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Introducción
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso se definen como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, con un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 para sobrepeso y ≥ 30 kg/m2 para obesidad.1 Se trata de una enfermedad crónica y se ha convertido en la primera causa de enfermedad metabólica y cardiovascular, en la que México ocupa el segundo lugar a nivel mundial.2 De acuerdo con la ENSANUT3 2018, el porcentaje de adultos con sobrepeso y obesidad es de 75.2% (39.1% sobrepeso y 36.1% obesidad, respectivamente).3 La obesidad es un factor de riesgo para diversas enfermedades (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, hígado graso no alcohólico, entre otras), por lo cual se le ha otorgado importancia para prevenir el desarrollo de complicaciones.4
Este estudio busca contestar si existe una relación entre la PCRus y el IMC en la población mexicana.
Proteína C reactiva ultrasensible
La proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) es una proteína homopentamérica de fase aguda. Se eleva en diversas condiciones en las que se desarrolla una respuesta inflamatoria sistémica.5 Se produce principalmente en el hepatocito y en menor cantidad en tejido adiposo, músculo liso, células inmunológicas y endotelio.5,6 En particular ha sido utilizada como un biomarcador útil en la práctica clínica para diversas enfermedades como: resistencia a la insulina, obesidad, apnea del sueño, cáncer y enfermedad cardiovascular.7,8 La obesidad ha sido ligada a un proceso inflamatorio crónico y tiene una conexión cercana con dicho biomarcador al sobreexpresar las citocinas proinflamatorias derivadas del tejido adiposo, entre las que se encuentran el aumento de la producción y secreción de interleucina 6 (Il-6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), así como disminución de la producción de adiponectina.7 El aumento de los niveles circulatorios de mediadores inflamatorios, en particular IL-6, se ha asociado con la estimulación de los hepatocitos para sintetizar y producir un marcador de inflamación sistémica de bajo grado, la proteína C reactiva.9
La asociación entre un índice de masa corporal aumentado y la elevación de la PCRus se produce con mayor frecuencia en mujeres en América y Europa.8 Dicha proteína se ha descrito como un marcador importante en el desarrollo de aterosclerosis con el que se puede detectar un mayor riesgo para presentar eventos cardiovasculares.10,11 El Colegio Americano de Cardiología describe los puntos de corte de la PCRus para estimar la existencia de riesgo cardiovascular, considerando un valor normal < 1 mg/L.12
Material y métodos
Diseño: estudio retrospectivo y transversal; se revisaron los registros de PCRus en pacientes de la Clínica Diagnóstica de un hospital privado de la Ciudad de México en el periodo de enero a junio de 2019. Para definir obesidad se utilizó la clasificación por medio del índice de masa corporal (IMC) de la Organización Mundial de la Salud. Para la medición por laboratorio de PCRus, se utilizó como punto de corte el propuesto por el Colegio Americano de Cardiología para estratificación de riesgo cardiovascular, en el que se clasifica en: bajo riesgo ( < 1 mg/L), riesgo moderado ( ≥ 1 mg/L) y riesgo alto ( ≥ 3 mg/L). Un valor ≥ 10 mg/L se considera como respuesta inflamatoria de fase aguda.
Criterios de inclusión y exclusión: los pacientes incluidos fueron hombres y mujeres mayores de 20 años que contaran con registro de medidas antropométricas y cuantificación por laboratorio de PCRus < 10 mg/L.
Población: se estudiaron 672 pacientes con una mediana de edad de 43 años (rango 22-85 años) incluyendo, 419 (62.35%) hombres y 253 (37.65%) mujeres. Las características generales de la población por grupos y criterios establecidos se describen en la Tabla 1.
Tabla 1: Características poblacionales (N = 672).
| Características | n (%) |
|---|---|
| Género | |
| Hombres | 419 (62.35) |
| Mujeres | 253 (37.65) |
| Edad (años) | |
| Media [rango] | 43.09 [22-85] |
| Mujeres, mediana [percentil 25-75] | 42 [35-48] |
| Hombres, mediana [percentil 25-75] | 43 [37-49] |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | |
| < 30 | 559 (83.2) |
| ≥ 30 | 113 (16.8) |
| Mujeres, mediana [percentil 25-75] | 22.4 [22.2-27.2] |
| Hombres, mediana [percentil 25-75] | 26.9 [24.9-29.5] |
| Proteína C reactiva ultrasensible (mg/L) | |
| < 1 | 265 (41.4) |
| ≥ 1-9.99 | 375 (58.6) |
Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo de las variables de edad, IMC y PCRus con medidas de tendencia central (media y desviación estándar) o mediana y cuantiles 25% y 75%, dependiendo de la distribución de la variable numérica, utilizando prueba de Shapiro-Wilk y gráfico Q-Q para hipótesis nula de normalidad. Las variables de sexo, e hígado graso se describen mediante proporciones.
Para la estadística inferencial se realizó una regresión linear múltiple por mínimos cuadrados ordinarios con variable dependiente logaritmo natural de PCRus y variables independientes logaritmo natural de edad e IMC y sexo.
Resultados
De 672 pacientes, 113 cumplieron el criterio de obesidad, con prevalencia de 16.8%; de los cuales, 75.9% fueron hombres y 24.1% mujeres. La distribución de la PCRus de acuerdo con edad y sexo de los pacientes se describe en la Tabla 2. Se utilizó inicialmente modelo con variables independientes de logaritmo natural de IMC y edad, además de sexo. En dicho modelo se obtuvo R2 = 0.17, sin datos de colinealidad (factor de inflación de varianza < 5 para todas las variables); sin embargo, en dicho modelo la edad resultó con un error estándar muy alto, con p = 0.20 para prueba de hipótesis de coeficiente para variable edad = 0, por lo que no se rechaza y se elimina variable para siguiente modelo. El modelo queda de la siguiente manera: Ln (PCRus) = β1Ln (IMC) + β2Masculino + β0. Se obtiene una R2 = 0.17. En la evaluación de los residuos no se rechaza hipótesis nula de normalidad (gráfico Q-Q y prueba de Shapiro-Wilk p = 0.06) (Tabla 3,Figuras 1 y 2).
Tabla 2: Distribución de los niveles de PCRus de acuerdo a sexo y edad.
| Características | Clasificación por riesgo, n (%) | Nivel de PCRus | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 0-1.9 mg/L | 2.0-2.9 mg/L | 3.0-9.9 mg/L | Media | Mediana | |
| Total | 434 (64.5) | 101 (15) | 137 (20.5) | 1.9 | 1.28 |
| Sexo | |||||
| Masculino | 279 (66.5) | 72 (17.2) | 68 (16.3) | 1.84 | 1.25 |
| Femenino | 155 (61.3) | 29 (11.5) | 69 (27.2) | 2.16 | 1.35 |
| Edad (años) | |||||
| 20-29 | 20 (69.0) | 6 (20.6) | 3 (10.4) | 1.92 | 1.74 |
| 30-39 | 158 (69.6) | 24 (10.5) | 45 (19.9) | 1.89 | 1.08 |
| 40-49 | 154 (59.7) | 48 (18.6) | 56 (21.7) | 2.08 | 1.56 |
| 50-59 | 81 (67.5) | 15 (12.5) | 24 (20.0) | 1.82 | 1.20 |
| 60-69 | 17 (51.6) | 8 (24.2) | 8 (24.2) | 2.17 | 1.88 |
| 70-79 | 3 (75.0) | 0 (0) | 1 (15.0) | 1.46 | 0.77 |
| ≥ 80 | 1 (100.0) | 0 (0) | 0 (0) | 1.33 | 1.33 |
PCRus = proteína C reactiva ultrasensible.
Tabla 3: Resultados de regresión lineal múltiple.
| Coeficiente | Estimado | IC 2.5% | IC 97.5% | p (β = 0) | Coeficiente estandarizado | R2 parcial |
|---|---|---|---|---|---|---|
| β0 (intercepto) | -8.38 | -9.84 | -6.93 | < 0.001 | 0.18 * | NA |
| β1 [Ln (IMC)] | 2.71 | 2.25 | 3.15 | < 0.001 | 0.38* | 0.17 |
| β2 (masculino) | -0.31 | -0.45 | 0.17 | < 0.001 | -0.29* | 0.03 |
Ln = logaritmo natural. IMC = índice de masa corporal. NA = no aplica.
* Tamaño de efecto pequeño.
Figura 1: Gráfica comparativa entre pacientes con y sin obesidad con PCRus.PCRus = proteína C reactiva ultrasensible. IMC = índice de masa corporal.
Discusión
En este estudio retrospectivo y transversal, se buscó correlacionar un reactante de fase aguda como la PCRus en población mexicana con diferentes medidas antropométricas y encontrar una correlación con diferentes estados de los pacientes. Los resultados nos permitieron demostrar correlación entre la población femenina, un IMC en rango de obesidad y un valor de PCRus elevado de manera significativa.
Esto tiene una serie de implicaciones, particularmente en relación al pronóstico de los pacientes cuyas condiciones implican una elevación de la PCR, como un metaanálisis publicado en el 2017 que tiene como intención el demostrar una relación independiente entre la proteína C reactiva y la mortalidad por cualquier causa,13 incluyendo a 83,995 pacientes de 14 ensayos clínicos, reportando un riesgo relativo (RR) de 1.75 (IC 95% 1.55-1.98) para mortalidad por cualquier causa, 2.03 (IC 95% 1.65-2.50) para mortalidad cardiovascular y 1.25 (IC 95% 1.13-1.38) para mortalidad a causa de cáncer. Esto aumenta el valor pronóstico que tiene este tipo de marcador para una visión más objetiva de los factores de riesgo con los que cuentan nuestros pacientes.
En cuanto a su disminución como parte de la protección para efectos adversos, el ensayo ACCELERATE14 demostró beneficio para el riesgo cardiovascular cuando se mejoraban los niveles de lípidos en pacientes con una PCRus mayor a 2 mg/L, contrastando con la terapia para disminución de lípidos con PCRus menor a esto que no mostraba beneficio.
La evidencia mencionada le atribuye a la PCRus un rol importante en nuestra comprensión del riesgo cardiovascular, así como un marcador adecuado para la elección de terapias y dirección del tratamiento en pacientes metabólicamente complejos.
Nuestros hallazgos son comparables con un estudio de cohorte publicado en el año 2019 que presentó las diferencias raciales de los niveles de PCRus en una población estadounidense de 9,341 pacientes,15 encontraron una asociación entre la PCRus elevada y las mujeres caucásicas de su población en comparación con los hombres de la misma raza con una probabilidad predicha (PP) de 0.35 (IC 95% = 0.34-0.36). Esto podría implicar una mayor intensidad en la respuesta inflamatoria de los pacientes femeninos y la población reportada, posiblemente retando los valores de referencia ya establecidos para una población uniforme que no se comporta como tal.
Se plantea la posibilidad de realizar como siguiente paso, un estudio prospectivo en el que se utilicen mediciones secuenciales de PCRus como marcador proinflamatorio a través del tiempo como herramienta diagnóstica para valoración del riesgo de progresión a enfermedad metabólica y sus complicaciones.
Conclusiones
En este estudio, encontramos una correlación positiva entre el IMC y PCRus, así como una asociación positiva entre sexo femenino y PCRus. En el modelo obtenido se observa que la variable de IMC es la más explicativa del modelo (R2 parcial de 0.17). Es importante además señalar que el tamaño del efecto de los coeficientes es pequeño. Este modelo sólo explica 17% de la varianza, además de requerir transformación exponencial para su aplicación, por lo que no puede usarse como modelo predictor.
Concluimos que la PCRus se eleva de manera significativa con obesidad y que, a pesar de ser un marcador inespecífico, sí tiene valor como marcador proinflamatorio.
Limitaciones del estudio: nuestro estudio tiene limitaciones potenciales. Los resultados están basados en pacientes de la clínica diagnóstica de un hospital privado, por lo que consideramos que hay un sesgo de selección de pacientes y puede no ser representativo de la población mexicana. El diseño del estudio no permite establecer causalidad; además, por la forma de adquisición de los datos, no permite considerar factores de confusión que pudieran ser responsables de la elevación de PCRus.
El valor normal para la PCRus es un valor que extrapolamos de estudios para enfermedad cardiovascular, faltan estudios para evaluación de puntos de corte específicos para obesidad.
