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Introducción
Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) son frecuentes entre las personas físicamente activas, normalmente deportistas, observándose en 68 por cada 100,000 personas al año.1 Más de 50% de los pacientes que sufren una lesión del LCA, necesitarán una reparación para restablecer la estabilidad funcional de la rodilla.2 El LCA es el principal elemento durante la prueba de cajón anterior en todos los ángulos de flexión y durante la rotación interna en ángulos de flexión inferiores a 35o.3 Sin embargo, se ha observado que de 24 a 34% posterior a la cirugía continúan teniendo una maniobra de pivote positivo, cuya presencia se ha correlacionado con un empeoramiento en la lesión, éste es uno de los motivos que ha suscitado un mayor interés por el ligamento anterolateral (LAL).4,5 El LAL también actúa como estabilizador secundario del LCA, que ayuda a prevenir la traslación tibial anterior y la rotación interna, especialmente a 30o-90o de flexión de la articulación.6 Se ha encontrado que hasta en 60-80% de los casos de lesión aguda del LCA puede haber compromiso del LAL.7,8
El enfoque de la reconstrucción del LCA ha cambiado radicalmente: se han desarrollado técnicas asistidas por artroscopia, con y sin la utilización de injertos, así como un enfoque más fino en la rehabilitación.9 Para evaluar la función de los ligamentos de la rodilla posterior a su reparación existen múltiples escalas, entre las más usadas destacan el IKDC (International Knee Documentation Committee), que detecta la mejoría o deterioro en los síntomas, la función y las actividades; la escala de Lysholm que evalúa los síntomas de inestabilidad y la escala de actividad de Tegner que proporciona un método estandarizado para evaluar las actividades de fuerza.10
Planteamiento del problema
Se han realizado pocos estudios clínicos comparativos sobre la cirugía de reconstrucción combinada del LCA y el LAL en México y a nivel internacional.11,12 Los estudios realizados informaron mejores resultados clínicos y funcionales y una menor tasa de recidiva de la lesión inicial (LCA) posterior a la reconstrucción combinada que el procedimiento aislado.7,13 En nuestro país se usan ambas técnicas según la preferencia de cada centro hospitalario, aún no existen indicaciones o guías que respalden el beneficio de un procedimiento u otro.
Material y métodos
Se hizo un estudio retrospectivo comparativo en pacientes con lesión del LCA a quienes se les practicó reconstrucción combinada por mínima invasión del LCA y del LAL y a quienes se les realizó sólo la reparación por mínima invasión del LCA en el periodo de enero de 2017 a diciembre de 2019 en un centro de segundo nivel en la Ciudad de México. La totalidad de los procedimientos quirúrgicos fue realizada por el mismo equipo de cirujanos. La muestra se conformó por 102 pacientes, de los cuales 50 fueron destinados al grupo de casos (reparación del LCA y LAL) y 52 al grupo de control (reparación del LCA).
Los criterios de inclusión fueron: pacientes postoperados de lesión del LCA con reparación combinada (LCA y LAL) y simple (LAL), seguimiento mínimo de 12 meses, registro completo preoperatorio y a los 12 meses de seguimiento: pruebas con artrómetro y registro de las escalas IKDC, Lysholm y Tegner.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con menos de 12 meses de seguimiento, falta de registro en las pruebas con artrómetro y en cualquiera de las escalas. No hay criterios de eliminación por ser un estudio retrospectivo.
La técnica combinada (LCA y LAL) se realizó de manera intrarticular para la reparación del LCA y extraarticular para el (LAL). La técnica simple (LCA) se realizó de manera intraarticular.
Todos los datos demográficos y clínicos fueron recolectados mediante el expediente electrónico con los registros preoperatorios y postoperatorios.
La evaluación de las pruebas clínicas, de laxitud y los cuestionarios se realizaron de manera preoperatoria (inicial) y postoperatoria (12 meses). Las pruebas clínicas aplicadas fueron la de cajón anterior, la prueba de Lachman y la prueba de pivote.14 La laxitud articular instrumentada se midió utilizando un artrómetro de 9 kg, colocando ambas extremidades inferiores en flexión y rotación externa.12 Los cuestionarios aplicados incluyeron las escalas de IKDC, Lysholm y Tegner.10
Análisis estadístico. Se realizó un análisis de poder estadístico para la estimación del tamaño de la muestra, el tamaño del efecto en este estudio fue de 0.55, que se considera un efecto medio según los criterios de Cohen.15 Con un alfa = 0.05 y potencia = 0.8, el tamaño de muestra proyectado necesario con este efecto de tamaño (G* Potencia 3.1) fue de n = 105 ± 2 para esta comparación de grupos. Los datos se analizaron utilizando el software SPSS 17.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.). Se utilizó la prueba exacta de Fisher para estudiar la asociación entre dos variables cualitativas. Las variables cualitativas y cuantitativas se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró un valor de p < 0.05 como el nivel de corte de significación estadística.
Resultados
Demográficos. En el periodo de 36 meses de incluyeron 102 pacientes, (grupo A 50, grupo B 52) que cumplían con expediente clínico completo, la media de seguimiento fue de 13.98 y 13.25 meses para el grupo A y B. Las características basales fueron homogéneas en ambos grupos (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas de ambos grupos (N = 102).
| Grupo A | Grupo B | ||
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | p* | |
| Pacientes | 50 | 52 | NA |
| Edad (años) | 26 ± 3.77 | 25.53 ± 3.14 | 0.215 |
| Género | |||
| Femenino | 9 (18) | 7 (13.4) | NA |
| Masculino | 41 (82) | 45 (86.5) | NA |
| Seguimiento | 13.98 ± 2.47 | 13.25 ± 1.25 | 0.588 |
Características basales de ambos grupos, los valores muestran la media ± desviación estándar y el porcentaje.
Grupo A = reconstrucción del ligamento cruzado anterior y anterolateral.
Grupo B = reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
NA = no aplica.
* Prueba de U de Mann-Whitney entre ambos grupos al inicio.
Mejoría en las pruebas clínicas. Se realizaron las pruebas clínicas a los 12 meses, no hubo diferencia significativa en la prueba de cajón anterior entre ambos grupos p = 0.579, ni en la prueba de Lachman p = 0.716. En la prueba de pivote hubo significancia (p = 0.028) entre ambos grupos, en el grupo A con dos pacientes (4%) y en el grupo B con 10 (19.2%) (Tabla 2).
Tabla 2: Pruebas clínicas de ambos grupos (N = 102).
| Grupo A | Grupo B | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| n = 50 | n = 52 | ||||
| n (%) | n (%) | ||||
| Inicio | 12 meses | Inicio | 12 meses | p* | |
| Cajón anterior | 0.579 | ||||
| Positivo | 50 (100) | 6 (12) | 52 (100) | 9 (17.30) | |
| Negativo | 0 (0) | 44 (88) | 0 (0) | 43 (82.69) | |
| Grado 1 | 38 (76) | 5 (10) | 36 (69.23) | 6 (11.54) | |
| Grado 2 | 7 (14) | 1(2) | 9 (17.31) | 3 (1.92) | |
| Grado 3 | 5 (10) | 0 (0) | 7 (13.46) | 0 (0) | |
| Lachman | 0.716 | ||||
| Positivo | 50 (100) | 3 (6) | 52 (100) | 5 (9.62) | |
| Negativo | 0 (0) | 47 (94) | 0 (0) | 47 (90.38) | |
| Grado 1 | 41 (82) | 3 (6) | 40 (76.92) | 3 (5.77) | |
| Grado 2 | 5 (10) | 0 | 9 (17.31) | 2 (3.85) | |
| Grado 3 | 4 (8) | 0 | 3 (5.77) | 0 (0) | |
| Pivote | 0.028 | ||||
| Positivo | 50 (100) | 2 (4) | 52 (100) | 10 (19.2) | |
| Negativo | 0 (0) | 48 (96) | 0 (0) | 42 (80.7) | |
| Grado 1 | 0 (0) | 2 (4) | 0 (0) | 5 (9.6) | |
| Grado 2 | 7 (14) | 0 (0) | 6 (11.54) | 4 (7.69) | |
| Grado 3 | 43 (86) | 0 (0) | 46 (88.46) | 1 (1.92) | |
Pruebas clínicas de ambos grupos al inicio (preoperatoria) y a los 12 meses de seguimiento (postoperatoria).
Grupo A = reconstrucción del ligamento cruzado anterior y anterolateral.
Grupo B = reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
* Prueba exacta de Fisher entre ambos grupos a los 12 meses.
Mejoría en las pruebas de laxitud. Se obtuvo mejoría a los 12 meses entre ambos grupos, la traslación en el grupo A fue de 1.40 ± 0.782 mm y en el grupo B de 2.50 ± 1.66 mm (p = 0.000) (Tabla 3).
Tabla 3: Prueba de laxitud (N = 102).
| Grupo A | Grupo B | ||
|---|---|---|---|
| n = 50 | n = 52 | ||
| n (%) | n (%) | p* | |
| Artrómetro (KT-1,000) preoperatorio | |||
| Puntaje | 11.20 ± 1.97 | 10.96 ± 1.92 | 0.14 |
| < 3 mm | 0 (0) | 0 (0) | |
| 3-5 mm | 3 (6) | 2 (3.8) | |
| > 5 mm | 47 (94) | 50 (96.1) | |
| Artrómetro (KT-1,000) postperatorio | |||
| Puntaje | 1.40 ± 0.782 | 2.50 ± 1.66 | 0.000 |
| < 3 mm | 47 (94) | 39 (75) | |
| 3-5 mm | 3 (6) | 7 (13.4) | |
| > 5 mm | 0 (0) | 6 (11.5) |
Media ± desviación estándar.
Prueba de laxitud con artrómetro (KT-100) para ambos grupos, al inicio (preoperatorio) y a los 12 meses (postoperatorio).
Grupo A = reconstrucción del ligamento cruzado anterior y anterolateral.
Grupo B = reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
* Prueba U de Mann-Whitney entre ambos grupos al inicio y a los 12 meses.
Mejoría en la función. No se encontró diferencia significativa entre ambos grupos a los 12 meses en la pruebas de Tegner (p = 0.192) ni Lysholm (p = 0.459). La media del IKDC fue significativamente más alta en el grupo A con 90.98 ± 3.58 y 88.67 ± 1.26 (p = 0.000) (Tabla 4).
Tabla 4: Puntajes de las pruebas funcionales (N = 102).
| Grupo A | Grupo B | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n = 50 | n = 52 | |||||
| n (%) | n (%) | |||||
| Prueba | Inicio | 12 meses | Inicio | 12 meses | p* | p‡ |
| IKDC | ||||||
| Puntaje | 56.54 ± 5.88 | 90.98 ± 3.58 | 55.80 ± 6.27 | 88.67 ± 1.26 | 0.140 | 0.000 |
| Grado A | 0 (0) | 48 (96) | 0 (0) | 42 (80.7) | ||
| Grado B | 0 (0) | 2 (4) | 0 (0) | 10 (19.2) | ||
| Grado C | 29 (58) | 0 (0) | 28 (53.8) | 0 (0) | ||
| Grado D | 21 (42) | 0 (0) | 24 (46.1) | 0 (0) | ||
| Tegner | ||||||
| Puntaje | 6.41 ± 0.56 | 6.70 ± 0.98 | 7.99 ± 0.33 | 8.07 ± 0.40 | 0.275 | 0.192 |
| Lysholm | ||||||
| Puntaje | 73.82 ± 6.39 | 74.28 ± 10.16 | 94.18 ± 1.73 | 93.61 ± 2.48 | 0.443 | 0.459 |
| Excelente | 0 (0) | 40 (80) | 0 (0) | 37 (71.15) | ||
| Bueno | 0 (0) | 10 (20) | 0 (0) | 15 (28.84) | ||
| Medio | 24 (48) | 0 (0) | 26 (50) | 0 (0) | ||
| Pobre | 26 (52) | 0 (0) | 26 (50) | 0 (0) | ||
IKDC = International Knee Documentation Committee.
Media ± desviación estándar.
Pruebas clínicas de ambos grupos al inicio (preoperatoria) y a los 12 meses de seguimiento (postoperatoria). No significativo.
Grupo A = reconstrucción del ligamento cruzado anterior y anterolateral.
Grupo B = reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
* Prueba U de Mann-Whitney entre ambos grupos al inicio.
‡ Prueba U de Mann-Whitney entre ambos a los 12 meses.
Discusión
El hallazgo más importante del presente estudio fue que la reconstrucción combinada del LCA y la LAL puede dar resultados favorables clínicos y funcionales. Esto se demuestra con una restauración en la laxitud postoperatoria, con puntuaciones IKDC más altas. Goncharov y colaboradores1 en sus estudios prospectivos refieren que no hay diferencia significativa en el IKDC al comparar ambas técnicas. Hamido y su equipo7 refieren que la reconstrucción combinada tiene un mejor puntaje IKDC versus la reconstrucción simple (p < 0.001) a 18 meses de seguimiento; asimismo Rosenstiel y colaboradores16 concuerdan con una mejoría en el IKDC en los grados de movilidad en la técnica combinada que en la simple con una (p < 0.001). En cuanto a las pruebas con artrómetro los resultados funcionales son comparables con los encontrados por Ibrahim y colaboradores,12 donde la media de la técnica combinada (LCA Y LAL) fue de 1.3 mm y en la simple (LCA) de fue de 1.8 mm (p < 0.001), en nuestro estudio se obtuvo una media de 1.4 mm y 2.4 mm respectivamente. En cuanto a la prueba de pivote, se observó una mejoría a los 12 meses en la reconstrucción combinada, apoyando la tendencia a la reconstrucción de ambos ligamentos (LCA y LAL) propuesta por Hamido y colaboradores,7 Rosenstiel y su equipo16 y Delaloye y colegas,13 donde exponen una mayor contención articular en el postoperatorio con este abordaje. A pesar de los excelentes resultados de las técnicas disponibles, restaurar la estabilidad rotacional sigue siendo un desafío para los cirujanos.17,18 Todos estos hallazgos apoyan nuestros resultados y resaltan la importancia en la reconstrucción combinada (LCA y LAL) en pacientes con lesión del LCA. Existen limitaciones en el estudio: su carácter retrospectivo y una muestra limitada. Es necesario realizar ensayos clínicos controlados donde se tenga un seguimiento prospectivo de cada sujeto en la investigación.
En conclusión, podemos demostrar que la reconstrucción combinada del LCA y LAL, en comparación con la aislada del LCA, dio resultados clínicos y funcionales favorables como lo demuestra la disminución de la inestabilidad rotacional y la laxitud de la rodilla así como mejores puntuaciones de IKDC postoperatorias.
