Historia

Las admisiones a terapia intensiva que resultan en un pronóstico peor suelen provenir de los pisos de hospitalización, aún más de los que llegan de manera directa del quirófano, recuperación o urgencias.¹

Al menos 39% de los pacientes admitidos de manera urgente a terapia intensiva son referidos de manera tardía en el transcurso de su enfermedad. Las principales causas de un “cuidado subóptimo” son: falla en la organización, falta de conocimiento, falla en la apreciación, falta de supervisión y falta de solicitud de asesoría; lo anterior sucede porque quienes suelen estar en contacto con la hospitalización general de pacientes² son los menos experimentados.

Se ha demostrado con anterioridad que la morbilidad o mortalidad durante la estancia intrahospitalaria de un paciente no se presenta por lo regular de manera abrupta como una única alteración. Además de que el juicio clínico del médico a cargo, puede reconocer de manera tardía la presencia de los mecanismos que llevan a este resultado, en realidad hay una manifestación de múltiples, y algunas veces ligeras, alteraciones en los signos vitales junto con algunos datos clínicos que anteceden hasta por 24 horas la aparición de una complicación grave o muerte, dichos elementos son tomados como signos de alarma.³

Cuando los pacientes ingresan a una Unidad de Cuidados Intensivos, se estima que hasta un 39% lo hacen de manera inoportuna, de este modo, prolongan su estadía, el costo de la atención, y aumenta su morbilidad y mortalidad.²

La toma de signos vitales (principalmente la frecuencia respiratoria, la SaO₂) en ocasiones es mal registrada o no tomada en absoluto debido a la aparente estabilidad del paciente, por lo que la valoración se reduce al juicio clínico.⁴

En 1997 Morgan implementó una herramienta basada en la rapidez de evaluación, utilizando parámetros ya registrados de manera rutinaria, que permiten un monitoreo más vigoroso y además de mejorar la comunicación entre médicos y enfermeras, disminuye la carga de trabajo y brinda una atención oportuna.

En 1999 la Comisión de Auditoria en Reino Unido identificó la heterogeneidad de resultados en morbilidad y mortalidad entre distintas terapias intensivas, por lo que recomendó la formación de un sistema de alarma para que los médicos al cuidado de pacientes hospitalizados pudieran valorar y solicitar ayuda de un especialista de manera oportuna.

También en 1999, Stenhouse propuso una modificación al ya existente Early Warning Scores (EWS), que en su serie de 206 casos identificó que, de aplicarse, podría resultar en una admisión más temprana en terapia intensiva.¹

Los fundamentos del National Early Warning Score (NEWS) son: 1) detección temprana, 2) intervención oportuna, 3) competencia del equipo de respuesta al llamado de valoración.⁵

Los componentes se registran en cada toma de signos vitales, son medidos y de acuerdo al valor obtenido, el staff (enfermeras o médicos) identifican al paciente en peligro y siguen un algoritmo que involucra desde continuar la misma vigilancia; comentar al médico encargado; llamar al equipo de respuesta rápida (EER), hasta vocear el código pertinente. Los objetivos finales son: 1) evitar el deterioro y prevenir el ingreso a la Unidad de Cuidados Especiales y 2) en caso de necesitarlo, lograr el envío oportuno a la Unidad de Cuidados Especiales.¹-⁷

Figura 1: Algoritmo a seguir de acuerdo con la puntuación obtenida en el NEWS vigente en Reino Unido. Traducido de Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017. 

Resultados

Se ha demostrado que los EWS predicen la mortalidad hospitalaria, la admisión a terapia intensiva, episodios de paro cardiaco y llamadas al equipo de respuesta rápida.

Subbe realizó la primera validación sobre una cohorte prospectiva en un hospital general que recibió 673 admisiones a hospitalización regular, donde scores de 5 o más (Modified Early Warning Score MEWS) se asociaron con riesgo de muerte (OR 5.4), admisión a terapia intensiva (OR 10.9) o de cuidados especiales, y fue capaz de aplicarlo de una forma sencilla, para que de esta manera un equipo especializado pudiera acercarse a los que contaban con mayor gravedad objetiva.⁸

Gardner-Thorpe identificó en un estudio prospectivo de 334 quirúrgicos que un MEWS de 4 o más tiene una sensibilidad de 75% y especificidad de 83% para identificar a aquéllos que ameritaban su ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos.⁹

Maupin publica en la Joint Commission Journal on Quality and patient Safety que se disminuyó en un 50% los códigos azules y en un 200% las llamadas al equipo de respuesta rápida.¹⁰

Mitchell identificó un punto de corte de 4 puntos en el score, y que al correlacionarlo entre la llamada al equipo de respuesta rápida y las veces que el médico revisaba al paciente inestable, producía una disminución en la mortalidad.¹¹

Ludikhuize realizó un estudio retrospectivo observacional identificando a los pacientes que ameritaron cirugía de emergencia, ingreso inesperado a la Unidad de Terapia Intensiva, sufrieron de paro cardiaco o muerte inesperada y calcularon el EWS de manera retrospectiva. Incluyeron 204 pacientes y detectaron que hubo múltiples fallas en los registros de los signos vitales, de manera principal una falta de registro de uresis y saturación de oxígeno; pero identificó que 48 horas antes del evento, 81% tuvieron un EWS mayor de 3.³

Él mismo, identificó que la implementación de un EWS mejora la exactitud de la toma de signos vitales, además de que ésta, por lo menos cada ocho horas, podría mejorar la precisión del EWS al obligar a registrar datos completos de cada paciente.¹²

Fullerton compara en su cohorte retrospectiva observacional a los que ingresan a un servicio de urgencias e identifica la ocurrencia a las 24 horas de un efecto adverso, lo anterior en el contexto prehospitalario, donde se encontró que el juicio clínico para identificar a aquéllos que se van a complicar tiene una sensibilidad de 61% y una especificidad de 94%, mientras que al combinarse el juicio clínico y un valor de EWS > de 4 la sensibilidad sube a 72%, bajando la especificidad a 84%.¹³

Smith verifica lo anterior al medir contra 33 diferentes EWS la capacidad de discriminar una de las siguientes complicaciones: paro cardiaco, admisión a la Unidad de Terapia Intensiva sin anticiparse o muerte en las primeras 24 horas, e identifica la superioridad del NEWS por mejor sensibilidad y especificidad.¹⁴

A partir del NEWS/MEWS se define un punto de corte mayor o igual a 4 puntos para detonar el algoritmo de respuesta rápida.⁴,¹²,¹⁵

Churpek analiza múltiples EWS, desde sistemas de variable sencilla como el Medical Early Response Intervention and Therapy (MERIT), en el que se plantea la facilidad de uso al detonar el algoritmo a través de un solo valor en vez de realizar múltiples cálculos; hasta los sistemas ponderados agregativos como el Modified Early Warning Score (MEWS), Standarized Early Warning Score (SEWS), el VitalPAC Early Warning Score (ViEWS) (que incluye saturación y oxígeno suplementario) y el Cardiac Arrest Risk Triage (CART). Descubrió que comparados con el MEWS, resultan discretamente menos precisos; y que en general son basados en consenso de expertos; iniciados con base en la literatura médica previa; son validados sólo en el hospital del investigador; en este caso es el mejor el CART (propuesto por el propio autor). Y basa la discusión en que el parámetro más comúnmente medido, la mortalidad, es subjetiva, apuntando que algunos pacientes morirán inevitablemente y que no tiene significancia su registro, además de la no exclusión de los pacientes con orden explícita de “no resucitar”. Propone que el aspecto más uniforme podría ser el ingreso a terapia intensiva, mismo que de cualquier manera es heterogéneo debido al espacio físico y criterios de ingreso de cada unidad y recomienda que los hospitales que consideren implementar un protocolo evalúen y ajusten a sus recursos, métodos de cálculo, carga laboral y variables disponibles.¹⁶

En las revisiones de Smith, en las que incluyó 13 artículos de los cuales nueve utilizaron el MEWS, concluyó que dadas las limitaciones de diseño de los estudios, el impacto no ha sido correctamente estudiado o medido.¹⁷

Mientras Alam en su revisión involucra siete estudios y concluye que, a pesar de tener resultados mixtos, se puede observar una reducción de la mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva y eventos adversos graves.¹⁸

En Latinoamérica, Elguea-Echavarría revisa y demuestra que dichos EWS rigen el comportamiento tanto de enfermeras, médicos de guardia y el equipo de respuesta rápida (ERR), lo que ha mostrado una disminución de la mortalidad evitable en los hospitales. Donde, por ejemplo en el caso particular del Hospital Ángeles Pedregal, disminuyó la mortalidad de un 37.7 a un 21.2%.¹⁹,²⁰

Albur estudia un subgrupo de pacientes sépticos por Gram negativos y que en este caso en particular se identificó como uno de los factores de mal pronóstico ya conocidos (mayor edad, menor bicarbonato, menor presión arterial, infección intrahospitalaria, mayor puntaje SOFA, necesidad de vasopresor), y en el caso del EWS se identificó mayor mortalidad de manera directamente proporcional al mayor puntaje obtenido en el EWS inicial, añadiendo que el peor pronóstico se encuentra en la incapacidad para mejorar el score EWS a las 48 horas.²¹

Hollis en su estudio retrospectivo encontró que en el subgrupo de pacientes postquirúrgicos hospitalizados tenían un mayor puntaje cuando preceden a complicaciones más graves; aunque las complicaciones se presentaron en tiempo semejante: dos días para leves y moderadas y un día para graves.²²

Abbott aplicó el NEWS en el entorno prehospitalario, y observó de manera retrospectiva que en los 189 pacientes que recibió a admisión de urgencias, el tener un puntaje más alto se asoció con mayor mortalidad o ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva, aunque no se relacionó con la estancia intrahospitalaria. Esto abrió una puerta de aplicación, tanto médica, como de enfermería y ahora también, paramédica en el entorno prehospitalario.²³

Cagne encontró que a la implementación de EWS aumentaron las llamadas totales al ERR, incluso en pacientes con menor puntaje, es probable que sea debido a una mejor o más oportuna identificación de complicaciones, menos pacientes ameritaron traslado a otra unidad, esto quizá se deba a una intervención oportuna durante su hospitalización.²⁴

Presente

En 2007 el National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) recomendó que se implementaran los sistemas de seguimiento y llamado para monitorear a todos los pacientes hospitalizados. Desde su lanzamiento a nivel nacional en Reino Unido en 2012, la implementación del mismo ha mejorado año tras año, ya alcanzó alrededor de 70% de su red hospitalaria, y cuyo objetivo es un apego de 100% para marzo del 2019, con lo que piensan salvar de manera aproximada 1,800 vidas al año tan sólo en el Reino Unido.²⁵

Algunos de los motivos de esta última actualización del NEWS se originaron a partir de los trabajos de Kane y O’Driscoll quienes identificaron un riesgo específico en pacientes con falla respiratoria hipercápnica (generalmente por EPOC) en los que se recomienda una SaO₂ blanco de 88-92 o menos por su patología de base, por lo que la suplementación con oxígeno puede ser perjudicial por considerarla “muy baja”.²⁶,²⁷

Por otra parte, Asafu encontró que en los pacientes con lesión de médula espinal (tetrapléjicos y parapléjicos) la disrreflexia autonómica inherente a su condición que conlleva a menores niveles basales de tensión arterial, frecuencia cardiaca y disminución en la respuesta frente a alteraciones, provoca llamados innecesarios al ERR hasta en 63% de los casos.²⁸

El NEWS fue modificado por última ocasión en 2017 por el NEWS2, en el que se propone un algoritmo para la vigilancia continua del paciente, con toma de signos vitales por lo menos cada 12 horas y más frecuente si se detecta alguna alteración, además de ajustar el algoritmo de acuerdo con mediciones específicas para cada hospital; incluye a mayores de 16 años de edad, con sepsis (en la que sugieren incluso que, de tener 5 puntos de NEWS2 y con alto riesgo de infección, signos o síntomas, se piense en sepsis), en pacientes con EPOC y falla respiratoria hipercápnica, utiliza una puntuación de 5 como punto de inflexión para la respuesta.⁵

El NEWS no deberá aplicarse en menores de 16 años, mujeres embarazadas y en pacientes con lesión de médula espinal.⁵

Hoy existen más de 100 sistemas, los cuales son en su mayoría modificaciones del EWS inicial ajustadas a cada hospital, algunos validados, con diferentes rangos de evidencia, pero siguiendo la tendencia de unificación de los mismos.²⁰,²⁹-³³

Al momento, el RCP recomienda utilizar ésta última versión en pacientes que ingresan al Servicio de Urgencias, por los servicios médicos de emergencia, y en hospitalización general, con vistas a extenderlo al triaje de primer nivel de atención y regularlo como medio de comunicación del servicio médico de emergencia con los respectivos hospitales.⁵

Futuro

Es importante tener en cuenta que desde el aspecto estadístico una mejora en la sensibilidad y especificidad de 5% significa que en un hospital en el que hay 20,000 admisiones al año y que tiene 1,000 eventos adversos, disminuyan en 50 al año y se detecten 950 menos falsas alarmas.

Se busca la aplicación automática en bases de datos digitales; en la actualidad ya existen dispositivos que toman las mediciones y registran el histórico, calculando el puntaje de NEWS, conforme sea más común la monitorización con este tipo de dispositivos, podremos mejorar o ser más precisos en los registros, además de disminuir la carga de trabajo y automatizar los algoritmos.

Aún quedan brechas por investigar, información que ajustar y situaciones que excluir, pero los EWS han demostrado en buena medida en alrededor de 10 años una mejoría en la calidad de atención al paciente.