Introducción

La fractura de espina tibial es poco frecuente, con incidencia de 3/100,000. Habitualmente son fracturas secundarias a mecanismo de hiperextensión de la rodilla y valgo o rotación externa forzada, por lo general se presentan en pacientes pediátricos, con incremento de incidencia en adultos, por aumento en actividades deportivas y en especial asociadas con accidentes automovilísticos.¹ Al presentarse en la institución una paciente adulta con fractura de espina tibial bilateral, siendo una situación extraordinaria, pues solamente existe un reporte en la literatura de un caso pediátrico, se realizó el presente reporte.¹

Caso clínico

Mujer de 30 años, profesionista, sin antecedentes de importancia, que acude tras caída de 1.5 metros de altura, colisionando ambos talones contra el piso, lo que originó carga axial, hiperextensión y valgo forzado de ambas rodillas, presentando dolor inmediato e imposibilidad para la ambulación. A la exploración gran edema de ambas rodillas por hemartrosis, imposibilidad por dolor para efectuar movimientos de flexoextensión. Resto de exploración normal. Se efectúan radiografías simples de ambas rodillas, encontrando fractura de la espina tibial bilateral (Figura 1A y B), con discreto desplazamiento. Se efectúa tomografía computarizada observando al menos cuatro fragmentos y trazos de fractura (Figura 1C), correspondiendo fractura de espina tibial anterior izquierda Meyers y McKeever tipo IIIB y fractura de espina tibial anterior derecha, Meyers y McKeever tipo II. Se realiza tratamiento quirúrgico mediante artroscopia con guía para ligamento cruzado anterior, reducción y fijación con sutura de alta resistencia tipo FiberWire 2.0 y alambres de Kirschner No. 2.0 (Figura 2) en rodilla izquierda y derecha respectivamente, derivándose a rehabilitación a las tres semanas, se retiraron los alambres de Kirschner a las seis semanas en consultorio; la evolución fue satisfactoria logrando a cuatro meses de rehabilitación: marcha independiente, arcos de movimiento de 130^o en ambas rodillas, con fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels y pruebas de cajón anterior y Lachman negativas.

Figura 1: A, B) Radiografías anteroposteriores de ambas rodillas, mostrando fractura de espina tibial bilateral (flechas). C) Imagen de tomografía computarizada de rodillas, en corte axial, mostrando trazos de fractura de espina tibial bilateral (flechas). 

Figura 2: Radiografías simples anteroposterior (A) y lateral (B) de rodilla derecha, mostrando clavillos de Kirschner para fijar fractura de espina tibial. 

Discusión

La fractura de espina tibial es poco frecuente, existe predominio en el género masculino con una relación de 4:1 en adultos, principalmente en rodilla izquierda.¹ En relación con la presentación bilateral, sólo existe el reporte Andersen y Mejdahl² en 1993 del caso de una niña de ocho años.

La artroscopia es el método de elección para el manejo de las fracturas de espina tibial, reduciendo las complicaciones de tejidos blandos, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria y evitando el retraso en la rehabilitación,³ ya que permite una visualización intraarticular completa, reducción precisa de los fragmentos de la fractura, tratamiento de lesiones asociadas de tejidos blandos y la extracción de fragmentos libres.⁴ Existen numerosas técnicas de fijación, aunque aún no hay una guía específica de tratamiento.

El manejo artroscópico ha demostrado una recuperación de la flexoextensión completa aproximadamente a los cinco a seis meses en más de 95% de los pacientes; el tratamiento realizado a los 15 días posteriores a la lesión representa un riesgo significativo para la rigidez articular, por lo que es de gran importancia su diagnóstico y manejo oportuno.

Estudios comparativos de los diferentes métodos de fijación no han establecido diferencia en los resultados radiográficos y clínicos; además de la ventaja que brindan el uso de suturas de alta resistencia y clavos Kirschner al evitar una segunda cirugía para retirar el material de fijación.⁵

Existen estudios biomecánicos en cadáver, donde se ha comprobado que la fijación con suturas transóseas brindan resultados más confiables que la fijación con tornillos canulados,⁶ pudiendo iniciar inmediatamente con movimiento y apoyo completo de la extremidad afectada. La desventaja es la mayor dificultad técnica y mayor tiempo quirúrgico.

Conclusiones

El manejo artroscópico de la fractura de espina tibial, utilizando suturas de alta resistencia con apoyo de clavos Kirschner, brinda resultados funcionales y disminuye la comorbilidad, evitando una segunda cirugía para retiro de material.