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ANTECEDENTES
La anemia, según la OMS, se define como valores de hemoglobina menores a 13 mg/dL en hombres y menos de 12 mg/dL en mujeres. Su prevalencia es de 17 a 63% en pacientes de edad avanzada en quienes altera la eficacia del aporte tisular de oxígeno. La anemia es un síntoma o comorbilidad asociada con múltiples padecimientos. En pacientes mayores a 65 años, un tercio es de origen ferropénico, un tercio es por anemia originada por procesos inflamatorios crónicos y el tercio restante es de origen desconocido.1
En los pacientes quirúrgicos la incidencia de anemia es alta, estrechamente relacionada con la enfermedad de base (20-95%). En los pacientes oncológicos puede ser tan alta como 95%,2 y en las enfermedades urológicas lo más estudiado es el absceso renal, con incidencia de anemia de 90%3 y repercusión directa en la morbilidad y mortalidad posoperatorias.
Según el estudio RECIDON (estudio epidemiológico español de la anemia preoperatoria en pacientes con cirugía oncológica) la anemia está debidamente documentada como factor predictivo de riesgo de transfusión.4 La fisiopatología de la anemia, en enfermedad crónica, implica una interacción intensa entre el tumor o proceso crónico y el sistema inmunológico; esta interacción conduce a la activación del macrófago y al incremento en la expresión de varias citocinas y hepcidina. En trastornos asociados con esa alteración se han reportado concentraciones elevadas de citocinas y hepcidina que se consideran factores potencialmente implicados en la fisiopatología.
El incremento de citocinas inflamatorias, como: interferón gamma (INF g), interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (FNT) tiene una repercusión negativa en la diferenciación de los precursores eritroides, en la producción de eritropoyetina y contribuye al defecto en la utilización del hierro y deficiente absorción intestinal de éste.5 En el caso de los padecimientos urológicos, como: litiasis e infecciones con exclusión renal secundaria, el déficit de producción de eritropoyetina, junto con el aumento de pérdidas sanguíneas insensibles, contribuye al inicio de la anemia prequirúrgica.
La respuesta inflamatoria sistémica, desencadenada por la propia agresión quirúrgica, independiente de la hemorragia perioperatoria, ocasiona que durante el periodo posoperatorio sea frecuente la hiposideremia y la disminución de los valores de transferrina e IST, con incremento de la ferritina. Esto implica un marcado descenso de la disponibilidad y absorción del hierro en las primeras 2 a 6 semanas de posoperatorio, lo que dificulta la eritropoyesis. Este mecanismo, sumado al déficit nutricional de los pacientes con enfermedades crónicas, en general no afecta solo a la eritropoyesis sino a varios aspectos del sistema inmunitario.6 Por la frecuencia con que se manifiesta, y por la importante repercusión clínica de la anemia, se torna en un complejo procedimiento de atención del paciente quirúrgico; por esto muchas veces se recurre a la transfusión sanguínea, como una forma rápida y eficaz de restaurar la hemostasia.7
El objetivo de esta investigación es: describir los resultados de las nefrectomías simples retroperitoneales abiertas, secundarias a litiasis en el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga y determinar si los pacientes con anemia previa a la nefrectomía tuvieron mayor tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio, complicaciones (según la clasificación de Clavien-Dindo ),8 necesidad de transfusión, días de estancia hospitalaria, de terapia intensiva e infección de herida quirúrgica que los pacientes sin anemia.
Estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo de pacientes con anemia preoperatoria versus con cifras de hemoglobina normal atendidos en el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga entre los meses de enero de 2010 y mayo de 2016. Se buscaron expedientes en el archivo clínico que coincidieran con el código ICD-9 para nefrectomía. En todos los pacientes el acceso quirúrgico fue retroperitoneal, por lumbotomía; a todos se les administró antibiótico al momento de la cirugía.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para fines de estudio los pacientes se dividieron en dos grupos: grupo 1, pacientes con anemia previa (según criterios de la OMS) a la nefrectomía retroperitoneal; grupo 2, pacientes con nefrectomía secundaria a exclusión renal con litiasis, con cifras normales de hemoglobina.
Variables de estudio: edad, sexo, peso, localización del lito. Variables transoperatorias: tiempo quirúrgico y sangrado transoperatorio. Variables posquirúrgicas: necesidad de terapia intensiva y de transfusión, infección de herida quirúrgica y días de estancia hospitalaria. Los pacientes del grupo 1 se compararon con los del grupo 2. Para las variables paramétricas se utilizó t de Student y ꭓ2, con corrección de Yates, para los datos no paramétricos.
RESULTADOS
Se evaluaron 110 expedientes de pacientes con nefrectomías abiertas de los que se excluyeron 52 por carecer de diagnóstico de litiasis. Al final se incluyeron 58 pacientes con diagnóstico de exclusión renal confirmado mediante gammagrafía renal y litiasis, con media de edad de 46 años (DE ± 14.1) a quienes se realizó nefrectomía simple por un grupo de cirujanos expertos.
La localización del lito fue piélica en 32%, ureteral 6.9% y coral 55.2%. Variables transoperatorias: media de sangrado 604.9 mL (DE ± 720; 20-5000 mL) y media de tiempo quirúrgico 158.6 min (DE ± 62; 55-318). Variables posoperatorias: 19 pacientes requirieron transfusión (32.8%)(Clavien-Dindo II), 10 tuvieron (17.2%) lesión vascular o a órgano sólido durante la cirugía (Clavien-Dindo III b), 13 ingresaron (22.4%) a la unidad de terapia intensiva (Clavien-Dindo IV); media de estancia hospitalaria 7 días (DE± 2.3: 2-10); 31 (46.6%) ( Clavien-Dindo II) con infección de la herida quirúrgica, un fallecimiento (1.7%) (ClavienDindo V). Cuadro 1
Cuadro 1 Estadística descriptiva para 58 pacientes posoperados de nefrectomía simple retroperitoneal secundaria a litiasis
| Variable | n | Media | (%) |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Masculino | 24 | N/A | 41.4% |
| Feminino | 34 | N/A | 58.6% |
| Localización del lito | |||
| Piélica | 19 | 32.8% | |
| Ureteral | 4 | 6.9% | |
| Coral | 32 | 55.2% | |
| STO | 58 | 609.9 ml (DE ± 720, rango 20-5000) | N/A |
| Tiempo quirúrgico | 58 | 158.6 min (DE 62, rango 55-318) | N/A |
| Transfusión | 19 | N/A | 32.8% |
| Lesión a órgano | 10 | N/A | 17.2% |
| Necesidad de UTI | 13 | N/A | 22.4% |
| EIH | 58 | 7 días (DE 2.3, rango 2-10) | N/A |
| Infección herida | 31 | N/A | 46.6% |
| Muerte | 1 | N/A | 1.7% |
| Anemia | 35 | N/A | 60.3% |
STO: sangrado transoperatorio, UTI: unidad de cuidados intensivos, EIH: estancia intra hospitalaria
Se encontraron 35 pacientes (60.3%) con anemia preoperatoria, con media de hemoglobina de 10.2 (± DE 2.5) y 23 (39.6%) con cifras de hemoglobina normales, con una media de 16 (± DE 4.2). Un paciente del grupo 1 falleció (Clavien-Dindo V) durante el posoperatorio inmediato. En la comparación de estos dos se encontró una media de sangrado transoperatorio, en el grupo 1, de 748 mL (DE ± 868.9: 20-5000 mL), y en el grupo 2 de 386 mL (DE ± 307: 50-1600 mL). Para tiempo quirúrgico en el grupo 1 la media fue de 150.8 min (DE ± 65.4: 60-270) y para el grupo 2: 166.2 min (DE ± 64.4: 60-318). Por lo que se refiere a los días de estancia intrahospitalaria la media del grupo 1 fue de 7.28 (DE ± 3.5: 4-15), y para el grupo 2 de 5.9 días (DE ± 2.23: 4-15). Para necesidad de transfusión en el grupo 1, 17 pacientes (48.6%) la requirieron y en el grupo 2, dos pacientes (8.7%). Del grupo 1: 12 pacientes requirieron ingresar a la unidad de cuidados intensivos (34.3%), y en el grupo 2, un paciente (4.3%). En el grupo 1 en cuatro pacientes se documentó lesión vascular o a órgano (11.4%) y en el grupo 2, en dos pacientes también se documentó (8.7%); 22 pacientes tuvieron infección de herida quirúrgica en el grupo 1 (62.9%) y 9 pacientes (39.1%) en el grupo 2. Cuadros 2 y 3
Cuadro 2 Comparación de las variables paramétricas en los dos grupos
| Variable | Valor de p | ||
|---|---|---|---|
| Media | |||
| Grupo 1 | Grupo 2 | ||
| STO | 748 mL (DE ± 868.9) | 386 mL (DE ± 307) | 0.0602 |
| Tiempo Qx | 150.8 min (DE ± 65.4) | 166.2 min (DE ± 64.4) | 0.3572 |
| EIH | 7.28 (DE ± 3.5) | 5.9 días (DE ± 2.23) | 0.0990 |
STO: sangrado transoperatorio, tiempo Qx.: tiempo quirúrgico de la incisión en piel al cierre de la herida, EIH: días de estancia hospitalaria, * diferencia estadísticamente significativa.
Cuadro 3 Comparación de las variables no paramétricas en los dos grupos
| Variable | Valor de p | ||
|---|---|---|---|
| (n) y (%) | |||
| Grupo 1 | Grupo 2 | ||
| Transfusión | 17 (48.6%) | 2 (8.7%) | 0.0016* |
| UTI | 12 (34.3%) | 1 (4.3%) | 0.0092* |
| LOVTO | 4 (11.4%) | 2 (8.7%) | 1.000 |
| IHQ | 22 (62.9%) | 9 (39.1%) | 0.1077 |
UTI: necesidad de cuidado en unidad de cuidados intensivos, LOVTO: Lesión a órgano o lesión vascular en el transoperatorio, IHQ: infección de herida quirúrgica, * diferencia estadísticamente significativa.
Al hacer la comparación entre los dos grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las variables de necesidad de transfusión (p=0.0016) y de cuidados en la unidad de terapia intensiva (p = 0.0092), no así para el sangrado transoperatorio, tiempo quirúrgico, días de estancia hospitalaria, lesión a algún órgano de manera transoperatoria o infección de herida quirúrgica.
DISCUSIÓN
Un paciente con anemia preoperatoria falleció, pero ninguno con hemoglobina normal. La repercusión de la anemia preoperatoria en la mortalidad perioperatoria puede ilustrarse con los pacientes testigos de Jehová, que no aceptan transfusiones por motivos religiosos. Un estudio retrospectivo, efectuado en 1958 con testigos de Jehová, llevados a cirugía no cardiaca, con concentración de hemoglobina menor o igual a 10, se asoció con mayor mortalidad perioperatoria.9
Los pacientes con anemia transoperatoria tienen mayor necesidad de transfusión que los de cifras de hemoglobina normales (0.0016*). En pacientes que aceptan la transfusión se ha reportado que la anemia preoperatoria es un factor predictor, significativo de transfusión, como se comunicó en este estudio.10,12
En la especialidad de Urología, la anemia ha sido extensamente estudiada, sobre todo en pacientes oncológicos. La coexistencia de anemia en pacientes a quienes se efectúa nefroureterectomía radical, cistectomía radical o resección de tumor vesical secundario a cáncer vesical no músculo invasor, se asocia con mayor riesgo de recurrencia oncológica, mayor mortalidad y menor supervivencia. No existen estudios que pongan de manifiesto la trascendencia de la anemia en pacientes con nefrectomías simples, secundarias a exclusión renal.13-15
La anemia preoperatoria y la necesidad de transfusión se asocian con morbilidad y mortalidad mayor en los pacientes posoperados, incluida la necesidad de atención especial en una unidad de terapia intensiva. En un análisis retrospectivo de 300,000 pacientes mayores de cirugía no cardiovascular, el hematocrito prequirúrgico ≤ 39% se asoció, de manera estadísticamente significativa, con mayor mortalidad.12 Estos hallazgos se confirmaron en un estudio subsecuente que, retrospectivamente, analizó 8000 pacientes de cirugía no cardiovascular que reportó que 40% de los que tuvieron anemia preoperatoria también informaron mayor índice de mortalidad.16
Con base en lo reportado en la bibliografía, y lo encontrado en nuestro estudio, se recomienda que los pacientes a quienes se efectuará nefrectomía tengan hemoglobina en los límites normales establecidos por la OMS (mujeres ≥ 12 g/dL, hombres ≥ 13 g/dL).
La anemia, sin una causa evidente, debe estudiarse porque puede coexistir algún otro padecimiento no diagnosticado.17,18 La biometría hemática y la química sanguínea deben analizarse minuciosamente en busca de deficiencias nutricionales, insuficiencia renal crónica o una enfermedad crónica responsable de enfermedad. Todos nuestros pacientes tenían litiasis, con exclusión renal, proceso que puede catalogarse como enfermedad crónica. Aunado a esto 34.5% de nuestros pacientes tenían antecedente de absceso renal, padecimiento que se ha asociado con anemia en estudios previos, en los que se han reportado tasas tan altas como 90%.3
Al identificar un paciente con anemia, el primer paso es analizar el perfil de hierro y, en caso de detectar una anemia ferropénica, hay que estudiar si es secundaria a una deficiencia de hierro, a secuestro de hierro por un proceso inflamatorio crónico (como sucedió en la mayoría de nuestros pacientes), o una deficiencia funcional del hierro por alteraciones en la eritropoyetina.19
Cuando se detecta una deficiencia absoluta de hierro, el paciente debe enviarse al servicio de Gastroenterología en busca de sangrado del tubo digestivo, como causa de la pérdida de sangre. Si los estudios de laboratorio descartan la deficiencia de hierro, hay que solicitar la cuantificación de la creatinina sérica y tasa de filtración glomerular y si se demuestra insuficiencia renal crónica entonces se solicitará el apoyo del nefrólogo.20
Las deficiencias nutricionales tienen que tratarse en el estudio preoperatorio del paciente, e indicar hierro complementario cuando se demuestre que padece anemia secundaria a la deficiencia de hierro. La prescripción de hierro oral a pacientes con anemia preoperatoria ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad en quienes serán operados.21-24 Un grupo de expertos recomendó, recientemente, administrar un suplemento con hierro, por vía oral o intravenosa, a todos los pacientes con anemia preoperatoria, considerando el tiempo disponible previo a la cirugía.25
La eritropoyetina está indicada en pacientes con anemia por deficiencia de hierro y en quienes se ha descartado una causa nutricional de la anemia. Son múltiples los ensayos clínicos con asignación al azar que demuestran las ventajas de la indicación de eritropoyetina a pacientes que de manera electiva serán intervenidos quirúrgicamente.26-32
CONCLUSIONES
Los pacientes con anemia previa a la nefrectomía simple retroperitoneal tienen mayor necesidad de transfusión perioperatoria y atención en una unidad de cuidados intensivos que quienes tienen valores normales de hemoglobina. Para mejorar el pronóstico y prevenir la necesidad de transfusión perioperatoria, en estos pacientes es indispensable el estudio de la anemia y su correlación por medio de la complementación con hierro o eritropoyetina previa al procedimiento quirúrgico, y disminuir así la asociación de mayor morbilidad y mortalidad.
