1.1. Algoritmo de guías clínicas. Compara entre algoritmos dado que algunos diagramas presentan diferencias entre ellas a pesar de tratarse del mismo evento o enfermedad; señala que entre dos o más algoritmos, el número de las cajas y giros está en relación con su complejidad.^24-26 Quizá su mayor utilidad sea que se pueden comparar guías clínicas e identificar sus defectos o incongruencias y, a partir de ello, elegir o generar un algoritmo más coherente o completo. El contexto sólo toma el punto de vista del profesional.

1.2. Acercamiento binario. Parte de un conflicto de decisión entre dos participantes, dada la incertidumbre sobre el curso de una acción tomada entre al menos dos opciones que involucran riesgo, arrepentimiento o comprometen los valores personales. Esta decisión está sesgada o influenciada por un conocimiento inadecuado o su falta. El acercamiento binario identifica dos factores que afectan a los participantes en una decisión médica: uno, los valores sobre los que basa la decisión no están definidos, y dos, la percepción de que una decisión no fue la correcta, dado que los parámetros sobre los que se basa no son específicos. El acercamiento binario es ineficaz cuando existe la percepción de que una decisión tomada fue inadecuada. En el paciente se correlacionan con el sentirse mal informado o con incertidumbre personal, y hay correlación: entre una menor exposición de sus perspectivas por parte del individuo, es mayor la percepción de que una decisión ha sido incorrecta.²⁷

1.3. Decisión compartida. Proceso de tres fases o entrevistas: uno, opciones; dos: elección, y tres, decisión. Hace énfasis en incertidumbre y preferencias, así como en costo-beneficio del sujeto. La decisión compartida está enfocada en alcanzar una determinación por consenso al final del proceso. No se menciona ningún instrumento para corroborar la utilidad de la información en un tiempo posterior o conocer la opinión del sujeto con respecto a la decisión tomada.¹² El método intenta ser racional, pero no hay evidencia explícita. El contexto no se menciona; se infiere que se toma en cuenta.

1.4. Modelo Ottawa. Es una vía de información más sofisticada para la persona, con preguntas significativas e información relevante, sustentada inicialmente en las guías clínicas de Canadá. Consta de un formato sobre cómo analizar la información con un cuestionario que evalúa los valores particulares de los enfermos. El modelo Ottawa no parte de suposiciones de decisión iniciales ni determina objetivos; tampoco toma en cuenta la variabilidad con base en el tiempo, no cuenta con un sustento matemático que lo soporte y valide, considera descriptivamente los datos poblacionales y no evalúa resultados. Sin embargo, se pueden obtener consideraciones útiles de su formato.^28-30 Este modelo tiene variantes entre las que se encuentra la de tendencia saludable. Esta se basa, a su vez, en dos teorías. En la de Ajzen, para cambio de comportamiento, la intención está determinada por tres características: la actitud (que es la disposición favorable a adoptar un comportamiento diferente), la norma subjetiva (que son las creencias individuales que la persona considera que debe realizar) y la percepción de control del comportamiento (que es la propia creencia de control sobre su proceder). La otra teoría es la de innovación de Rogers, que describe cinco características, pero el artículo sólo utiliza las tres que han probado utilidad: ventaja relativa (que se refiere a que una entre varias prácticas es mejor, más saludable o tiene menos efectos colaterales), compatibilidad (que mide la percepción de ser consistente con los valores propios del individuo) y complejidad (que se refiere a la percepción individual de que una intervención es difícil de incluir, entender o usar).^31,32 Sin embargo, algunos artículos mencionan la poca utilidad tanto de las herramientas como de la trasformación de conducta generada por ellas.^33,34 En relación con el modelo Ottawa, se analizan estudios hechos en mujeres latinas; se identifica que en Estados Unidos, la población latina es la que tiene peor índice de calidad de vida comparada con otros grupos como las anglosajonas y americanas de ascendencia africana. Estos textos demuestran dudas en cuanto a cómo la información es recibida por las pacientes latinas y su preocupación sobre su imagen corporal, sexualidad y calidad de vida en general.¹⁵ Existen más modelos semejantes; por ejemplo, el modelo consensuado, el diagrama de resolución de conflictos, la escala de decisión de conflictos, el instructor de decisión, el formato de frecuencia-probabilidad, entre otros.^14,35,36

2.0. Utilidad esperada. Es un modelo de comportamiento racional originado de las matemáticas y la economía. La utilidad esperada contextualiza el riesgo en relación con la expectativa de utilidad; asimismo, estima el riesgo-beneficio de las opciones y dónde, en teoría, el sujeto que toma una decisión tiene una aversión hacia las situaciones de riesgo. Este modelo parte de suposiciones de decisión iniciales, determina objetivos, cuenta con un sustento matemático que lo valide, pero no toma en cuenta la variabilidad con base en el tiempo. Sus variaciones son, entre otras, el modelo jerárquico, el de árbol, el de redes, el de utilidad esperada con recursos restringidos.^37-41 La utilidad esperada es un buen modelo, bien sustentado; evalúa costo-beneficio en forma directa de las variables identificadas y estimadas. Sin embargo, no determina variables individuales de una persona en particular, no las evalúa y no son importantes teóricamente si no hay evidencia explícita de su importancia. Si bien inicialmente parte de teoría de conjuntos y probabilidad, incorpora la teoría binomial y el cálculo proposicional ponendo tollens. Este modelo conduce -al incorporar más de un participante interactuando, aunque no necesariamente participando, con el que toma la decisión- a la teoría de juegos, que se tratará posteriormente. De este modelo de utilidad esperada podemos derivar:

2.1. Medicina basada en la evidencia. Llamada en múltiples formas: científica, proceso de análisis jerárquico, árbol de decisión estándar, bayesiana (dado que sigue al teorema de Bayes), etcétera. Aquí la relación médico-paciente es bidireccional, adulto-adulto; existe el intercambio de información sustentada, aunque no necesariamente comparte la información o toma en cuenta la del individuo. Es un proceso analítico, operador-dependiente, basado en formación académica específica y recursos. El modelo de utilidad esperada de la medicina basada en la evidencia es dependiente de las actitudes individuales y sus circunstancias. Es útil en situaciones cuando hay más de una opción terapéutica, en aquellas con riesgo de conflicto y cierta cotidianeidad o cuando la complejidad del evento lo amerita. La información que recibe el sujeto está filtrada por el médico tratante. Este modelo se sustenta, además, en la teoría de conjuntos y probabilidad, en la lógica clásica, en su cálculo proposicional modo tollens y en la estadística binomial, donde a la posibilidad del evento se asocia la posibilidad del no evento. Asume del método positivista lógico que toda hipótesis plausible amerita una demostración; por tanto, esta hipótesis está sujeta al análisis de la evidencia tomada en cuenta con un grado mesurable de incertidumbre y sujeta a potencial refutación. Es de utilidad en la formación de profesionales de la salud con bases del método científico. Aquí también caben redes neurales artificiales, proceso analítico de redes, modelo determinista, árbol estocástico factorizado, entre otros.^20,39,42-44

2.2. Proceso de decisión de Markov. Al modelo de utilidad esperada se le añade la escala temporal, donde a cada etapa de acción (y por tanto, de decisión) se le considera un estado-contexto y un resultado, a su vez temporal para la acción tomada. Aquí, el valor óptimo sería el total de recompensas posibles durante un periodo y condición, dadas las circunstancias imperantes en ese momento, y al menos existen dos periodos en el horizonte.⁴⁵ El proceso es racional, debe existir información, aunque no necesariamente compartida, y la decisión es realizada por el profesional. Las variables, estado (contexto) potencialmente (probabilísticamente) real y su comportamiento estarían fijados con base sólo en los considerados como importantes por el médico.⁴⁶

3.0. Teoría de juegos. Existen al menos tres variedades y están determinadas por las reglas. Su objetivo consiste en analizar cómo deberían tomarse estas decisiones y, en un sentido más restringido, cómo son tomadas en realidad. La teoría de juegos es un avance en relación con la utilidad esperada dado que aquí se involucra a dos o más participantes racionales y en algunos de estos juegos existen interacciones e intercambio de información. Las estrategias parten del análisis producto de matrices de opciones; está vinculada con los objetivos que se pretende alcanzar y busca encontrar una solución. Pero, además, permite conocer las consecuencias de la opción elegida y de las rechazadas; asimismo, hace posible expresar preferencias, lo cual asume llegar a decisiones consensuadas. La estrategia designa cuál sería la reacción de un participante ante cualquier situación posible, incluyendo aquellas producto del azar, por lo que algunas estrategias precisan de una profunda reflexión. En nuestra revisión de sujetos con cáncer de mama temprano, en particular, en nuestra era de la información, con actitud proactiva, con opiniones contradictorias o con dudas sobre su mejor opción, la teoría de juegos es adaptable con su juego bipersonal de suma no nula, de información no completa, dado que no se conoce la totalidad de las posibles opciones y consecuencias que tiene un jugador, pero se pretende alcanzar una estrategia considerada por ambas partes como óptima, consensuada y con un punto de equilibrio aceptable como solución.^47,48 Aunado a lo previamente mencionado, esta teoría acepta lógica difusa “no clásica” en el análisis, lo que la acerca al lenguaje y al pensamiento complejo.^49-51

4.0. Teoría de prospectos. Modelo racional de comportamiento irracional. Ante la incapacidad predictiva de la utilidad esperada o la teoría de juegos, dada la potencial irracionalidad o la no aplicación entre personas o directivos que toman decisiones importantes, se desarrolló la teoría de perspectivas, que intenta adaptarse para que la predicción sea acorde al comportamiento observado. Se identifican tres fenómenos: el efecto de certeza, el de reflexión y el de aislamiento.^52,53 Fue diseñada para predecir y explicar lo que en realidad sucede en una toma de decisión. Una observación interesante producto de la teoría de prospectos es que las personas sobrevaloran las pequeñas probabilidades. La función de ponderación explica por qué las personas tienden a sobrevalorar en función de probabilidades pequeñas, pero ser indiferentes ante probabilidades altas. Esta teoría considera que al individuo le afecta más la pérdida que la ganancia. El sobrevalorar las pérdidas y las probabilidades adversas es un comportamiento observado aun cuando su ocurrencia es improbable; es, por ende, parcialmente racional y sensible al contexto; puesto que está diseñada en este sentido, considera la significancia individual, pero está sesgada desde su estimación inicial. No es aplicada en medicina clínica para la toma de decisión, aunque sí para explicar comportamientos.⁵⁴

5.0. Modelo restrictivo. Está referido como un lenguaje de aprendizaje de máquina en ingeniería de sistemas. Parte de la presunción de que el modelo de utilidad esperada es correcto en su descripción de decisiones racionales, donde la mejor opción es aquella que: a) considera todas las posibles opciones, b) imagina todas las posibles consecuencias, c) asigna probabilidades y valores a estas últimas, d) usa una regla de decisión normativa que jerarquiza las opciones. La completa consideración de todas las opciones está fuera de las capacidades humanas y es imposible la presentación sin sesgo o ambigüedad de todas las opciones. Este modelo condensa la idea de que la calidad de la decisión conjuga la pertinencia e idoneidad, con sus restricciones. La decisión elegida, cualquiera que sea, se localiza en un punto de un continuo que va de la mala decisión a la ideal. El modelo permite una decisión eficiente dadas las circunstancias consideradas. Y asume que no hay una solución perfecta. Sin embargo, existen comportamientos racionales que permiten ir uniendo con base en las circunstancias las decisiones que en su conjunto y al final se acercan a lo racional o lo alejan de una decisión no razonada. Básicamente, evita un mal resultado producto de una decisión precipitada, especulativa, o que un evento predecible e importante no haya sido considerado en el análisis y derive en remordimiento, arrepentimiento.⁵⁵ No se ha aplicado en la medicina clínica. El proceso es racional, pero complejo, ya que no es posible definir hasta qué punto el tomador de decisión realiza el análisis racional dado que puede tener una decisión tomando en cuenta a las recomendaciones o no. Cuando se toman en cuenta con base en eso, se determina su validez, pero se sabe que la mayoría de las decisiones no se lleva a cabo de esta manera por lo referido en relación con la teoría de prospectos. Además, si bien tiene todas las posibles opciones, no necesariamente las contextualiza, y dado que no considera directa o explícitamente la significancia para la persona o con base en qué se realizó el análisis, este puede estar fuera de contexto (aunque, en teoría, al tener todas las opciones conocidas, debe haberse tomado en cuenta).