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ANTECEDENTES
La litiasis urinaria es la tercera enfermedad con mayor demanda de atención médica, después de las infecciones de vías urinarias y enfermedad prostática. En algunas zonas de México la prevalencia es mayor a la reportada en la bibliografía mundial.1
La tomografía de abdomen y pelvis es el estudio de referencia para establecer el diagnóstico de litiasis urinaria, pues ofrece alta sensibilidad y especificidad (95 y 98%, respectivamente). El estudio permite determinar la localización, número, tamaño y forma de los cálculos urinarios, además de conocer el valor de atenuación (expresado en unidades Hounsfield), con la finalidad de proveer información pronóstica de la fragilidad del cálculo y el éxito de la litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH).2-6
Existen diversas opciones de tratamiento de la litiasis urinaria; sin embargo, la LEOCH es el procedimiento de primera línea para la litiasis renal o ureteral.7-8 La decisión del tratamiento se establece con base en el tamaño, número y localización de los cálculos en la vía urinaria. No obstante, el tratamiento inicial con LEOCH ha demostrado numerosas fallas terapéuticas, ya sea por la falta de fragmentación completa o incapacidad para eliminar todos los fragmentos listiásicos.3
La determinación de la densidad, carga litiásica, tamaño, localización y distancia piel-cálculo mediante tomografía preoperatoria permite predecir el éxito de la LEOCH.2-4 Por lo tanto, puede estimar qué o cuántos pacientes son ideales para recibir el tratamiento y obtener mejores resultados.
El objetivo primario de este estudio fue identificar si el tamaño, localización, densidad del cálculo urinario, distancia piel-cálculo e IMC constituyen factores predictores de éxito después de una sesión única de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH), y el objetivo secundario: establecer la eficacia del equipo Litotriptor Piezolith 3000 plus (Richard Wolf).
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y analítico efectuado en pacientes con diagnóstico de litiasis urinaria, atendidos en el servicio de Urología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, de diciembre de 2013 a junio de 2015. El diagnóstico de litiasis renal o ureteral en el tercio superior fue confirmado con radiografía de abdomen y tomografía simple de abdomen y pelvis. Los pacientes con litiasis múltiple, litiasis radiolúcida, cálculos coraliformes o mayores de 20 mm fueron excluidos del estudio.
Los pacientes seleccionados fueron intervenidos con la técnica de litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH), con el equipo litotriptor PiezoLith 3000 plus (Richard Wolf), a quienes se aplicaron ondas de choque de 200 a 4000 golpes. Durante la LEOCH, los pacientes recibieron analgesia con diclofenaco intramuscular o bloqueo del duodécimo nervio intercostal con lidocaína simple al 2% y analgésicos intravenosos (tramadol o ketorolaco). Se definió “éxito” de la técnica a la eliminación completa del cálculo, comprobado con radiografía de abdomen después de dos semanas de haber realizado litotripsia. Se definió “fracaso” a la coexistencia de litiasis residual, sin importar su tamaño.
Las variables preoperatorias analizadas fueron: sexo, IMC, tamaño máximo del cálculo, volumen litiásico, distancia piel-cálculo, densidad y localización.
Análisis estadístico
Los valores se expresaron como medias (±) y desviación estándar (DE). Se utilizó la prueba t de Student para la comparación de medias independientes y el modelo de regresión logística binaria para establecer la asociación entre el éxito de la LEOCH y las variables de estudio. Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics 20 para Mac (SPSS, Chicago, IL). Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0.05.
RESULTADOS
De diciembre de 2013 a junio de 2015 se realizaron 607 LEOCH, de las que solo 60 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión: 42 mujeres y 18 hombres. La localización más frecuente de la litiasis fue en la pelvis renal (27 casos), seguida del tercio superior del uréter (15 casos), cáliz inferior (15 casos), cáliz medio (2 casos) y cáliz superior (1 caso).
Aunque 47 (78.3%) pacientes tuvieron derivaciones urinarias (42 con colocación de catéter JJ y 5 nefrostomía), no representó un factor implicado en el resultado final de la LEOCH.
De acuerdo con la definición de “éxito” o “fracaso” del tratamiento con LEOCH, se clasificaron las variables para formar dos grupos: 1) pacientes libres de litiasis posterior a la LEOCH (30 casos) y 2) pacientes con litiasis residual posterior a la LEOCH (30 casos).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad, promedio y volumen litiásico, distancia piel-cálculo, densidad del cálculo, intensidad de las ondas de choque e IMC. Aunque tampoco se registraron diferencias estadísticamente significativas en la longitud máxima del cálculo (p = 0.057), se observó una tendencia mayor en el grupo con litiasis residual (Cuadro 1).
Cuadro 1 Características demográficas
| Variables (n=60) | Sin litiasis residual (n=30) promedio ± DE | Con litiasis residual (n=30) promedio ± DE | p |
|---|---|---|---|
| Edad(años) | 44.4 ± 11.9 | 49.0 ± 12.9 | 0.156 |
| Longitud máxima del lito (mm) | 12.8 ± 3.6 | 14.6±3.4 | 0.057 |
| Promedio del cálculo (mm) | 11.1 ± 3.1 | 12.1 ± 2.7 | 0.160 |
| Volumen litiásico (mm3) | 871.7 ± 837.4 | 1028.3 ± 708.7 | 0.437 |
| Distancia piel-cálculo (mm) | 102 ± 22.2 | 102.8 ± 24 | 0.912 |
| Densidad del cálculo (UH) | 917 ± 301 | 1058 ± 285 | 0.068 |
| IMC (kg/m2) | 28.6 ± 5.02 | 29.8 ± 4.4 | 0.326 |
| Intensidad (kv) | 15.6 ± 2.0 | 15.6 ± 1.88 | 0.40 |
*Nivel de significancia < 0.05
Respecto del número de ondas de choque (golpes) existieron diferencias estadísticamentesignificativas (p = 0.013) entre el grupo libre de litiasis (2631 ± 1057) vs litiasis residual (3202 ± 632). Figura 1
El modelo de regresión logística binaria (Cuadro 2) mostró que el sexo, IMC, localización y promedio del cálculo, distancia piel-cálculo y número de ondas de choque (golpes) no se consideran factores predictores de éxito para la LEOCH, pero las unidades Hounsfield sí pueden considerarse un factor de éxito (p = 0.01) (RM 6, IC 95% 1.4-26.2).
Cuadro 2 Análisis multivariado
| Variables | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Sexo | 0.63 | 0.15 - 2.50 | 0.51 |
| IMC | 0.75 | 0.51 - 1.10 | 0.14 |
| Localización del lito | 0.45 | 0.18 - 1.15 | 0.09 |
| Promedio del lito | 0.73 | 0.13 - 3.90 | 0.72 |
| Distancia piel-cálculo | 1.57 | 0.40 - 6.18 | 0.51 |
| Unidades Hounsfield | 6 | 1.40 - 26.2 | 0.01 |
| Golpes/pulsos (onda) | 3.39 | 0.75 - 15.40 | 0.11 |
*Nivel de significancia < 0.05. Análisis de regresión logística binaria de las variables de estudio como factores predictores de éxito en LEOCH.
El 66.7% de los pacientes del grupo de litiasis residual tuvo cálculos con más de 1000 unidades Hounsfield (Cuadro 3, Figura 2).
Cuadro 3 Pacientes con base en la densidad del cálculo por grupo de estudio
| UH | Libre de litiasis | Litiasis residual | |
|---|---|---|---|
| Unidades Hounsfield (%) | < 1000 | 21 (70%) | 10 (33.3%) |
| > 1000 | 9 (30%) | 20 (66.7%) |
UH: unidades Hounsfield
DISCUSIÓN
Existen varias opciones de tratamiento para la litiasis urinaria. La LEOCH se considera la primera línea de tratamiento para litiasis renal o ureteral,3,7,8 pues constituye un procedimiento menos invasivo, comparado con otras modalidades como la ureterolitotripsia y nefrolitotomía percutánea, aunque con ciertas limitaciones en lo que a eficacia respecta.7 La decisión del tratamiento se establece con base en el tamaño, número y localización de los cálculos en la vía urinaria.
En este estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de golpes-pulsos u ondas de choque. Paradójicamente, los pacientes con litiasis residual recibieron mayor número de golpes, quizá debido a que los cálculos eran de mayor longitud.
También se observaron diferencias estadísticamente significativas en los pacientes con cálculos con unidades Hounsfield mayores de 1000, situación que coincide con lo reportado por Wiesenthal y sus coautores, quienes demostraron que la medición de la densidad de los cálculos (< 900 UH) constituye un factor predictor de éxito en la LEOCH para cálculos renales y ureterales.3 En relación con el tamaño del cálculo, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, se observó una tendencia de mayor dimensión en el grupo de litiasis residual.
El estudio de Cakiroglu y su grupo señala que el tamaño del cálculo es un factor predictor de éxito de la LEOCH en el tratamiento de cálculos ureterales, con mayor falla en litos > 10 mm.2
Kanao y sus colaboradores demostraron que el tamaño del cálculo, la localización y el número de litos son factores predictores en la tasa libre de litiasis.7 Con base en esto se considera que los pacientes con cálculos > 10 mm tienen mayor riesgo de fracaso al tratamiento con LEOCH.9 Aunque esta situación no se confirmó en nuestro estudio, consideramos que al aumentar el tamaño de la muestra pueda hacerse evidente.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la localización del cálculo, comparado con el informe de Weld y su grupo, quienes reportaron que los cálculos localizados en el cáliz inferior son de peor pronóstico.10 Tampoco encontramos correlación estadísticamente significativa en cuanto al IMC como factor predictivo de éxito en la LEOCH, resultado que coincide con Perks y su equipo, quienes demostraron pequeñas variaciones en el IMC, que no afectaron el resultado de la técnica.11
La eficacia global del litotriptor PiezoLith 3000 plus (Richard Wolf) fue de 50%; si bien algunos artículos reportan tasas libres de litiasis entre 68-80%,12-14 otros (incluidos los últimos nomogramas para LEOCH) reportan valores de 37-50%.5,11,15 El estudio aquí realizado puede servir como base de las características especificas de nuestra población y generar factores predictores ajustados a éstas, para así limitar la utilización de esta técnica en pacientes con perfil más favorable y mejorar los resultados de la LEOCH, como lo sugieren Bengio y su grupo.16
Entre las fortalezas de nuestro estudio encontramos que las mediciones: distancia piel-cálculo, densidad del cálculo expresado en unidades Hounsfield (UH) y longitud del cálculo mediante tomografía simple de abdomen y pelvis son accesibles para realizarlas en la consulta de urología y sirvan para establecer el tratamiento de litiasis renal y ureteral como factores predictores de éxito en LEOCH.
Una de las debilidades del estudio fue el tamaño pequeño de la muestra, comparada con estudios similares publicados a nivel mundial. Esto se debe a que un gran porcentaje de los pacientes que acuden a nuestro servicio para LEOCH, les fue realizada la tomografía en los hospitales de referencia; por lo tanto, no contábamos con todas las variables para incluirlas en el protocolo. Sin embargo, este estudio puede servir de precedente para estudios futuros en nuestro hospital, ya que no se cuenta con reportes nacionales relacionados con factores predictores de éxito en pacientes intervenidos de LEOCH.
