Introducción

En la cirugía de columna lumbar degenerativa se utilizan con frecuencia los tornillos transpediculares; sin embargo, implican riesgo de lesión de estructuras neurovasculares.¹ Existen pocos casos descritos en la literatura, y sólo uno de lesión de una arteria segmentaria.² Al observar un caso efectuamos esta comunicación.

Caso clínico

Paciente masculino de 57 años con lumbalgia y datos de compresión radicular S1 derecha, con claudicación de la marcha a los 300 metros. Con diagnóstico de canal estrecho se efectuó resonancia magnética, que lo corrobora; se practicó laminectomía y fijación posterior con tornillos transpediculares L4/L5/S1. En el transoperatorio presentó choque hipovolémico, ameritando reanimación y tres paquetes globulares, obtuvo alta voluntaria a los cinco días y fue trasladado a esta institución. A su ingreso se encontró taquicárdico e hipotenso, con dolor 10/10 en escala de EVA (escala visual analógica) en cara anterior de muslo derecho y cara anterointerna de pierna derecha, hiperalgesia en territorio L4, hipoestesia en territorio L2 y L5 y parálisis de músculo cuádriceps y aductores derechos; el laboratorio mostró: hemoglobina de 6.5 mg/dL. La tomografía mostró: hematoma de músculo psoas derecho (Figura 1A) y salida de medio de contraste a nivel de arteria segmentaria vertebral L4 derecha (Figura 1B). Valorado por cirugía vascular, quien lo estabilizó con líquidos y tres paquetes globulares, el paciente mejoró, por lo que es dado de alta al cuarto día. Se inició programa de rehabilitación; a los 45 días realiza marcha con auxilio de inmovilizador de rodilla, por presentar cuádriceps en calificación 3/5 continúa con programa de fortalecimiento.

Figura 1: A) Tomografía computarizada de abdomen en corte coronal que muestra: músculo psoas derecho aumentado de tamaño que contiene hematoma a la altura del espacio L4/L5 (flecha blanca). B) Corte axial que muestra salida de medio de contraste por lesión de la cuarta arteria segmentaria lumbar derecha (flecha blanca larga), la magnitud del hematoma en músculo psoas derecho (flecha negra) y el incremento de volumen del mismo. 

Discusión

El origen del sangrado habitual en cirugía degenerativa lumbar descompresiva con fusión instrumentada proviene de los vasos epidurales durante la foraminotomía o la discectomía, o del cuerpo vertebral durante la canalización pedicular. El daño de una estructura vascular de mayor calibre es muy poco frecuente. La mayoría de las lesiones vasculares se producen durante la discectomía.³

En el caso que se presenta, debido a la localización del sangrado en la zona anterolateral del cuerpo vertebral y del hematoma del músculo psoas⁴ mostrada en la tomografía, se efectuó diagnóstico de lesión de la cuarta arteria segmentaria lumbar derecha. La lesión se produjo durante la inserción del tornillo en un canal pedicular previamente labrado ocasionando rotura del pedículo y lesionando la cuarta arteria lumbar segmentaria.

Conclusión

Ante la colocación de un tornillo transpedicular, debe enfatizarse la importancia de la comprobación de la integridad pedicular con sonda cada vez que se realice un avance con la bola de Steffe, o con la terraja; otros métodos que auxilian evitar este tipo de complicaciones es la neuronavegación y el control neurofisiológico transoperatorio de potenciales evocados sensitivos, motores y radiculares.