registros se procedió a evaluar los expedientes físicos y electrónicos; se completaron las hojas de recolección de información, que incluyeron las variables consideradas para este estudio: sexo, edad, procedencia, lugar de tratamiento, enfermedades relacionadas, antecedente de cirugías, servicio a cargo, razón de hospitalización, transfusión, tratamiento, portador de sonda urinaria, cultivo de control y defunción.
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva. Con los datos obtenidos se elaboraron gráficas para evidenciar los resultados.
RESULTADOS
De acuerdo con la base de datos médicos, se analizaron 8164 pacientes con cultivos de orina positivos entre 2007 y 2015. En ese periodo la metodología y técnicas para identificar las bacterias fueron las mismas. El filtro por patrón de resistencia bacteriana identificó 44 microorganismos con resistencia a todo el grupo de antibióticos. La base de datos se redujo a 31 pacientes por datos incompletos en el expediente y por no encontrar expedientes en archivo clínico; por tanto, se descartaron del estudio 13 pacientes.
Las infecciones provocadas por superbacterias afectaron con mayor frecuencia a los hombres. El promedio de edad fue de 61.9 (límites: 21 a 90 años), por lo que se ubicaron en el grupo de adultos mayores. La mayoría de los pacientes procedía del medio urbano y recibieron tratamiento en el hospital (Cuadro 1).
Cuadro 1 Variables de estudio
| Variable | Subtipo | n | % (promedio) |
| Población con superbacterias en la via urinaria | 31 | 100% | |
| Sexo | Masculino | 21 | 67.74% |
| Femenino | 10 | 32.25% | |
| Edad | Promedio (límites) | 61.93 (21-90) | |
| Procedencia | Rural | 7 | 22.58% |
| Urbano | 24 | 77.41% | |
| Lugar de tratamiento | Hospital | 21 | 67.74% |
| Ambulatorio | 7 | 22.58% | |
| Domicilio | 3 | 9.67% | |
| Enfermedades relacionadas | Diabetes | 18 | 58.06% |
| Hipertensión | 13 | 41.93% | |
| Secuelas neurológicas | 10 | 32.25% | |
| Enfermedad prostática | 5 | 16.12% | |
| Insuficiencia renal | 5 | 16.12% | |
| Enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica | 2 | 6.45% | |
| Otras | 3 | 9.67% | |
| Cirugias | Cirugía general | 4 | 12.9% |
| Neurocirugía | 4 | 12.9% | |
| Urología | 2 | 6.4% | |
| Trauma y ortopedia | 2 | 6.4% | |
| Ginecología | 1 | 3.2% | |
| Servicio a cargo | Medicina interna | 20 | 64.51% |
| Terapia intensiva | 4 | 12.9% | |
| Nefrología | 2 | 6.4% | |
| Urología | 1 | 3.2% | |
| Traumatología | 1 | 3.2% | |
| Neurología | 1 | 3.2% | |
| Infectología | 1 | 3.2% | |
| Coloproctología | 1 | 3.2% | |
| Motivo de hospitalización | Sepsis | 12 | 38.70% |
| Infección de la vía urinaria | 9 | 29.03% | |
| Neumonía | 3 | 9.6% | |
| Otras | 7 | 22.5% | |
| Trasfusión | 18 | 58.06% | |
| Tratamiento | Cefalosporinas | 11 | 35.48% |
| Quinolonas | 9 | 29.03% | |
| Carbapenémicos | 7 | 22.58% | |
| Vancomicina | 5 | 16.12% | |
| Nitrofurantoina | 3 | 9.6% | |
| Trimetoprima-sulfametoxazol | 1 | 3.2% | |
| Linezolid | 1 | 3.2% | |
| Amikacina | 1 | 3.2% | |
| Portador de sonda urinaria | Sí | 23 | 74.19% |
| No | 8 | 25.80% | |
| Cultivo de control | No | 25 | 80.64% |
| Sí | 6 | 19.35% | |
| Mortalidad | 12 | 38.70% |
Entre las enfermedades relacionadas, la diabetes, hipertensión y secuelas de enfermedades neurológicas fueron las más frecuentes en este tipo de infección. (Figura 1)
Figura 1 Enfermedades en pacientes con antecedente de infección de la vía urinaria provocada por superbacterias.
Los procedimientos quirúrgicos inmediatos a la infección se relacionaron con cirugía general y neurocirugía. La mayor parte de los servicios responsables de este tipo de pacientes fueron: medicina interna (64.5%) y terapia intensiva (12.9%). Las principales razones de hospitalización fueron: sepsis (38.7%), infección de la vía urinaria (29%) y neumonía (9.6%). Como dato interesante, 58.06% de los pacientes tenía antecedente de trasfusión reciente al fenómeno estudiado.
Aunque no se contaba con algún antibiótico efectivo, se indicó tratamiento a todos los pacientes, ya sea por otro foco infeccioso o por un intento de erradicar la infección con cierto medicamento incluido en el panel de antibiograma básico del hospital. Con base en esto, los antibióticos más prescritos fueron: cefalosporinas (35.5%), quinolonas (29%), carbapenémicos (22.6%) y vancomicina (16.1%). Figura 2
TMP/SMX: Trimetoprima-sulfametoxazol
Figura 2 Prescripción de antibióticos a pacientes con infección por superbacterias.
Pseudomonas aeruginosa fue la superbacteria responsable de la mayor parte de las infecciones de la vía urinaria (Figura 3).
De las variables analizadas, se registraron 23/31 pacientes portadores de sonda urinaria. Aunque las infecciones fueron tratadas de manera empírica, solo se realizó cultivo de control en 6 casos y de éstos 2 tuvieron erradicación de la superbacteria.
La mortalidad por infección en la población estudiada fue de 12/31 casos. Al analizar las variables en la subpoblación de los pacientes que fallecieron (10/12 hombres), la que tuvo mayor relación fue la trasfusión, seguida de la colocación de sonda urinaria, hospitalización en Medicina Interna, sepsis a su ingreso, diabetes e hipertensión (Cuadro 2). En cuanto a la mortalidad por grupos, se registró un mayor índice en quienes tuvieron sepsis, seguido de transfusión y pacientes atendidos en el área de Medicina interna (Figura 4).
Cuadro 2 Principales causas de mortalidad
| Variables | Mortalidad (n) | % |
| Mortalidad general | 12 | 100% |
| Transfusión | 11 | 91.6% |
| Sonda | 10 | 83.3% |
| Sexo masculino | 10 | 83.3% |
| Hospitalización en Medicina Interna | 9 | 75% |
| Sepsis | 8 | 66.6% |
| Diabetes | 8 | 66.6% |
| Hipertensión | 5 | 41.6% |
No se encontró relación importante de variables para supervivencia, excepción el cultivo de control con posterior curación de la infección (n = 2), que haber realizado el cultivo de control en 6/31 casos, esta variable pierde su relevancia.
DISCUSIÓN
Este estudio reportó 0.53% de infecciones por superbacterias, lo que representa un porcentaje bajo, comparado con otras investigaciones a nivel mundial. Debido a la reducción del tamaño de la muestra, por la falta de información al tener expedientes incompletos, no fue posible realizar un análisis de calidad. De acuerdo con el análisis de los resultados, la infección panfarmacológica de vías urinarias es más frecuente en hombres y provoca mayor mortalidad que en las mujeres, incluso suele afectar a la población de la tercera edad, pero no es exclusiva de este grupo, ya que se registraron casos en pacientes relativamente jóvenes. El lugar de procedencia de la población en estudio fue mayormente urbano, este dato es importante porque supone que al pertenecer a un medio de fácil acceso a los servicios de salud, se exponen de manera habitual al consumo inconsciente o indiscriminado de antibióticos, que tiene una repercusión importante en la resistencia bacteriana.
Las enfermedades más frecuentes identificadas en este estudio coinciden con las descritas en ensayos de multirresistencia: diabetes con subsiguiente afectación del sistema inmunológico, entre otros factores, para favorecer la resistencia bacteriana. El servicio de Medicina Interna fue el sitio con mayor atención de pacientes y mortalidad más alta. Los pacientes que ingresaron con datos de sepsis fueron quienes registraron mayor índice de mortalidad, quizá debido a la mortalidad intrínseca de la respuesta sistémica, además del aislamiento de alguna bacteria con resistencia panfarmacológica.1,6,8-13
Ningún estudio reporta que la trasfusión se relaciona con mortalidad; sin embargo, en el estudio aquí realizado los pacientes de este grupo registraron la tasa más alta de fallecimientos. No se conoce la relación de la alta mortalidad en este grupo, ni si existe alguna conexión con adquirir bacterias más resistentes, por lo que se requieren estudios adicionales para establecer una relación más clara y saber si va más allá de los riesgos inherentes a la propia trasfusión.
Por no contar con cultivos de control evidenciamos una falla común en la evolución de las infecciones urinarias en nuestra región. De acuerdo con la bibliografía de todo el mundo, el factor asociado para adquirir infecciones urinarias, asociadas con bacterias resistentes, es la colocación de sondas urinarias, donde Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo aislado frecuentemente (Cuadro 1 y Figura 3).10 La mortalidad general por infección provocada por superbacterias se encontró en un porcentaje inferior al reportado en la bibliografía, pues algunas investigaciones registran tasas de mortalidad, incluso, de 80%.1,6,8-13
Los factores de riesgo para infecciones de la vía urinaria por bacterias de resistencia panfarmacológica y con alta mortalidad fueron: trasfusiones, colocación de sonda urinaria, pacientes diabéticos, sexo masculino, hospitalización en el área de medicina interna, sepsis e hipertensión. Por tanto, debe tenerse especial cuidado en los pacientes con alguno de estos factores, además de urocultivo con especificación de resistencia bacteriana en todo el grupo de antibióticos.
CONCLUSIONES
Las infecciones de la vía urinaria provocadas por superbacterias tienen baja prevalencia, menor mortalidad respecto de otras poblaciones y afectan, principalmente, a hombres, a pacientes con alteraciones del sistema inmunitario, con sonda urinaria y con trasfusión de hemoderivados. Los datos obtenidos justifican un tratamiento más agresivo y urgente cuando se identifique alguna de las variables relacionadas con alta mortalidad en un paciente con características de una infección por superbacterias. También se sugiere mayor cuidado al colocar sondas urinarias, esmerarse en el aseo de manos e indicar todas las medidas de seguridad para el paciente. Una limitante de esta investigación es el número reducido de pacientes, por lo que se requieren estudios prospectivos, que consideren variables adicionales, incluso, estudio genético de las superbacterias para el seguimiento del fenómeno de adaptación a la resistencia bacteriana.
