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ANTECEDENTES
La lesión ureteral en el adulto puede requerir el reimplante de éste como tratamiento primario. En muchos casos es frecuente la excisión del sitio de lesión y su anastomosis a la vejiga, dependiendo de la longitud y altura de la lesión. Algunas alternativas son: flap de Boari, psoas hitch o el reimplante ureteral directo. Aparentemente, la cirugía de mínima invasión, laparoscópica o robótica, podría ponerse en duda; sin embargo, es posible realizar estas reconstrucciones ureterales por vía laparoscópica o robótica, por supuesto con ventajas claras de la robótica para la manipulación del tejido fino. El reimplante ureteral con vejiga psoica fue descrito por primera vez por Zimmerman y colaboradores en 1960.1 Reddy y Evans describieron la primera ureteroneocistostomía por vía laparoscópica en adultos.2 Olsen y colaboradores fueron los primeros en utilizar el sistema Da Vinci para efectuar un reimplante ureteral robótico, con acceso intravesical, en un modelo porcino.3
El primer reimplante ureteral laparoscópico asistido por robot se efectuó en 2003 por Yohannes, quien lo realizó por estenosis ureteral;4 desde entonces, este acceso ha ganado adeptos, y Uberoi, en 2007, reportó una ureteroneocistostomía indicada por tumor ureteral.5
Muchas de las ventajas del robot son inherentes a todos los procedimientos realizados mediante la técnica laparoscópica; el cirujano es capaz de trabajar en la pelvis profunda con adecuada visión y magnificación en tercera dimensión, la sutura intracorporal puede efectuarse en un campo quirúrgico favorable y el neumoperitoneo ofrece ventaja hemostática para mejorar la visión y limitar el sangrado. Además el robot representa, de forma más cercana, la técnica convencional respecto de la técnica laparoscópica pura.6 Por lo general, la posición del paciente es en litotomía con Trendelenburg, para colocar al robot entre las piernas del paciente, lo que limita el acceso retrógrado a la vejiga para derivación ureteral, por lo que se ha propuesto el acoplamiento lateral del robot.7
Se describe la técnica quirúrgica de ureteroneocistostomía asistida por robot en patología distal ureteral y se revisa la bibliografía relacionada con los resultados. En relación con el reimplante ureteral asistido por robot se describen los pasos de la técnica quirúrgica en una lesión ureteral izquierda, secundaria a histerectomía por miomatosis uterina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo y retrospectivo efectuado con base en la revisión de la bibliografía del reimplante ureteral asistido por robot.
Descripción de la técnica quirúrgica
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con las piernas en discreta abducción y Trendelenburg a 45º. Se coloca una sonda Foley de 18 french. El robot se coloca a los pies del paciente, en medio de las piernas. La intervención se lleva a cabo con tres brazos de robot. La posición del trócar (12 mm) para la cámara es de 2 cm arriba de la cicatriz umbilical, en la línea media; 2 trócares de 8 mm robóticos cada uno a lo largo de la línea medio clavicular, un centímetro debajo de la altura umbilical. Un puerto de 5 mm en la línea paraaxilar lateral a la cresta iliaca, a 4 cm de la misma y un puerto de 10 mm que forma un triángulo entre el puerto de la cámara y el puerto robótico medio clavicular, ambos para el asistente. No se utilizó el cuarto brazo del robot para que ello no repercutiera en el costo operativo. Figura 1
Después de instalar el sistema quirúrgico Da Vinci se procede a identificar el sitio de lesión ureteral distal izquierda con lo que se logra la movilización ureteral sin afectar a la mayor cantidad de vasos periureterales y conseguir mejor aporte sanguíneo. Enseguida se procede a la resección del tejido fibroso periureteral de la lesión ureteral para calcular la longitud hacia la vejiga y determinar el tipo de técnica a utilizar, para el caso de un psoas hitch asistido con robot. La vejiga se moviliza a partir del ligamento umbilical izquierdo para liberar la tensión; para una mejor exposición y unión del reimplante ureteral, el espacio de Retzius se baja, aproximadamente, 3 cm. Se procede a realizar el punto al psoas hitch para dar estabilidad vesical. Se selecciona el espacio para la incisión vesical y futuro sitio del reimplante y el espacio para el túnel submucoso. Figura 2
Se espatuló el uréter y se colocó una sutura de fijación para iniciar su anastomosis y su aproximación al sitio de apertura vesical, visualizando la mucosa. Enseguida, se continúa con la sutura de la unión uretero-vejiga, previa colocación del catéter ureteral doble J y se completa mucosamucosa dejando el catéter ureteral doble J en el interior. A continuación se cierra el paso del túnel submucoso y se verifica que la unión uretero-vejiga esté libre de tensión. Se verifica que el cierre haya quedado completamente hermético. En caso de sospecha de devascularización importante se requerirá un parche de epiplón. Figura 3
DISCUSIÓN
El reimplante ureteral es una habilidad decisiva que el urólogo debe dominar porque puede utilizarse para reparar lesiones iatrogénicas, reflujo vésico-ureteral, estenosis ureterales benignas o tumores del uréter.8 La ureteroneocistostomía es el patrón de referencia de la reparación ureteral distal que no es posible reparar por vía endoscópica.9
El reimplante intravesical ha sido un procedimiento exitoso, inclusive con mayor éxito que el reimplante extravesical; sin embargo, la incisión vesical se asocia con comorbilidades como hematuria y cistitis.10 Durante los últimos años, como alternativa a la cirugía por reflujo vésicoureteral se introdujo la inyección subureteral de material sintético, que no ofrece resultados equiparables a los obtenidos con el reimplante abierto.11 Hace poco, el reimplante ureteral laparoscópico demostró que es una técnica útil,10 con tasas de éxito de 79-100% intra o extravesical12-13 en el tratamiento de padecimientos ureterales benignos y malignos. Sin embargo, se trata de una técnica demandante y de largo tiempo quirúrgico debido a la manipulación de instrumentos laparoscópicos y tejidos bajo visión en 2D; en cambio, el reimplante ureteral asistido por robot es una alternativa en aumento en todo el mundo desde hace más de una década.10
La revisión se homogeneizó con autores descritos con características similares en sus series de casos, de los que se obtuvo una media de edad de 50.2 años (41-63). En todos los casos el procedimiento efectuado fue la uretero-neocistostomía asistida por robot, casos secundarios a lesiones del uréter distal, a excepción de Shuan y su grupo, quienes reportan lesiones medio-distales. (Cuadro 1) Los tiempos de cirugía tuvieron una media de 241 min (182 - 282), el sangrado transoperatorio fue de 74 mL (0-123), los días de estancia hospitalaria correspodienron a 5 días (2.5-12) con una recurrencia, en siete casos, de 74 para el grupo homogéneo. Cuadro 2
Cuadro 1 Descriptiva del procedimiento
| Autor | Edad | Procedimiento | Localización |
|---|---|---|---|
| Lee y su grupo | 52 | R UNC | Distal |
| Shuan y colaboradores | 46 | R UNC | Medio Distal |
| Patil y coautores | 41 | R UNC | Distal |
| Schimpf y su grupo | 63 | R UNC | Distal |
| Isac y colaboradores | 49 | R UNC | Distal |
| Musch y colaboradores | 59 | R UNC | Distal |
| 50.2 |
Cuadro 2 Variables Perioperatorias
| Autor | T de Qx (min) | Sangrado (mL) | Estancia (días) | Recurrencia | Casos (#) |
|---|---|---|---|---|---|
| Lee et al. | 211 | 102 | 2.8 | 2 | 10 |
| Shuan et al. | 282 | 123 | 2.5 | 1 | 13 |
| Patil et al. | 208 | 48 | 4.3 | 0 | 12 |
| Schimpf et al. | 182 | 10 | 2.0 | 2 | 5 |
| Isac et al. | 279 | 100 | 3 | 2 | 25 |
| Musch et al. | 271 | 0 | 12 | 0 | 9 |
| Medias | 241 | 74 | 5 | 7 | 74 |
T de Qx: tiempo quirúrgico.
En 2005, Peters y Woo reportaron su experiencia inicial en el reimplante ureteral laparoscópico asistido por robot con técnica intravesical, con éxito de 92%, aunque un paciente tuvo fuga de orina debido a mal cierre de uno de los puertos de trabajo.14 El reimplante ureteral extravesical robótico se lleva a cabo con más frecuencia que el intravesical, con resultados similares a la laparoscopia pura. Además, se conserva una anatomía adecuada para el acceso ureteral retrógrado, con menores: hematuria, espasmo vesical, estancia hospitalaria y cateterismo ureteral, en comparación con la técnica intravesical.8
Smith y colaboradores compararon, en 2011, el tiempo quirúrgico del reimplante extravesical robótico y el reimplante ureteral abierto, con técnica de Cohen, en pacientes pediátricos; fue mayor con robot, pero la estancia hospitalaria y el requerimiento de analgésicos fueron menores.15 La serie más grande de reimplante ureteral robótico comparado con reimplante ureteral abierto es la de Isac (2013) quien comparó 25 reimplantes robóticos versus 41 reimplantes convencionales. Se demostró la ventaja del robot en relación con la estancia hospitalaria, sangrado y necesidad de analgésicos, mientras que la técnica convencional demostró menor tiempo quirúrgico, aunque sin diferencia significativa en el riesgo de reoperación.16
Existen pocos estudios, incluso en población pediátrica, de reimplante ureteral por reflujo vésico-ureteral, aunque con resultados prometedores,9 con 3% de la causalidad. La primera razón fueron las estenosis ureterales con 41% y la histerectomía con 37%. Figura 4
Al afinar detalles acerca de los aspectos técnicos de esta operación, se incluye la anastomosis libre de tensión e impermeable al agua, con aproximación de mucosa de tejido viable; además del reimplante, el urólogo debe ser capaz de formar una vejiga psoica o colgajo de Boari en caso necesario, para cumplir con los requisitos reconstructivos. La sutura y manipulación de tejidos en el limitado espacio de la pelvis se efectúa con mayor facilidad con el robot que con la paroscopia convencional.12 Este último aspecto ha permitido la ejecución de técnicas mínimamente invasivas para tratar pacientes con carcinoma urotelial de la vía urinaria superior, con adecuado control oncológico y sin aumento de riesgo de la siembra tumoral.9
Durante los últimos años se han reportado resultados similares entre el reimplante abierto y robótico. Existen pocos estudios comparativos de la efectividad del reimplante ureteral abierto versus el robótico.12 La mayor parte de las series de reimplantes robóticos refieren tasas de éxito cercanas al 100%; las complicaciones varían en las distintas series de 0 a 55%.17-18 Figura 5
CONCLUSIÓN
La información internacional de la cirugía reconstructiva del uréter distal asistida por robot es limitada; sin embargo, la reunida hasta la fecha es una técnica factible de fácil reproducción, sin sacrificar los principios de la cirugía abierta, con adecuada evolución funcional a corto plazo y excepcionales complicaciones posquirúrgicas graves. Sin duda, el tiempo quirúrgico disminuirá conforme más experiencia se adquiera con los reimplantes robóticos. Se espera que en el futuro el robot demuestre su superioridad en relación con el reimplante abierto, así como la plastia de la unión ureteropiélica laparoscópica asistida por robot superó al abordaje abierto; hoy día, las técnicas mínimamente invasivas son el patrón de referencia.
