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ANTECEDENTES
Los tumores renales ocupan el decimocuarto lugar en incidencia y el decimosexto en mortalidad a nivel mundial. Según el programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), la incidencia es de 15.1/100,000, con edad media de manifestación a los 64 años. De acuerdo con el INEGI, México ocupa el duodécimo lugar en mortalidad, con un índice de 0.52, es decir, de todos los cánceres que se diagnostican al año, 2.5% son de cáncer renal y de éste, 50% son mortales.1
En los últimos años el diagnóstico se ha establecido de manera fortuita, mediante imágenes evaluadas por alteraciones abdominales.2 Desde el punto de vista histológico, 85% de las neoplasias corresponden a carcinoma de células renales, sobre todo el carcinoma de células claras (80%), seguido del papilar (10-15%) y de células cromófobas (5%). Otros tumores de células renales pertenecen a carcinoma de túbulos colectores y medulares.3,4 La principal manifestación consiste en la triada de dolor abdominal, hematuria y masa palpable en el flanco; sin embargo, estudios recientes reportan que solo 10% de los pacientes expresan estos síntomas.3 Actualmente, el síntoma más frecuente es la hematuria (50% de los casos).5 Al momento del diagnóstico 20 a 25% de los pacientes tiene enfermedad metastásica, principalmente a los pulmones, hígado, huesos y sistema nervioso central. Los pacientes con enfermedad local tienen 30% de probabilidad de recidiva después de la nefrectomía radical.6 La mortalidad específica de la enfermedad es cercana a 40%, la supervivencia global a 5 años de 45-65% y la metástasis disminuye, incluso, a 20%.7
La cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea en sujetos con neoplasias renales. En 1969, Robson estableció la nefrectomía radical como el tratamiento de referencia para el cáncer renal localizado.8 El concepto de nefrectomía radical tiene los principios básicos de la ligadura de arterias y venas renales, extirpación del riñón (incluida la fascia de Gerota) y de la glándula suprarrenal ipsilateral y linfadenectomía regional completa, desde la crura del diafragma hasta la bifurcación de la aorta. La tasa de complicaciones se estima en 20%, del que 5% se consideran graves y 15% leves.6
El objetivo de este estudio es estimar la morbilidad y mortalidad de pacientes con cáncer renal con nefrectomía radical, y evaluar la supervivencia específica de la enfermedad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional y ambispectivo en el que se analizaron los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de cáncer renal y nefrectomía radical operados entre el 1 de julio de 2009 y el 30 de junio de 2015 en el Hospital Central Norte de PEMEX.
Se determinó la incidencia de complicaciones asociadas con la nefrectomía radical, describiéndolas y estableciendo factores adicionales como: requerimiento de trasfusión sanguínea, ingreso a la unidad de terapia intensiva y tasa de mortalidad. Se analizaron las complicaciones perioperatorias, es decir, las que ocurrieron en el primer mes del posoperatorio. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS.
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de cáncer renal intervenidos para nefrectomía radical entre el 1 de julio de 2009 y el 30 de junio de 2015. Criterios de exclusión:sujetos que no recibieron tratamiento quirúrgico y quienes tuvieron expediente clínico incompleto.
Variables analizadas: sexo, edad, sitio de la neoplasia, tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, requerimiento de trasfusión sanguínea, complicaciones transoperatorias, mortalidad, ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y días de estancia intrahospitalaria; además, se obtuvo el reporte histopatológico y estadio de la neoplasia. Con las notas de evolución de los días subsecuentes al procedimiento se determinaron las complicaciones posoperatorias. Como dato final, se tomaron en cuenta las valoraciones en consulta externa para estimar las complicaciones ocurridas en los primeros 30 días del posoperatorio.
Las complicaciones se clasificaron según el sistema de Clavien-Dindo, que considera 5 grados más dos subgrupos de los grados III y IV. Las complicaciones de grado I producen una desviación del curso normal del postoperatorio, pero no requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica, solo la prescripción de medicamentos básicos. Las de grado II requieren tratamiento farmacológico, trasfusión o nutrición parenteral total. Las complicaciones grado III suponen intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. Las complicaciones que requieren tratamiento intensivo corresponden al grado IV y las que ocasionan la muerte al grado V.
RESULTADOS
Se revisaron 89 expedientes, de los que 71 cumplieron con los criterios de inclusión. Se registraron 40 (56.3%) hombres y 31 (43.7%) mujeres. El lado izquierdo fue el más afectado (n = 44 [62%]), mientras que el derecho solo afectó a 27 (38%) casos. El promedio de edad fue de 65.6 años (DE ± 13.352, límites de 34-87 años) Figura 1.
El promedio de tiempo quirúrgico fue de 153.4 minutos (límites de 75 y 330 min) y de estancia hospitalaria de 9.1 días (5 a 18 días). El sangrado transoperatorio estimado fue de 1116.4 cc (100 a 6000 cc; DE ± 1436.109); 18 pacientes (25.4%) requirieron trasfusión y el resto (74.6%) no la ameritó durante el posoperatorio.
Las complicaciones transoperatorias ocurrieron en 25.4% de los casos, principalmente: desgarro de los vasos de neoformación y adyacentes (8.5%), laceración del bazo (5.6%), desgarro de la vena cava (4.2%) y laceración diafragmática (2.8%). En menor frecuencia se encontró: lesión de la arteria suprarrenal, desgarro de pleura ipsilateral y tumor con absceso en 1.4%, respectivamente (Figura 2).
Durante el posoperatorio se registraron 33.8% de complicaciones, principalmente: hemorragia e hipotensión (40%), insuficiencia respiratoria aguda (15.5%), insuficiencia renal aguda (11.1%), neumotórax (8.9%), insuficiencia cardiaca (6.7%), neumonía (6.7%); dehiscencia de la herida, sepsis abdominal, atelectasia, retención aguda de orina, hematoma e infección de herida quirúrgica (2.2%), incluso se reportaron pacientes con más de una complicación (Cuadro 1). Según su gravedad, la mayor parte de las complicaciones trans y posoperatorias se clasificaron como GI y GIII. El 11.3% correspondió a GIV y 4.2% a GV.
Cuadro 1 Complicaciones posoperatorias.
| Complicaciones | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje válido | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|---|
| Hemorragia-hipotensión | 18 | 40 | 40 | 40 |
| Insuficiencia cardiaca | 3 | 6.7 | 6.7 | 46.7 |
| Insuficiencia respiratoria | 7 | 15.6 | 15.6 | 62.2 |
| Neumonía | 3 | 6.7 | 6.7 | 68.9 |
| Neumotórax | 4 | 8.9 | 8.9 | 77.8 |
| Dehiscencia de la herida | 1 | 2.2 | 2.2 | 80 |
| Insuficiencia renal aguda | 5 | 11.1 | 11.1 | 91.1 |
| Atelectasia | 1 | 2.2 | 2.2 | 93.3 |
| Retención aguda de orina | 1 | 2.2 | 2.2 | 95.6 |
| Hematoma | 1 | 2.2 | 2.2 | 97.8 |
| Infección de la herida | 1 | 2.2 | 2.2 | 100 |
| Total | 45 | 100 | 100 |
Ocho pacientes ameritaron ingresar a la unidad de cuidados intensivos (11.3%) y el resto permaneció hospitalizado en piso (88.7%). La tasa de mortalidad fue de 4.2% (n = 3) y de supervivencia de 95.8% (n = 68).
Los estudios histopatológicos reportaron 62 (87.3%) pacientes con carcinoma de células claras, 6 (8.5%) con carcinoma renal de los conductos colectores y 3 (4.2%) con carcinoma de células cromófobas (Cuadro 2). El estadio con mayor frecuencia detectado fue T1a y T2a (21.1%, respectivamente), seguido de T3a (18.3%), T1b (14.1%), T2b (12.7%), T3b (4.2%), T1bN0M1 yT2bN0M1 (2.8%) yT3c yT1bN1M0 (1.4%). Cuadro 3
Cuadro 2 Reporte histopatológico.
| Histopatología | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje válido | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|---|
| Células claras | 62 | 87.3 | 87.3 | 87.3 |
| Células cromófobas | 3 | 4.2 | 4.2 | 91.5 |
| Conductos colectores | 6 | 8.5 | 8.5 | 100 |
| Total | 71 | 100 | 100 |
Cuadro 3 Distribución por estadio según la Clasificación TNM.
| Estadio | Frecuencia | Porcentaje | Porcentaje válido | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|---|
| T1aN0M0 | 15 | 21.1 | 21.1 | 21.1 |
| T1bN0M0 | 10 | 14.1 | 14.1 | 35.2 |
| T2aN0M0 | 15 | 21.1 | 21.1 | 56.3 |
| T2bN0M0 | 9 | 12.7 | 12.7 | 69 |
| T3aN0M0 | 13 | 18.3 | 18.3 | 87.3 |
| T3bN0M0 | 3 | 4.2 | 4.2 | 91.5 |
| T3cN0M0 | 1 | 1.4 | 1.4 | 93 |
| T1bN1M0 | 1 | 1.4 | 1.4 | 94.4 |
| T1bN0M1 | 2 | 2.8 | 2.8 | 97.2 |
| T2bN0M1 | 2 | 2.8 | 2.8 | 100 |
| Total | 71 | 100 | 100 |
DISCUSIÓN
El carcinoma renal es una alteración frecuente en adultos, representa la séptima causa de cáncer en este grupo de pacientes y suele permanecer asintomático hasta que alcanza cierto grado de evolución, lo que dificulta establecer su tratamiento. Esto implica cirugías con mayor grado de dificultad y, por consiguiente, alta tasa de complicaciones trans y posoperatorias.
La relación hombre-mujer reportada en este estudio fue de 1.2:1, coincidiendo con el ligero predominio de hombres ya descrito en la bibliografía. El promedio de edad fue de 65.6 años, como lo publican las Guidelines on Renal Cell Carcinoma de 2014;9 sin embargo, con una edad mínima de 34 años, muy parecido a lo reportado en los últimos años.
La nefrectomía radical es una intervención compleja que en nuestro estudio se realizó en un promedio de 153.4 minutos, similar a lo señalado en México y Latinoamérica, donde incluso varía de 75 a 330 minutos. El lado más afectado fue el izquierdo (62%).
El sangrado transoperatorio fue de 1116.4 cc (límites de 100-6000 cc), diferente a lo evidenciado por Varela y sus colaboradores, quienes señalan 1573 cc.10 De acuerdo con nuestros datos, 25.4% de los pacientes requirió trasfusión versus 55.8% de lo reportado por Arriaga-Morales y su grupo.11
Las complicaciones transoperatorias ocurrieron en 25.4% de los casos, principalmente el desgarro de los vasos de neoformación o adyacentes (8.5%), similar a lo señalado por Varela y su equipo10 (22.6%), pero diferente al estudio de Ballesteros y su grupo (9.7%).12
En relación con las complicaciones posoperatorias, Arriaga y sus colaboradores11 encontraron 42.1%, cifra mayor a la registrada en este estudio (33.8%). La hemorragia e hipotensión fueron las complicaciones más frecuentes (40%), mientras que la dehiscencia e infección de la herida, sepsis abdominal, atelectasia, retención aguda de orina y hematoma reportaron 2.2%, respectivamente, incluso se manifestaron solas o en conjunto en varios pacientes.
La mayor parte de las complicaciones trans y posoperatorias fueron los grados I, II y III. Del total de pacientes, 11.3% ameritó ingresar a la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad registrada en este estudio fue de 4.3%, cifra más alta que la de Ballesteros y sus coautores (0.8%).
El estadio tumoral representa el indicador pronóstico más importante. Los principales estadios detectados fueron T1a y T2a (21.1%, respectivamente), lo que coincide con el estudio de Arriaga y su grupo (24.6% para T1 y 28.9% para T2). El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma de células claras (87.3%), similar a lo reportado en la mayor parte de los estudios.
CONCLUSIÓN
El carcinoma renal es una alteración que en estadios avanzados origina gran morbilidad y mortalidad, lo que depende de factores intrínsecos del propio paciente y extrínsecos representados por el cirujano y los centros hospitalarios. Entre los primeros deben considerarse: edad, origen de la alteración renal y comorbilidades. Este estudio reportó 25.4 y 33.8% de complicaciones transoperatorias y posoperatorias, respectivamente, y solo 4.2% (3 pacientes) de mortalidad en el posoperatorio. La mayor parte de las complicaciones fueron de grado bajo (GI a GIII). La implementación de un sistema estandarizado para clasificar las complicaciones y asignar un grado de severidad representa una herramienta útil para evaluar los procedimientos quirúrgicos. La nefrectomía radical sigue siendo el tratamiento de elección para el carcinoma renal.
