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ANTECEDENTES
Debido a su elevada prevalencia, la urolitiasis y el síndrome metabólico son una pandemia mundial y un problema de salud pública.1-5 La incidencia de ambas alteraciones es alta en México, por lo que es importante identificar los factores predisponentes de litiasis urinaria y de esta forma evitar su recurrencia, complicaciones y tratamiento quirúrgico.6
El síndrome metabólico es una alteración relacionada con: resistencia a la insulina, obesidad central, hipertensión arterial e hiperlipidemia,1,3,4,7 con importante repercusión en el sistema genitourinario.1 En la fisiopatología de la urolitiasis intervienen factores metabólicos, genéticos y ambientales.8
La fisiopatología de la litiasis urinaria es compleja, incluye volumen urinario bajo, hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipocitraturia y alteraciones en el pH urinario, que provoca hipersaturación de orina, formación de cristales y, posteriormente, cálculos.2,4,8-10 El síndrome metabólico genera disminución del pH urinario, lo que resulta en depósito de cristales de ácido y formación de cálculos.4 Este mecanismo se origina por resistencia a la insulina y en el riñón aumenta la producción de ácidos grasos, que por un mecanismo competitivo con glutamina mitocondrial genera un defecto en la producción de amonio en el túbulo proximal, con subsiguiente disminución del pH urinario1,5 y formación de cálculos de ácido úrico.
La relación entre obesidad, síndrome metabólico y resistencia a la insulina con hiperuricemia e hiperuricosuria está bien establecida.8 Se ha estimado que 34% de los casos con diabetes tipo 2 tiene cálculos de ácido úrico, comparado con 6% de los pacientes sin diabetes.8,10 El pH urinario bajo, no relacionado con la dieta y la solución amortiguadora renal defectuosa parecen ser la causa directa de cálculos de ácido úrico en pacientes con síndrome metabólico.1,8,10,11 La solubilidad del ácido úrico es de 15 mg/dL en un pH de 5 y de 200 mg/dL en un pH de 7.2,10,12 El tratamiento consiste en control del síndrome metabólico, alcalinización de la orina y aumento del consumo de líquidos.10
La prevalencia de urolitiasis se duplica en pacientes con cuatro componentes del síndrome metabólico. El síndrome metabólico se conoce como un estado proinflamatorio. Cuando las células renales se dañan o expresan moléculas inflamatorias en su membrana, se estimula la adhesión de cristales a su pared.2 Diversos estudios señalan que los pacientes con síndrome metabólico tienen 1.8 veces más riesgo de recurrencia de litiasis, además de la formación de múltiples cálculos.4,13,14
La restricción alimenticia y el ejercicio tienen efecto significativo para prevenir y mejorar la sensibilidad a la insulina, además de reducir el riesgo de formación de cálculos de calcio y ácido úrico, aumentar el pH urinario y la excreción de citrato.3,4,12 El análisis del metabolismo es importante en pacientes con urolitiasis, como parte de su tratamiento.12
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue: estimar la prevalencia de síndrome metabólico y evaluar las modificaciones en la fisiopatología de la urolitiasis.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal, no aleatorizado, efectuado en pacientes con diagnóstico de litiasis renal, atendidos en el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, entre marzo y diciembre de 2016.
El diagnóstico de síndrome metabólico se estableció con base en tres de cinco criterios de Harmonizing the Metabolic Syndrome: circunferencia abdominal de la población mexicana (hombres 90 cm y mujeres 80 cm), concentración elevada de triglicéridos (> 150 mg/dL), HDL (< 40 mg/dL en hombres y 50 mg/dL en mujeres), tensión arterial mayor de 130/85 mmHg y glucosa en ayuno (> 100 mg/dL).11,15 El diagnóstico nutricional se estableció con puntos de corte estandarizados para IMC: 18.5-24.9 kg/m2 peso normal, ≥ 25-29.9 kg/m2 sobrepeso, ≥ 30- 39.9 kg/m2 obesidad y ≥ 40 kg/m2 obesidad mórbida. Se obtuvieron medidas antropométricas, toma de presión arterial, determinación de glucosa y perfil de lípidos en ayuno.
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión, mediante el programa SPSS v.22.
RESULTADOS
Se registraron 108 pacientes, de los que excluyeron 24 por no aceptar participar en el estudio, haber egresado del hospital antes de periodo indicado, perderse en el seguimiento o padecer insuficiencia renal terminal y permanecer en terapia de sustitución. De este modo se incluyeron 84 pacientes: 32 hombres y 52 mujeres, con edad media de 47.3 ± 14.1 años. La prevalencia de síndrome metabólico fue de 70% (Cuadro 1). El diagnóstico de síndrome metabólico se estableció en 58/84 pacientes: 17 hombres y 41 mujeres, con una relación mujer-hombre de 3:1. Figura 1).
Cuadro 1 Distribución de pacientes con litiasis según su edad y síndrome metabólico (n = 84)
| Variable | Edad (años) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| <20 | 30 | 40 | 50 | 60 | >70 | |
| Síndrome metabólico | ||||||
| Hombres | - | 3 | 5 | 2 | 6 | 1 |
| Mujeres | 4 | 6 | 11 | 9 | 8 | 3 |
| Sin síndrome metabólico | ||||||
| Hombres | 3 | 4 | 4 | 3 | 1 | - |
| Mujeres | 4 | 1 | - | 3 | 1 | 2 |
La obesidad fue el principal componente del síndrome metabólico: 32 pacientes con sobrepeso, 28 con cierto grado de obesidad y 1 con obesidad mórbida. La obesidad y el sobrepeso fueron tres veces más frecuentes en mujeres que en hombres (Figura 2). La incidencia de urolitiasis también resultó ligeramente mayor en mujeres (52%), con relación hombre-mujer de 1:1.
DISCUSIÓN
Hoy día la urolitiasis y el síndrome metabólico se consideran una pandemia mundial y, por lo tanto, un problema de salud pública.1-5 La urolitiasis es la tercer enfermedad más frecuente de sistema urinario (5-15%), seguida de las infecciones de la vía urinaria y las alteraciones prostáticas.8 La prevalencia de litiasis urinaria se ha duplicado en las últimas tres décadas en Estados Unidos. En los últimos años se ha modificado la incidencia de litiasis en mujeres, con una relación que varía de 3:1 a 2:1,8,13 incluso 1:1, como lo demuestra esta serie.
La incidencia de síndrome metabólico se reporta en 11.7-42%,1-5,14 según la población de estudio y grupos de edad.2,3 La prevalencia de urolitiasis se ha incrementado en paralelo con la obesidad e hipertensión arterial, componentes fundamentales del síndrome metabólico,12,16 además de la diabetes tipo 2, cuyo incremento ha sobrepasado las proyecciones internacionales. Este estudio se reporta la elevada prevalencia de síndrome metabólico, dato interesante porque ningún paciente conocía este padecimiento.
La obesidad es la manifestación más común del síndrome metabólico.4 Un estudio prospectivo de 250,000 pacientes, con seguimiento de 46 años, demostró un riesgo relativo de 1.44 en la incidencia de cálculos renales en hombres de 100 vs 68.2 kg (p = 0.002).8 La obesidad es un factor, por si solo, predisponente para urolitiasis, incluso se ha observado que 75% de los pacientes con litiasis renal padece sobrepeso, respecto de quienes tienen IMC ≤ 25 kg/m2.4,7 Diversos estudios demuestran que los sujetos con índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 e hipertensión arterial tienen mayor excreción de ácido úrico, oxalato y fosfato.2,12 Como dato interesante, el aumento de IMC se relaciona con baja excreción de citrato.2,13 Así mismo, el incremento de IMC se asocia con disminución del pH urinario.13 Por tanto, la obesidad representa un factor de riesgo y recurrencia de urolitiasis.12 Se ha sugerido que la mayor tendencia a la obesidad en mujeres confiere un mayor riesgo de urolitiasis.9
Debido a la elevada prevalencia de urolitiasis y síndrome metabólico registrada en todo el mundo, es importante modificar los factores de riesgo litogénicos, además de prevenir su recurrencia. Es importante efectuar estudios de orina de 24 horas, con la intención de establecer la causa primaria de la orina litogénica. Además de aumentar el consumo de líquidos, se recomienda disminuir la ingesta de proteínas de origen animal, incluir una dieta baja en sodio y alta en calcio, para de esta forma reducir la tasa de recurrencia de litiasis. Incluso se han descrito beneficios adicionales con el consumo de limón, arándanos, jugo de manzana y citrato relacionados con el aumento del pH urinario y reducción de cálculos renales. En estos pacientes debe complementarse la evaluación médica con el diagnóstico, tratamiento y control del síndrome metabólico.4
CONCLUSIÓN
La urolitiasis no debe considerarse una alteración aislada, sino una enfermedad multifactorial, sistémica y crónica implicada en la interacción de diversos factores de riesgo metabólico.6 Esta enfermedad debe incluir tratamiento médico e intervención nutricional, para evitar su recurrencia a largo plazo (se estima en 50% de los casos a 10 años). La identificación de factores predisponentes permite prevenir las complicaciones y tratamiento quirúrgico. El síndrome metabólico debe sospecharse y estudiarse en pacientes con urolitiasis. Este procedimiento permitirá al urólogo establecer un diagnóstico certero y comprensivo, ofrecer el mejor tratamiento, y disminuir la tasa de recurrencia de la urolitiasis. Debido a las modificaciones en las características poblacionales, es necesario efectuar estudios con una muestra mayor de pacientes y segmentarlos de forma estricta para evaluar la repercusión y severidad de cada componente del síndrome metabólico sobre la urolitiasis.
