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Introducción
Los pacientes con trastorno bipolar (TBP) tienen mayor riesgo de padecer condiciones cardiometabólicas debido a efectos colaterales de la terapia farmacológica y estilos de vida caracterizados por inactividad física y hábitos alimenticios poco saludables. Es por ello por lo que estos pacientes presentan prevalencias más altas de obesidad abdominal, dislipidemias, hiperglucemia y tensión arterial elevada respecto a la población general. Dichas anormalidades metabólicas promueven el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Esta última reduce hasta 20% la expectativa de vida y es la principal causa de muerte en personas con TBP (Forty et al., 2014; Moreno & Martínez, 2006). Por tal motivo, es necesario desarrollar programas de prevención y promoción de la salud cardiometabólica de esta población, pues las enfermedades somáticas ensombrecen el pronóstico de la enfermedad bipolar, dificultan su tratamiento, recuperación y afectan la calidad vida.
Los tratamientos que integran programas de nutrición y actividad física (AF) se han propuesto como solución a las alteraciones metabólicas. Sin embargo, existen barreras que dificultan su implementación, como la falta de motivación para modificar hábitos y adherirse al tratamiento (Brosens, 2009). Existe evidencia de que el procedimiento del profesional al prescribir las pautas terapéuticas juega un papel igual de importante o más que el tratamiento en sí (Vega & Goikoetxea, 2014). Una estrategia que ha demostrado resultados alentadores es la entrevista motivacional (EM); estilo de interacción clínica fundamentado en la activación de la motivación que propicia oportunidades para verbalizar y explorar las razones para modificar hábitos (Flórez-Alarcón & Castellanos-Morales, 2012, Knight et al., 2006). La consulta guiada por EM se basa en colaboración, evocación y autonomía (Rollnick et al., 2008). Su metodología incorpora habilidades que propician una atmosfera óptima para el cambio como: preguntas abiertas, escucha atenta y reflexiva, empatía y formación de reflejos; que en conjunto favorecen una relación interpersonal centrada en el paciente y promueven el autoanálisis (Torres, 2010). La mayoría de la evidencia sugiere que las intervenciones basadas en la EM promueven cambios positivos en la AF (Barrett et al., 2018) y/o la dieta (Hardcastle et al., 2013; Samdal et al., 2017). Al facilitar la disposición para el cambio y la autoeficacia, la EM facilita la adopción y mantenimiento de estilos de vida activos y las elecciones de alimentos más saludables (Boveda Fontan et al., 2013). Sin embargo, las evaluaciones sobre la efectividad de la EM se han realizado en personas con riesgo cardiometabólico pero sin TBP que viven en países de ingresos altos. Por ello, el objetivo del estudio fue evaluar la efectividad de la EM sobre indicadores de riesgo cardiometabólico de pacientes con TBP en un centro de tercer nivel de atención en México.
Método
Tipo de estudio
Se realizó un estudio experimental en la consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz en la ciudad de México. El Comité de ética en la investigación y el Consejo de la División de Ciencias Biológicas y de la Salud de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco aprobaron la realización del proyecto (acuerdo 10/20.1.1). Cada sujeto declaró su participación voluntaria mediante consentimiento informado. Se formaron dos grupos de 35 personas por asignación aleatoria. Cada participante eligió un sobre dentro de un contenedor que indicaba numéricamente el tipo de intervención a recibir
Participantes
Se invitó a participar a 70 pacientes con diagnóstico de TBP de acuerdo con el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (American Psychiatric Association, 2014). Los participantes debían estar en fase de mantenimiento con estabilizadores del estado del ánimo y/o antipsicóticos, y reunir al menos tres criterios de riesgo cardiometabólico: obesidad abdominal (>80 cm en mujeres y >90 cm en hombres), hiperglucemia (>100 mg/dL), tensión arterial elevada (>130/85 mmHg), hipertrigliceridemia (>150 mg/dL) o disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL, <40 en mg/dL en hombres y <50 en mujeres).
Procedimiento
Al grupo experimental se le ofreció consulta basada en EM configurada de acuerdo con la adaptación realizada por Ortiz-Hernández et al. (2013). Uno de los autores (LOH) capacitó y supervisó la aplicación de la EM por parte del otro autor (JLBV). La capacitación implicó revisión de literatura y ejercicios de simulación de consultas. La supervisión se realizó analizando conjuntamente las grabaciones de las consultas de JLBV. A partir de las grabaciones se identificaban la implementación de las habilidades de la EM. Por ejemplo, se identificaba la realización de reflejos y resúmenes, así como la adopción de actitud afirmativa.
El grupo control recibió asesoría habitual con planes de alimentación calculados con fórmulas de requerimiento energético y recomendaciones de AF (Perez-Lizaur & Perichart, 2008; Secretaría de Salud, 2010). Los grupos fueron tratados por nutriólogos diferentes, capacitados en cada estilo terapéutico y los participantes recibieron consulta individual de 40 minutos en intervalos de cuatro semanas por tres meses.
Instrumentos
Los principales eventos por determinar fueron los indicadores de riesgo cardiometabólico (obesidad abdominal, glucemia, tensión arterial, triglicéridemia y HDL), peso, índice de masa corporal (IMC) y porcentaje de grasa corporal. Teóricamente, los cambios en estas variables son precedidos por modificaciones en dieta y AF, por lo que estos aspectos también fueron evaluados. Además, se planteó que la EM podría mejorar la percepción de calidad de vida y se incluyó su valoración.
Los indicadores bioquímicos de riesgo cardiometabólico se estimaron con una muestra de sangre venosa de 5 ml. Su recolección y procesamiento se llevó a cabo por personal del laboratorio de análisis clínicos. Las variables antropométricas y clínicas, así como dieta, AF y calidad de vida fueron evaluadas por el nutriólogo responsable de cada grupo y con previa estandarización en las técnicas y métodos de recolección de información. La estandarización de mediciones antropométricas implicó contrastar las medidas obtenidas por los observadores contra las de un experto en antropometría. Se garantizó que el error de medición fuera menor al 10%. Para la recolección de información, los observadores fueron entrenados en técnicas de entrevista.
La medición de circunferencia de cintura para diagnosticar obesidad abdominal se realizó con una cinta ergonómica SECA, modelo 201. La tensión arterial se midió con un baumanómetro digital Omron, modelo HEM-7121-E conforme a la normatividad nacional (Secretaría de Salud, 2010). Para detectar anormalidades en estos indicadores se utilizaron los puntos de corte de la Federación Internacional de Diabetes (Alberti et al., 2009).
El peso corporal se midió con una báscula mecánica modelo 762 y la estatura con un estadímetro portátil modelo 213, ambos de la marca SECA. Se siguieron las técnicas descritas por Lohman et al. (1988) y a partir de su medición se calculó el IMC. La determinación del porcentaje de grasa corporal se realizó con el analizador BodyStat, modelo QuadScan 4000 (Yanovski et al, 1996).
Para la evaluación dietética fue utilizado un cuestionario elaborado exprofeso que indagó la frecuencia semanal y número de porciones al día en que cada participante consumía diferentes grupos de alimentos (la pregunta admitió respuestas en escala continua). El cuestionario permitió estimar el consumo diario promedio. Los grupos de alimentos y tamaño de las porciones consideraron la agrupación del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes (Pérez-Lizaur et al., 2014). Fueron incorporadas preguntas sobre hábitos dietéticos para conocer el número de comidas realizadas al día (con opción de respuesta en escala continua); si los pacientes desayunaban de manera habitual (las opciones de respuesta fueron “si” y “no”); y frecuencia con que consumían alimentos en respuesta a emociones (las opciones de respuesta fueron: nunca, rara vez, algunas veces, con frecuencia, con mucha frecuencia).
El nivel de AF se determinó con el cuestionario de la universidad de Laval, validado en población mexicana (López-Alvarenga et al., 2001). Se estimó el gasto energético promedio de un día entre semana y uno de fin de semana.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se evaluó con el cuestionario SF-36, que engloba las siguientes dimensiones: funcionamiento y rol físico; bienestar y rol emocional; vitalidad, funcionamiento social, dolor y percepción de la salud. Las preguntas, con opciones de respuesta en escala Likert, se codificaron para obtener una calificación entre 0 y 100 que representan estados positivos y negativos de salud (Zuniga et al., 1999).
Análisis estadísticos
La información se analizó con el software Stata versión 14. Para conocer las características de la población se estimaron estadísticos descriptivos como media o mediana; y desviación estándar o rango intercuartílico, dependiendo de la distribución de las variables. Las mediciones basales se compararon entre grupos mediante pruebas paramétricas (t de Student y chi cuadrada). Cuando las variables no tuvieron distribución normal se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. La comparación de los valores antes y después del seguimiento se efectuó con las pruebas t de Student para datos dependientes y de rangos con signos de Wilcoxon, dependiendo de la distribución de la variable. En estos análisis, un valor p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Para ajustar las diferencias entre grupos en la medición basal y conocer el efecto neto de la intervención, se estimaron modelos de regresión multinivel (lineal o logística, según la escala de las variables) en los cuales las variables dependientes fueron los hábitos de alimentación y AF, los indicadores de riesgo cardiometabólico y la CVRS. Estos modelos consideran la dependencia intra-sujeto de los datos longitudinales. En un primer paso, se estima el coeficiente de correlación intra-clase en modelos donde solo se incluye a los sujetos como variable aleatoria. Este coeficiente es una medida de variabilidad intra-individual. Posteriormente, en los modelos se incluye la interacción del grupo (control versus intervención) con el tiempo (seguimiento versus basal), con lo cual se distinguen los efectos transversales (diferencias entre grupos al antes del seguimiento) de los longitudinales (diferencias en los cambios en el tiempo). Los modelos fueron ajustados por sexo, edad, uso de antipsicóticos, escolaridad, estado civil y nivel socioeconómico. El valor de p es una medida continua del error tipo I, por lo cual el valor de <0.050 es una convención hasta cierta medida arbitraria. Por ello, se ha sugerido que en la selección de variables se pueden usar valores de hasta de 0.25 (Hosmer & Lemeshow, 2000). En el contexto de modelos de regresión, el objetivo de hacer laxo el criterio de significancia es aumentar el poder (o reducir el error tipo II) para identificar interacciones que clínicamente son relevantes (Durand, 2013). Sin embargo, tales ganancias son insignificantes o contraproducentes cuando se utiliza una probabilidad del error tipo I de 20%. Por ello, nosotros consideramos como significativas las interacciones cuando p< 0.100, con lo cual se hace un balance entre ambas situaciones.
Resultados
Debido al abandono de participantes del estudio y la pérdida de información porque algunos no acudieron a la extracción de sangre para análisis de laboratorio, el número de personas que completaron seguimiento descendió a 53. No existieron diferencias significativas en las pérdidas de participantes entre los grupos (25,7% del control y 22,8% en el de EM, p=0,780).
La mayor proporción de participantes fueron mujeres, personas de nivel socioeconómico bajo o solteras (tabla 1). La mediana de edad fue de 43 años. La mediana de evolución del TBP a partir del diagnóstico fue de 7-8 años. La mayoría de los participantes consumían estabilizadores del estado del ánimo. Los antipsicóticos eran utilizados por casi tres cuartas partes de la población. El uso de antispicóticos fue más frecuente en el grupo intervención (p=0.034).
Tabla 1 Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los participantes en la evaluación basal
| Grupo de estudio | p | ||
|---|---|---|---|
| Control (n=35) | EM (n=35) | ||
| Sexo | |||
| Mujeres, % | 65.7 | 74.2 | 0.434 |
| Edad en años, Me (RIQ) | 47 (20-67) | 38 (18-65) | 0.210 |
| Años de escolaridad, x ±DE) | 13.1 (4.1) | 13.1(3.3) | 0.987 |
| Estado civil | |||
| Soltero, % | 54.2 | 57.1 | 0.114 |
| Casado, % | 20.5 | 34.2 | |
| Otro (viudo, divorciado), % | 25.7 | 8.5 | |
| Nivel socioeconómico | |||
| Bajo, % | 68.5 | 67.6 | 0.934 |
| Alto, % | 31.4 | 32.3 | |
| Años de evolución del TBP- Me (RIQ) | 7 (1-49) | 8 (1-41) | 0.818 |
| Uso de estabilizadores del estado del ánimo, % | 100 | 97.1 | 0.314 |
| Uso de antipsicóticos, % | 60.0 | 82.8 | 0.034 |
Nota. EM, entrevista motivacional: Me, mediana; RIQ, rango intercuartil; x , media; DE, desviación estándar.
Al inicio del estudio, el grupo intervención tuvo mayor presión diastólica (p=0.060), pero menor circunferencia de cintura (p=0.079) y glucemia (p=0.041), aunque sólo en el último caso fueron significativas (tabla 2). En el grupo de intervención se redujeron los promedios de peso (p=0.049) y cintura (p=0.011). En los modelos de regresión se observó que, respecto al control, el grupo de intervención redujo la presión diastólica (p=0.029) y glucemia (p=0.097).
Tabla 2 Cambios en los indicadores de riesgo cardiometabólico en el grupo control y el que recibió consulta de nutrición basada en entrevista motivacional
| Evaluación basal | Cambios al seguimiento | Modelos de regresión | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Control | EM | Control | EM | ||||||||
|
|
|
p a |
|
p c |
|
p c | p a | ICC | β d | p | |
| Presión sistólica, mm Hg | 126.6 | 123.6 | 0.465 | 2.3 | 0.510 | -3.0 | 0.356 | 0.266 | 0.43 | -5.44 | 0.237 |
| Presión diastólica, mm Hg | 73.6 | 79.0 | 0.060 | 2.7 | 0.224 | -3.7 | 0.140 | 0.060 | 0.37 | -6.97 | 0.029 |
| Trigliceridemia, mg/dL | 228.9 | 231.2 | 0.926 | -24.0 | 0.092 | -15.7 | 0.202 | 0.718 | 0.61 | -4.88 | 0.822 |
| Glucemia, mg/dL | 103.7 | 92.3 | 0.041 | 8.1 | 0.443 | -0.6 | 0.496 | 0.142 | 0.75 | -9.27 | 0.097 |
| HDL, mg/dL | 39.8 | 40.9 | 0.593 | 0.1 | 0.897 | 1.5 | 0.378 | 0.509 | 0.58 | 2.21 | 0.270 |
| Peso, kg | 85.5 | 81.3 | 0.323 | -0.1 | 0.782 | -1.3 | 0.049 | 0.182 | 0.98 | -1.22 | 0.156 |
| IMC, kg/m2 | 32.2 | 30.9 | 0.301 | -0.2 | 0.416 | -0.4 | 0.062 | 0.491 | 0.96 | -0.26 | 0.459 |
| Grasa corporal, % | 40.5 | 39.0 | 0.529 | -0.5 | 0.647 | 0.01 | 0.707 | 0.740 | 0.81 | -0.75 | 0.618 |
| Cintura, cm | 108.4 | 102.9 | 0.079 | -1.8 | 0.067 | -3.3 | 0.011 | 0.365 | 0.87 | -1.45 | 0.360 |
Nota. EM: entrevista motivacional; ICC: coeficiente de correlación intra-clase.
a Diferencias entre grupos. b Se reportan diferencias de medias de cada grupo: valor al seguimiento menos basal. c Diferencias intra-grupales. d Se reporta el coeficiente de regresión (modelos de regresión lineal multinivel) de la interacción del tiempo (basal versus seguimiento) por grupo (entrevista motivacional versus control). Los modelos se ajustaron por las siguientes variables: sexo, edad, uso de antipsicóticos, años de escolaridad, estado civil y nivel socioeconómico.
En relación con los hábitos de alimentación, en la evaluación basal las personas del grupo de EM tuvieron menor consumo de frutas (p=0.094) y dulces (p=0.019), pero mayor de carne (p=0.024) y embutidos (p=0.077); desayunaban con menor frecuencia (p=0.073) y dedicaban menos tiempo a AF (p=0.030) (tabla 3). Sin embargo, en varios de los casos las diferencias fueron marginales (p> 0.050). En el seguimiento, el grupo de EM tuvo promedios más bajos de consumo cereales (p=0.004), carnes (p=0.0)93, embutidos (p=0.001) y dulces (p=0.029); además de que incrementó el número de comidas realizadas al día (p=0.006) y la proporción de sujetos que comenzó a desayunar ascendió (p=0.014). En ambos grupos la proporción de pacientes que dejaron de consumir alimentos en respuesta a emociones disminuyó, con mayores diferencias en el grupo de EM. En la segunda medición el grupo control tuvo medias más bajas en consumo de dulces (p=0.037) y actividad física (p=0.046). En los modelos de regresión se observó que el consumo de carnes (p=0.032) y embutidos (p=0.002) decreció en el grupo intervención, además de mantener sus niveles de AF (p=0.057).
Tabla 3 Cambios en la frecuencia de consumo de alimentos (porciones/día) y actividad física (Kcal/día) en el grupo control y el que recibió consulta de nutrición basada en entrevista motivacional
| Evaluación basal | Cambios al seguimiento | Modelos de regresión | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Control | EM | Control | EM | ||||||||
|
|
|
p a |
|
p c |
|
p c | p a | ICC | βlin d | p | |
| Frutas | 0.4 | 0.2 | 0.094 | -0.14 | 0.541 | -0.02 | 0.221 | 0.429 | 0.64 | 0.10 | 0.436 |
| Verduras | 0.2 | 0.3 | 0.289 | 0.04 | 0.674 | -0.09 | 0.895 | 0.338 | 0.26 | -0.13 | 0.319 |
| Cereales | 1.1 | 1.1 | 0.906 | -0.19 | 0.549 | -0.30 | 0.004 | 0.601 | 0.29 | -0.13 | 0.478 |
| Leguminosas | 0.5 | 0.4 | 0.854 | -0.03 | 0.474 | -0.09 | 0.488 | 0.725 | 0.03 | -0.06 | 0.697 |
| Pescado | 1.0 | 1.0 | 0.615 | 0.09 | 0.725 | -0.35 | 0.298 | 0.264 | 0.32 | -0.53 | 0.150 |
| Carnes | 0.4 | 0.7 | 0.024 | 0.09 | 0.229 | -0.27 | 0.093 | 0.078 | 0.11 | -0.45 | 0.032 |
| Embutidos | 0.7 | 1.0 | 0.077 | -0.04 | 1.000 | -0.65 | 0.001 | 0.004 | 0.45 | -0.60 | 0.002 |
| Leche o yogurt | 0.2 | 0.2 | 0.570 | -0.03 | 0.618 | 0.01 | 0.768 | 0.716 | 0.28 | 0.01 | 0.869 |
| Queso | 0.6 | 0.5 | 0.261 | -0.01 | 0.915 | -0.07 | 0.573 | 0.707 | 0.61 | -0.07 | 0.600 |
| Dulces | 1.0 | 0.3 | 0.019 | -0.49 | 0.037 | -0.27 | 0.029 | 0.431 | 0.38 | -0.11 | 0.467 |
| Comidas al día | 3.0 | 3.0 | 0.144 | 0.26 | 0.203 | 0.59 | 0.006 | 0.272 | 0.54 | 0.27 | 0.335 |
| GEP-semana | 2799.5 | 2392.4 | 0.057 | -310.8 | 0.042 | -98.5 | 0.394 | 0.249 | 0.62 | 205.61 | 0.247 |
| GEP-fin de semana | 2583.6 | 2188.3 | 0.030 | -380.8 | 0.046 | 13.4 | 0.921 | 0.081 | 0.39 | 398.26 | 0.057 |
| % | % | p e | % | p f | % | p f | βlog d | p | |||
| Desayuna | 88.5 | 71.4 | 0.073 | 11.5 | 0.317 | 18.7 | 0.014 | 1.76 | 0.363 | ||
| Come por emociones | 45.6 | 65.7 | 0.175 | -8.0 | 0.015 | -18.7 | 0.007 | 0.33 | 0.686 | ||
Nota. EM: entrevista motivacional; , media; ICC, coeficiente de correlación intra-clase; GEP, gasto energético promedio.
a Diferencias entre grupos. b Se reportan diferencias de medias de cada grupo: valor al seguimiento menos basal. c Diferencias intra-grupales. d Se reporta el coeficiente de regresión (blin, coeficiente de modelos de regresión lineal multinivel; blog, coeficientes de modelos de regresión logística multinivel) de la interacción del tiempo (basal versus seguimiento) por grupo (entrevista motivacional versus control). Los modelos se ajustaron por sexo, edad, uso de antipsicóticos, años de escolaridad, estado civil y nivel socioeconómico. e chi cuadrada. f Prueba de McNemar.
En la tabla 4 se presentan los cambios en la CVRS. Al inicio del estudio no existieron diferencias entre grupos. Al finalizar la intervención, el grupo de EM aumentó sus puntajes de rol físico (p=0.021) y emocional (p=0.018) con respecto a la valoración basal. Sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos al terminar el seguimiento, ni en los modelos multinivel.
Tabla 4 Cambios en los puntajes de calidad de vida relacionada con la salud en el grupo control y el que recibió consulta de nutrición basada en entrevista motivacional
| Evaluación basal | Cambios al seguimiento | Modelos de regresión | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Control | EM | Control | EM | ||||||||
|
|
|
p a |
|
p c |
|
p c | p a | ICC | β d | p | |
| Funcionamiento físico | 80.0 | 80.0 | 0.868 | 2.8 | 0.691 | -0.7 | 0.813 | 0.526 | 0.69 | -4.53 | 0.406 |
| Rol físico | 50.0 | 50.0 | 0.995 | 1.9 | 0.732 | 16.6 | 0.021 | 0.259 | 0.31 | 6.33 | 0.608 |
| Rol emocional | 100.0 | 33.3 | 0.265 | 2.5 | 0.806 | 25.5 | 0.018 | 0.099 | 0.30 | 17.22 | 0.187 |
| Vitalidad | 61.4 | 55.0 | 0.211 | -5.4 | 0.218 | 3.5 | 0.397 | 0.139 | 0.40 | 7.37 | 0.206 |
| Bienestar emocional | 66.3 | 61.8 | 0.350 | -0.03 | 0.990 | 1.6 | 0.663 | 0.741 | 0.50 | -2.35 | 0.645 |
| Funcionamiento social | 87.5 | 75.0 | 0.407 | -1.9 | 0.679 | 3.1 | 0.629 | 0.483 | 0.50 | 1.28 | 0.854 |
| Dolor | 66.6 | 68.6 | 0.768 | 1.3 | 0.854 | 4.1 | 0.464 | 0.757 | 0.26 | 1.89 | 0.822 |
| Percepción de la salud | 59.5 | 58.0 | 0.777 | -1.7 | 0.722 | -3.6 | 0.213 | 0.733 | 0.58 | -2.22 | 0.674 |
Nota. EM, entrevista motivacional; , media; ICC, coeficiente de correlación intra-clase.
a Diferencias entre grupos. b Se reportan diferencias de medias de cada grupo: valor al seguimiento menos basal. c Diferencias intra-grupales. d Se reporta el coeficiente de regresión (modelos de regresión lineal) de la interacción del tiempo (basal versus seguimiento) por grupo (entrevista motivacional versus control). Los modelos se ajustaron por sexo, edad, uso de antipsicóticos, años de escolaridad, estado civil y nivel socioeconómico.
Discusión
Al finalizar el seguimiento, el grupo intervención modificó sus conductas hacia opciones más saludables, al disminuir el consumo de carnes y embutidos. Sin embargo, no se observó incremento de los grupos de frutas, verduras o leguminosas. Una posible explicación es que las personas centran su atención en la reducción de alimentos “culturalmente prohibidos” pues su consumo está asociado con ganancia de peso. En este sentido, la reducción en el consumo de dichos alimentos fue mayor en el grupo de EM en comparación con el de planes de alimentación, que por lo regular implican restricción dietética. Se ha propuesto que una de las razones por las que esta prohibición no produce pérdida de peso es debido a que el deseo o preferencia por ciertos alimentos aumentan cuando se les restringe, lo que conduciría a sobrealimentación (Jansen at al., 2007). Es probable que los cambios propiciados por la EM no se experimenten como restrictivos.
Otro hábito donde existió un efecto positivo fue en la AF, que disminuyó en el grupo control, pero que logró mantenerse al final del seguimiento en el grupo de EM. La escasez de investigaciones en personas con TBP dificulta la comparación con nuestros resultados, pero la evidencia en otras poblaciones demuestra que la EM se asocia con incremento en el nivel de AF en seguimiento a doce meses (Lin et al., 2016). Por lo que el efecto observado en nuestro estudio resulta alentador aun considerando el reducido periodo de estudio. En personas con trastornos mentales esto es de particular relevancia por los efectos positivos de la AF sobre su salud mental.
Los hallazgos sugieren que con el uso de la EM se obtienen cambios clínicos significativos. Destacan la reducción de la presión arterial diastólica y glucemia, que se mantuvieron después de ajustar por variables confusoras. Los cambios positivos en la presión arterial y glucemia son consistentes con el aumento de la AF y los cambios dietéticos descritos previamente. La disminución de estos indicadores, en el contexto de cambios del estilo de vida sugieren que el riesgo cardiometabólico podría ser menor (Aller & Baak, 2013; Gordon et al., 1997). Ambos hallazgos son relevantes al considerar que en investigaciones en población general, las intervenciones de entre uno y seis meses con EM no han manifestado efectos estadísticamente significativos (Lin et al., 2014).
Por otro lado, existieron algunas tendencias que podrían apoyar el uso de la EM, sin embargo, estas desaparecieron al ajustar por la medición basal y comparar con el grupo control. Es decir, aunque en los modelos multinivel no hubo diferencias entre grupos, en las personas que recibieron EM existieron cambios en la dirección esperada en las siguientes variables: disminución del promedio del peso, circunferencia de cintura y proporción de sujetos que comían por alguna emoción; al tiempo que aumentaron el número de comidas realizadas al día y frecuencia con que desayunaban, además de que mejoraron dos dimensiones de la CVRS. Las diferencias estadísticas pudieron diluirse como consecuencia del modelamiento matemático y dado que el tamaño muestral comprometió la potencia estadística del estudio. Posiblemente estos cambios serían más claros si el tiempo de seguimiento se ampliara. Sin embargo, es importante señalar sus posibles implicaciones clínicas: a) un número reducido de comidas y la propensión a la sobrealimentación en respuesta a emociones se vincula con consumo excesivo de alimentos y ganancia de peso corporal (Schoenfeld et al., 2015; Tan & Chow, 2014), b) la circunferencia de cintura es un importante predictor de riesgo cardiometabólico (Van Citters et al., 2010) y c) la mejoría del funcionamiento físico y mental, así como la reducción de la severidad de síntomas de ánimo negativos como apatía y falta de motivación podrían incrementar el involucramiento en programas de promoción de la salud (Hassapidou et al., 2011). Si bien es necesario profundizar en estos resultados, se puede suponer que los sujetos del grupo de EM consiguieron una mejor capacidad para reconocer señales de hambre y saciedad. En este sentido, las habilidades de la EM (e.g. preguntas abiertas y escucha reflexiva) invitan a que las personas verbalicen pensamientos, creencias y emociones (Torres, 2010). Es probable que los cambios observados en el grupo de EM hayan sido favorecidos por que las personas pudieron analizar las razones de sus conductas y proponer alternativas factibles para realizarlas.
Este estudio tiene algunas limitaciones que deben considerarse. La principal limitación es el reducido tamaño de muestra y la pérdida de participantes durante el seguimiento que pudieron limitar el poder estadístico para detectar cambios. La presencia de trastornos psiquiátricos puede ser un obstáculo en el éxito de intervenciones para modificar el estilo de vida (Brown et al., 2011). Otra limitación fue el acotado periodo de seguimiento que pudo restringir la posibilidad de observar más cambios. Es posible que a las personas con trastornos del estado de ánimo les tome más tiempo adoptar cambios en sus hábitos, por lo que un periodo de intervención que abarque más tiempo; o mayor número y frecuencia de las sesiones; podría resultar en modificaciones más evidentes. No obstante, se ha propuesto que los mayores cambios en ciertos indicadores metabólicos se observan en los primeros meses de tratamiento, por representar el periodo de mayor motivación para comprometerse a adquirir nuevos estilos de vida (Heymsfield et al., 2007; Van Citters et al., 2010). Es preciso mencionar que no se pueden hacer inferencias sobre la efectividad de la intervención a largo plazo. Finalmente, en general al inicio del estudio los dos grupos no difirieron en la mayoría de las variables. Sin embargo, en algunas variables el grupo intervención tuvo valores más desfavorables (e.g. mayor presión diastólica y consumo de carne y embutidos), lo cual pudo haber explicado su mayor mejoría. Sin embargo, para tomar en cuenta estas diferencias, se estimaron modelos de regresión multinivel, lo cual ajusta los valores iniciales de ambos grupos. Más aún, en glucemia el grupo EM inicio con niveles más favorables y aun así tuvo mejor comportamiento. De este modo, creemos que los resultados observados no pueden ser atribuidos a las diferencias basales entre grupos.
De igual manera, este proyecto tiene fortalezas que deben ser consideradas. Para comenzar, es el primer estudio del que se tenga conocimiento en emplear la EM en la consulta nutricional para población con TBP. A su vez, contar con un grupo control, en combinación con una aleatorización exitosa, garantizó la comparabilidad entre los grupos y confiere mayor fiabilidad en los resultados.
Esta investigación aporta evidencia sobre la efectividad de la EM en el manejo de alteraciones metabólicas en pacientes con TBP y pretende contribuir al vacío en la literatura científica sobre la adaptación de este abordaje en diferentes escenarios y poblaciones en donde la respuesta a otras intervenciones ha sido menos favorable.
El estudio muestra que los pacientes con TBP pueden hacer modificaciones importantes en su estilo de vida y obtener beneficios sustanciales a pesar del desafío que enfrentan con su condición psiquiátrica. En términos generales, en comparación con el tratamiento habitual, la EM mejoró el patrón de consumo de algunos alimentos y nivel de AF de los participantes. Asimismo, se observaron cambios positivos en el perfil cardiometabólico, de los que resaltan la disminución de la presión arterial diastólica y glucemia. Estos resultados sugieren que el ambiente de colaboración y empatía que promueve la EM genera cambios que pueden hacer una diferencia clínica, aun en reducidos periodos de tiempo. Aunque en un escenario ideal la EM debería ser implementada por profesionales de la salud mental como psicólogos, en la mayoría de las instituciones son prácticamente inexistente. En este estudio se observó que un nutriólogo capacitado bajo las pautas de la EM puede contribuir al manejo de la comorbilidad cardiometabólica en una población vulnerable. Esto muestra que es posible capacitar a otros profesionales de la salud en la implementación de la EM, ya que sus principios son intuitivos a una práctica humanista y sus habilidades pueden ser enseñadas mediante revisión de literatura y ejercicios.
Las investigaciones posteriores deben poner énfasis en elucidar los mecanismos que subyacen a los cambios asociados al uso de la EM y evaluar su mantenimiento a largo plazo. Finalmente, se debe considerar que los métodos conformados por componentes múltiples que incluyan AF, dieta e intervenciones conductuales podrían tener mayor aceptación por los pacientes, por lo que la combinación de técnicas flexibles que satisfagan las necesidades individuales y fomenten el trabajo interdisciplinario podrían producir mejores efectos.
