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Introducción
Se estima que de 7 a 10% de los motivos de consulta están relacionados con dolor abdominal agudo.1 La incidencia de apendicitis aguda (AA) es de 5.7 a 50 pacientes por 100,000 habitantes por año, más frecuente entre 10 y 30 años de edad.2 En Estados Unidos se realizan aproximadamente 300,000 apendicetomías anuales, hasta 10% de éstas no mostraron cambios inflamatorios.3 Un individuo tiene de 7 a 9% de riesgo de presentar AA durante su vida.4 En México uno de cada 15 a 20 personas será intervenida quirúrgicamente por AA, con una incidencia de 1.5 a 1.9 por cada 1,000 habitantes.5 El diagnóstico oportuno es primordial, pues permite establecer una terapéutica temprana evitando su progresión. La tasa de perforación varía entre 16 y 40% y es más frecuente en pacientes jóvenes y mayores de 50 años. Se ha sumado el grupo de pacientes diabéticos descontrolados y con inmunosupresión.6 La apendicitis perforada (AP) se asocia con un aumento significativo de la morbimortalidad, la mortalidad estimada de AA no gangrenosa es de 0.1%, gangrenosa de 0.6% y de AP de 5%.7 El diagnóstico es complejo debido a que múltiples patologías pueden presentar la misma sintomatología. Los datos clínicos y de laboratorio ayudan al cirujano a establecer la sospecha y decidir el manejo quirúrgico o realizar una prueba de imagen, cuya disponibilidad y rendimiento diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad pueden dejar espacio a dudas.8 Las escalas diagnósticas nacen ante la necesidad de unificar criterios que permitan diagnósticos más certeros, en particular en etapas tempranas, donde los síntomas pueden ser incipientes y los hallazgos clínicos no concluyentes. En 1986 el Dr. Alfredo Alvarado documentó 305 casos de AA, encontrando ocho factores predictores de enfermedad, creando la primera escala diagnóstica para apendicitis aguda. Esto marcó un cambio radical en la evaluación clínica recurriendo en menor medida a signos poco frecuentes y disminuyó costos con menor requerimiento de estudios de imagen para la confirmación diagnóstica.9 En 2010 surge la escala RIPASA con mayor sensibilidad y especificidad que Alvarado en adultos, siendo ampliamente validada en la población mexicana con un rendimiento diagnóstico muy aceptable. Permite estandarizar el diagnóstico mediante una categorización basada en la probabilidad de presentar o no esta patología, permitiendo estratificar a los pacientes como candidatos a estudios de imagen o a manejo quirúrgico. La facilidad en su uso ha permitido su aplicación en casi todos los escenarios, reduciendo costos en estudios de gabinete y exploraciones quirúrgicas innecesarias.10-13 La escala RIPASA tiene diferentes ítems que son especialmente susceptibles al control farmacológico del dolor y/o al proceso inflamatorio, en particular a la presencia de dolor en la fosa iliaca derecha, el signo de Rovsing y la fiebre son considerados en el argot popular del cirujano como “altamente modificables por los antiinflamatorios no esteroideos”. En la actualidad hay un debate importante sobre la modificación del cuadro clínico en los pacientes que han recibido premedicación previa a la evaluación. La presencia de este fenómeno ha sido evidenciada en diferentes estudios, además de ser un argumento asociado a la evolución clínica.14-17 En nuestro país, la escala RIPASA ha reportado una sensibilidad de 93.3% con una especificidad de 8.3%, un valor predictivo positivo de 91.8% y un valor predictivo negativo de 10.1%.18 Ninguna de las series de evaluación diagnóstica y validación de esta prueba ha reportado el consumo de AINE dentro de sus subgrupos de análisis. Por lo tanto, se desconoce si este efecto realmente se aprecia en estudios prospectivos, se desconoce qué ítems de esta escala son modificables por el consumo de AINE así como su impacto en el pronóstico. Estos pasos son fundamentales ante la probabilidad de una alteración importante en el rendimiento diagnóstico de esta escala, así como su posible corrección en esta población en especial.
Material y métodos
Se realizó un estudio analítico, prospectivo, transversal, comparativo, con una muestra inicial de 86 pacientes, de los cuales se eliminaron seis (por consumo crónico de AINE, drogas, inmunosupresión y diabetes mellitus descontrolada), el tamaño de la muestra fue calculado para proporciones de poblaciones no relacionadas con 40 pacientes por grupo, con una población total estudiada de 80 pacientes, se incluyeron adultos entre 18 y 65 años atendidos en el Nuevo Sanatorio Durango de enero a diciembre de 2020 por sospecha de AA con la escala RIPASA > 7 puntos. A cada paciente se le aplicó un cuestionario con los parámetros evaluados por la escala de RIPASA y con preguntas acerca del consumo previo de AINE. Se estableció un grupo de análisis con terapia farmacológica previa a la valoración médica (TFPVM) y otro sin ella (STFPVM). En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico de AA mediante estudios de imagen o los hallazgos en la exploración quirúrgica (Figura 1) complementada por el estudio de histopatología. Los datos fueron analizados con estadística descriptiva, medidas de tendencia central, de dispersión, distribución y cuartiles. La distribución se exploró con Shapiro-Wilk y se contrastó hipótesis con Tabla de contingencia y prueba de χ2, la significancia se expresó en valor p < 0.05.
Resultados
De los 80 pacientes estudiados, se encontró una mediana de edad de 39 años (IQR 26-51) y de 40 años (IQR 28-53) en cada grupo (STFPVM y TFPVM, respectivamente), 48.7% de sexo femenino y 51.3% de sexo masculino. La mediana de horas de evolución en el grupo STFPVM fue de 38 (IQR 20-60) y en el grupo con TFPVM fue de 46 (IQR 31-61). Los leucocitos presentaron una media de 12.89 ± 2.87 × 109/L versus 13.37 ± 3.14 × 109/L. Los niveles de proteína C reactiva fueron de 15.2 ± 2.7 mg/dL en el grupo STFPVM y de 15.2 ± 3.5 mg/dL en el grupo con TFPVM. Con diferencias significativas entre ambos grupos en la variable peso (p = 0.05) (Tabla 1). La presencia de bandemia en la totalidad de la muestra fue prevalente en 43.8%, siendo mayor en los pacientes STFPVM con 53.8% versus 34.1% en pacientes con TFPVM (p = 0.04). De los pacientes, 82.5% presentaron AA, este diagnóstico fue descartado mediante exploración imagenológica y vigilancia o manejo quirúrgico en 17.5%. De los pacientes con TFPVM, 27.5% no presentaron apendicitis aguda versus 7.5% de pacientes STFPVM. La AA fue más prevalente en 92.5% de los casos versus 72.5% en el grupo con TFPVM con una diferencia de 20% y un χ2 5.54 y p significativa < 0.019 (Tabla 2).
Tabla 1: Variables de caracterización por grupos.
| Variable | Grupo | Tendencia central y no central* | S-W** | p*** |
|---|---|---|---|---|
| Edad | STFPVM | 39 (26-51) | 0.04 | 0.6 |
| TFPVM | 40 (28-53) | 0.04 | ||
| Talla (cm) | STFPVM | 165 (161-170) | 0.01 | 0.9 |
| TFPVM | 164 (161-172) | 0.1 | ||
| Peso (kg) | STFPVM | 78.67 ± 10.5 | 0.01 | 0.05 |
| TFPVM | 73.85 ± 13.06 | 0.02 | ||
| Horas de evolución | STFPVM | 38 (20-60) | 0.01 | 0.2 |
| TFPVM | 46 (31-61) | 0.02 | ||
| Leucocitos (109/L) | STFPVM | 12.89 ± 2.87 | 0.1 | 0.48 |
| TFPVM | 13.37 ± 3.14 | 0.1 | ||
| PCR (mg/dL) | STFPVM | 15.2 ± 2.7 | 0.1 | 0.97 |
| TFPVM | 15.2 ± 3.5 | 0.1 |
STFPVM = sin terapia farmacológica previa a la valoración médica. TFPVM = terapia farmacológica previa a la valoración médica. PCR = proteína C reactiva.
* En presencia de distribución libre los datos se expresan en mediana y rangos intercuartílicos (IQR) y en presencia de distribución normal se expresan en media ± desviación estándar.
** Prueba de normalidad Shapiro-Wilk en presencia de p ≤ a 0.05, se acepta la distribución libre de los datos. Si el valor es > 0.05, se acepta la normalidad de la distribución.
*** Las diferencias entre grupos se realizaron mediante prueba t de Student para muestras no relacionadas en el caso de la distribución normal y prueba U Mann-Whitney para distribución libre. El resultado se expresa en valor p aceptando diferencia entre ambos grupos, si éste es ≤ 0.05.
Discusión
El diagnóstico de AA continúa representando un reto debido a su similitud con otras patologías y a la participación de síntomas subjetivos, dependiendo de factores relacionados al paciente y al médico que las evalúa. Diferentes escalas han mejorado la efectividad del diagnóstico; sin embargo, existen poblaciones en las cuales éstas no han probado su eficacia.19 Con frecuencia se argumenta el consumo previo de analgésicos como un factor que genera confusión y aún no se encuentran suficientes estudios que evalúen esta situación. En nuestro medio el consumo farmacológico previo a una valoración médica es común, en particular dentro de la población joven debido a que una legislación permisible ante la venta de fármacos y la información disponible en internet fomentan la automedicación, limitando una evaluación médica adecuada. Ante la presencia de diferentes herramientas diagnósticas, éstas han sido sometidas a la evaluación estadística, destacando en diferentes estudios las escalas RIPASA y AIR,20 las cuales han demostrado su eficacia en diferentes series de casos y su uso dentro de nuestra institución ha sido generalizado ante la sospecha de AA, siendo motivo de indicación quirúrgica en presencia de la escala RIPASA ≥ 7 puntos y AIR ≥ 9 puntos, sin necesidad de estudios de imagen. Si bien ambas escalas han mostrado una sensibilidad y especificidad adecuadas, al evaluar principalmente datos clínicos, la escala RIPASA se considera la más afectada por la TFPVM. En nuestra población de estudio no encontramos diferencias significativas respecto a la cuenta leucocitaria y proteína C reactiva (PCR), la bandemia fue mayor en los pacientes STFPVM en 19.7% (p = 0.04), las horas de evolución sintomática no evidenciaron diferencias entre ambos grupos (p = 0.2), pues se esperaría que los pacientes con TFPVM pudiesen tardar más tiempo antes de acudir al médico por la mitigación de los síntomas. Los parámetros de la escala RIPASA en los que se encontraron diferencias entre ambos grupos fueron: la presencia de náusea/vómito en 12% de los casos (p = 0.04), que aportó un punto adicional a la escala siendo mayor en los pacientes con TFPVM; la migración del dolor con una diferencia de 21% (p = 0.03) sumando 0.5 puntos siendo mayor en los pacientes con TFPVM; la presencia de anorexia también fue mayor en dicho grupo en 19% (p = 0.012) agregando un punto más; la hipersensibilidad de la fosa iliaca derecha fue superior en los pacientes STFPVM en 21% (p = 0.01) y no se encontró diferencia significativa con respecto a la fiebre (p = 0.19). Ante estos datos, consideramos evidente que pese a nuestra sospecha inicial que asumía que el consumo de analgésicos previo a la valoración médica por un cirujano tendría un efecto negativo subestimando la presencia de apendicitis aguda, encontramos puntajes mayores en los ítems ya mencionados, que generaron hasta 2.5 puntos adicionales, los cuales en los pacientes con calificaciones cercanas al punto de corte (RIPASA ≥ 7 puntos) pueden ser el factor determinante que los lleve a una cirugía. La escala RIPASA ha sido evaluada en poblaciones mexicanas con un punto de corte óptimo en siete puntos, con una sensibilidad de 93.3% y especificidad de 8.3%, valor predictivo positivo (VPP) de 91.8% y valor predictivo negativo (VPN) 10.1%.18 Esto contrasta con uno de los metaanálisis reportados recientemente, donde la sensibilidad de la escala RIPASA fue de 94% y su especificidad de 55%. En ninguno de estos estudios se evaluó la probabilidad de una modificación de estos resultados con la automedicación.12 Chong y colaboradores observaron una sensibilidad de 97.5% y especificidad de 81.8%,21 Noor y su equipo, 98.5% y 68.1%, respectivamente.22 Esta diversidad se puede explicar por muchos factores involucrados, que van desde lo étnico y cultural hasta el entrenamiento médico y las características de la población estudiada. Derivado de nuestros hallazgos, surge la sospecha de que la especificidad tan baja reportada en nuestro país puede encontrar explicación en la alta prevalencia que mantiene en nuestro medio el autoconsumo farmacológico previo a la valoración médica.
Conclusiones
La premedicación con AINE modifica el puntaje de la escala RIPASA en pacientes con sospecha de AA, sobreestimando el diagnóstico al incrementar el porcentaje de presentación de algunos parámetros clínicos; no obstante, continúa siendo una herramienta útil y adecuada para el diagnóstico de patología apendicular, aunque recomendamos evitar la automedicación por parte de los pacientes y la administración de AINE en salas de urgencias o consultorios médicos en pacientes con dolor abdominal secundario a una probable AA.
