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Sr. Editor:
Los síntomas de la vía urinaria inferior, provocados por hiperplasia benigna de próstata, son altamente prevalentes en varones de edad avanzada. El tratamiento quirúrgico se recomienda en pacientes que no están dispuestos a comenzar o continuar una terapia médica, varones que experimentan progresión de los síntomas del tracto urinario inferior con tratamiento farmacológico y con síntomas del tracto urinario inferior complicados, incluidos: retención urinaria recurrente, incontinencia por rebosamiento, infecciones del tracto urinario recurrentes, cálculos en la vejiga, hematuria macroscópica recurrente por hiperplasia benigna de próstata y dilatación del tracto urinario superior. Si bien las indicaciones están bien establecidas, en las últimas dos décadas se han visto incrementadas las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de los síntomas de la vía urinaria inferior ocasionados por el agrandamiento benigno de la próstata. Además de la resección transuretral de próstata, la enucleación endoscópica de la próstata y la vaporización fotoselectiva de la próstata son técnicas para tratar los síntomas de la vía urinaria inferior debidos al agrandamiento benigno de la próstata.1 La cirugía temprana es benéfica para evitar las complicaciones.2 Llegados a este punto de partida surge una pregunta: ¿cómo elegir la mejor opción de tratamiento quirúrgico para un paciente con síntomas de la vía urinaria inferior?
La seguridad y eficacia de estas técnicas han sido demostradas. La elección del tratamiento debe hacerse de manera individualizada y está determinada por los siguientes factores (Figura 1)3:
EEP: enucleación endoscópica de la próstata; RTU: resección transuretral de próstata; STUI: síntomas de la vía urinaria inferior; VFP: vaporización fotoselectiva de la próstata.
Adaptado de Rieken M et al.3
Figura 1 Opciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con síntomas de la vía urinaria inferior.
Tamaño de la próstata. Para pacientes con volumen prostático <100 mL, la resección transuretral de próstata todavía se considera la técnica de referencia. Basado en la morbilidad perioperatoria y postoperatoria, la resección transuretral de próstata bipolar parece preferible a la resección transuretral de próstata monopolar. Sin embargo, la enucleación endoscópica de la próstata y vaporización fotoselectiva de la próstata también han arrojado resultados comparables a la resección transuretral de próstata en esta población. Para pacientes con volumen prostático >80 mL, existe una alta evidencia disponible para enucleación endoscópica de la próstata, tanto con láser de holmium (HoLEP), como para la enucleación bipolar de la próstata. Aunque también se ha informado que la vaporización fotoselectiva de la próstata es efectiva en estos pacientes, el nivel de evidencia alto es limitado.
Comorbilidades del paciente. En pacientes que no pueden suspender el tratamiento con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, o ambos, la vaporización fotoselectiva de la próstata ha sido reportada como un tratamiento seguro y efectivo.
Preferencias del paciente y voluntad de aceptar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. En este contexto, los efectos secundarios sexuales, como la eyaculación retrógrada y el riesgo potencial de disfunción eréctil, deben tenerse en cuenta. En varones que no están dispuestos a aceptar el riesgo de dichos efectos secundarios sexuales pueden ser consideradas opciones alternativas de tratamiento mínimamente invasivas como: elevación de la uretra prostática (Urolift) y ablación de la próstata mediante la energía natural almacenada en el vapor de agua (Rezum).
Experiencia del cirujano y disponibilidad de cada técnica en los centros.
En resumen, para los pacientes con síntomas de la vía urinaria inferior debidos al agrandamiento benigno de la próstata existe una gran variedad de opciones de tratamiento efectivas y mínimamente invasivas. La elección de dicho tratamiento debe estar adaptada a las características del paciente, comorbilidades y expectativas. Por todo ello, los pacientes necesitan estar informados sobre todas las alternativas terapéuticas. Al ofrecer un tratamiento individualizado pueden lograrse resultados quirúrgicos óptimos y calidad de vida posoperatoria.
