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Introducción
Durante las primeras 24 horas de vida de un prematuro los cambios fisiológicos que ocurren son múltiples, la adecuada adaptación a la vida extrauterina es un factor importante para la estabilización del recién nacido y puede determinar la evolución posterior evitando múltiples problemas. La intervención ventilatoria, hemodinámica y neurológica es la herramienta empleada para facilitar la adaptación a la vida extrauterina y por lo tanto, la estabilización.
Objetivos de la intervención ventilatoria, hemodinámica y neurológica en el recién nacido pretérmino extremo
Objetivo 1: Diagnosticar bajo flujo sistémico y por órganos.
Objetivo 2: Asegurar buena ventilación.
Objetivo 3: Mantenimiento de la perfusión cerebral adecuada.
Objetivo 4: Monitorización de alteraciones cerebrales.
Objetivo 1: Diagnosticar bajo flujo sistémico y por órganos
Detectar bajo gasto cardiaco o problemas de perfusión periférica permite tomar medidas para elevar el flujo sanguíneo, evitando el daño hipóxico y sus secuelas.1
Factores que favorecen el bajo flujo sistémico
El riesgo siempre es alto en las primeras 12 horas de vida.
Uso de ventilación asistida en dificultad respiratoria severa.
Antecedentes de excesiva pérdida de sangre intraparto o periparto.
Asfixia perinatal.
Sepsis.
Estrategias para identificar y prevenir la necesidad de uso de soporte cardiovascular
Signos que deben evaluarse
Hipotensión, datos de hipoperfusión tisular (retardo en el llenado capilar, extremidades frías), acidosis metabólica y falla renal (definida por oliguria o por alteración de pruebas de función renal para la edad).
Los parámetros que permiten la evaluación indirecta de bajo flujo en la vena cava superior son la presión arterial media y el retardo en el llenado capilar, las cuales se desglosan en el Cuadro 1.
Cuadro 1: Precisión diagnóstica de la presión arterial y el retardo en el llenado capilar para el bajo flujo en vena cava superior en prematuros menores de 30 semanas de gestación en el primer día de vida.2
| Sensibilidad | Especificidad | Valor predictivo | ||
|---|---|---|---|---|
| Positivo | Negativo | |||
| PAM ≤ a 30 mmHg | 59 | 77 | 36 | 90 |
| PAM ≤ E.G. en mmHg | 30 | 88 | 34 | 85 |
| RLC ≥ 3 segundos | 55 | 80 | 33 | 91 |
| RLC ≥ 4 segundos | 29 | 96 | 55 | 88 |
Abreviaturas: PAM = Presión arterial media, PA = Presión arterial, RLC = Retardo en el llenado capilar, EG = Edad gestacional en semanas. VCS = Vena cava superior. ≤ Menor o igual a, ≥ Mayor o igual a.
Puede realizarse ecocardiografía para determinar el bajo flujo sistémico o el bajo gasto cardiaco.3
Medidas preventivas para evitar hipovolemia, hipoperfusión e hipotensión arterial media
Pinzamiento tardío de cordón umbilical: el pinzamiento 15 segundos después del nacimiento llega a transferir aproximadamente 5% del volumen sanguíneo neonatal de forma segura,4 con una morbilidad 27% menor comparada con el pinzamiento temprano (antes de los 10 segundos).5 Además de ser una medida segura, es una medida que no retarda la reanimación, no consume recursos y está disponible en todos los casos.6 Esta maniobra logra además disminuir la frecuencia de hemorragia intraventricular (14 versus 36% p = 0.03) y sepsis tardía (3 versus 22% p = 0.03) en recién nacidos pretérmino extremos si se compara con el pinzamiento inmediato.7
Ordeñar el cordón umbilical: consiste en tomar con dos dedos el cordón umbilical lo más cerca posible a la placenta, ordeñarlo hacia el recién nacido por un periodo de dos segundos, soltarlo para permitir que se llene de sangre nuevamente y repetir la maniobra en cuatro ocasiones, al terminar la cuarta repetición se pinza el cordón umbilical y se procede a la reanimación neonatal. Esta medida logra un incremento del flujo hacia la vena cava superior, mayor gasto de ventrículo derecho en las primeras 12 horas de vida, así como un aumento en niveles de hemoglobina,8 mejor regulación de temperatura en sala de parto, elevación de la presión arterial y gastourinaria en las primeras 24 horas de vida cuando el nacimiento es por cesárea en recién nacidos pretérmino extremos.9
Medir flujo sanguíneo sistémico y por órganos
En recién nacidos prematuros podemos utilizar tres alternativas para la medición del flujo sanguíneo sistémico (FSS):
Parámetros clínicos como palidez o piel marmórea, hipotensión arterial, taquicardia, llenado capilar lento, pulsos saltones o disminuidos, gasto urinario menor de 1 mL/kg/hora, alteración del estado de alerta, incremento en la necesidad de oxígeno suplementario.
Medir el retorno venoso de la cabeza y hemicuerpo superior (medir por ultrasonido el flujo en vena cava superior).10
La medición del flujo sanguíneo en la vena cava superior no se ve afectada por el conducto arterioso ni el foramen oval.11
Valorar la necesidad real de tratamiento
El tratamiento de la hipotensión en prematuros extremos durante las primeras 72 horas de vida se ha asociado a morbilidad a corto y largo plazo: retardo en el desarrollo motor y sordera,12 el tratamiento debe instalarse cuando existan alteraciones de magnitud suficiente que pongan en peligro la vida (acidosis metabólica con pH menor de 7.25 o flujo urinario menor de 1 mL/kg/hora).
Objetivo 2: Asegurar buena ventilación
La ventilación neonatal temprana en recién nacidos menores de 1,200 gramos tiene diferentes estrategias que permiten alcanzar metas ventilatorias.
Uso profiláctico y uso temprano de surfactante: los esquemas de administración de surfactante actualmente utilizados en menores de 1,200 gramos son:13
Profiláctico (antes de los 15 minutos de vida): en todos los recién nacidos menores de 26 semanas y en todos los recién nacidos pretérmino con dificultad respiratoria que requieren intubación para su estabilización.14
Temprano: (en la primera hora de vida) se realiza por dificultad respiratoria15 si no recibieron esquema de esteroides antenatal o inmediatamente después de intubación.
Mantener pH entre 7.25 y 7.40: la frecuencia de enfermedad respiratoria y variedad en la severidad de las condiciones en menores de 1,200 gramos hacen que guiar la ventilación por el pH en ausencia de acidosis metabólica sea un enfoque terapéutico adecuado, lo que se suma a los mecanismos compensatorios eficientes de alcalosis metabólica en respuesta al incremento del CO2.16
Mantener PCO2 entre 35 y 55 mmHg:17 los niveles de CO2 mayores de 55 mmHg se relacionan con un importante uso de esteroides postnatales y la hipercapnia permisiva, más allá de este valor, no ha demostrado beneficio en la reducción del uso de ventilación asistida o complicaciones tardías.18 La hipocapnia (PCO2 menor de 35 mmHg) tiene riesgos comprobados de disminuir significativamente el flujo sanguíneo cerebral,19 de hemorragia intracraneana20 y de leucomalacia periventricular.21
-
Mantener PaO2 entre 30 y 60 mmHg:22 con esta medida (que también puede ser evaluada en muestras capilares) puede obtenerse el máximo beneficio de la saturación de oxihemoglobina, considerando que la hemoglobina fetal (HbF) tiene una afinidad mucho mayor que la hemoglobina de adulto (Hb A) y que durante la etapa neonatal temprana de los recién nacidos pretérmino este tipo de hemoglobina constituye casi el total del transporte de oxígeno ligado a hemoglobina y que además el contenido de 2-3 difosfoglicerato (DPG) y la presión arterial de oxígeno necesaria para saturar la oxihemoglobina al 50% (p50) en estos recién nacidos son considerablemente más bajos, lo cual disminuye su capacidad de entrega de oxígeno hacia los tejidos, por lo que niveles mayores sólo llevan a la producción de radicales tóxicos de oxígeno sin obtener el beneficio de la oxigenación tisular adecuada.23
Dos grandes preocupaciones durante la estabilización de un recién nacido pretérmino extremo son la hipertensión arterial pulmonar constante y la persistencia del conducto arterioso, estudios en modelos animales demuestran que la presión de oxígeno es determinante en recién nacidos de término para el cierre del conducto arterioso; sin embargo, la anatomía y fisiología en los prematuros es significativamente diferente y el oxígeno no tiene el mismo efecto.24 En cuanto a la hipertensión arterial pulmonar persistente, un estudio in vivo que evalúa los cambios la presión pulmonar comparando una PaO2 de 16 mmHg y una PaO2 de 34 mmHg demuestra una caída significativa de la presión pulmonar y relajación del tono muscular capilar pulmonar en el grupo con PaO2 de 34 mmHg, por lo que existe evidencia de que mantener una PaO2 de 34 mmHg o mayor es un factor determinante que provoca la caída de la presión pulmonar; no obstante, los cambios entre 50 y 150 mmHg no demostraron ningún cambio en el tono vascular pulmonar, por lo que mantener PaO2 a más de 50 mmHg no parece generar mayor beneficio en el cambio de la presión pulmonar.24
Mantener saturación de oxígeno entre 90 y 95%:25,26 la mortalidad en recién nacidos prertérmino es mayor cuando la saturación es menor de 89% si se compara con saturación entre 91 y 95% (17.3 versus 14.4%),27 las consideraciones fundamentales para evitar saturaciones mayores de 95% además de no incrementar los beneficios de oxigenación tisular son la retinopatía y la displasia broncopulmonar.28-31
Objetivo 3: Mantenimiento de la perfusión cerebral adecuada
La perfusión cerebral adecuada previene el riesgo de hemorragia e isquemia cerebral en recién nacidos pretérmino. El factor determinante de mantenimiento de la perfusión cerebral es la presión arterial media.
I. Determinación de la presión arterial media óptima (PAM-Op)
Es la presión arterial media necesaria para mantener un flujo sanguíneo adecuado para la perfusión de los tejidos.32
La cifra de presión arterial media (PAM) mínima que nos asegura buena perfusión cerebral en las primeras 24 horas de vida, puede calcularse empleando la edad gestacional (EG) en semanas. (Ej. RN de 31 semanas de gestación = presión arterial media fisiológica mínima esperada 31 mmHg).
La presión arterial media óptima (PAM-Op) es una PAM 15% mayor que la PAM mínima. Ej. PAM-Op = [EG x 1.15], 15% representa un incremento en el flujo de volumen de 0.3 mL por cada 100 g de tejido cerebral.32
II. Uso de fármacos modificadores de hemodinámica y el flujo sanguíneo cerebral
Los dos fármacos utilizados cuando la PAM es inferior a la óptima son dopamina y norepinefrina en las siguientes dosis:
Este tipo de fármacos se utiliza escalando dosis con medición de parámetros de respuesta en periodos de 20 minutos posteriores a la modificación de la dosis hasta alcanzar y mantener la presión arterial media óptima (PMA-Op).35,36
III. Uso de medidores de evolución:
Todos estos valores se miden mediante espectroscopia con luz cercana a infrarroja. (NIRS por sus siglas en inglés: Near Infra Red Sprectroscopy).39,40
La PAM, la frecuencia cardiaca, PCO2, PO2 y la saturación de oxígeno se miden de forma continua y son analizadas mediante una línea de base escrita en la que se registran los cambios producidos con los cambios de las dosis 20 minutos después de cada cambio y se registran como T1, T2, T3 y T4 hasta llegar a la PAM-Op y lograr mantenerla durante al menos una hora.
La HbD está significativamente relacionada con la PAM41 y cuando se utilizan los fármacos mencionados se obtienen resultados similares, excepto que con la epinefrina la frecuencia cardiaca incrementa a partir de 20 minutos posteriores a T2.
El VSC en menores de 28 semanas es más alto con la norepinefrina, mientras que los mayores de 28 semanas tienen un VSC más alto con la dopamina.
Estos fármacos pueden no tener el efecto deseado en recién nacidos con defectos congénitos con compromiso vital, hidrops congénitos, hipovolemia franca no corregida, hipotensión secundaria, fugas de aire, sobredistensión pulmonar o errores metabólicos.
El fármaco de elección ante recién nacidos resistentes a vasopresores es hidrocortisona (1 mg/kg/dosis, c/8 horas).42
Algunos efectos de los fármacos en RN prematuros:
Objetivo 4: Monitorización de alteraciones cerebrales
La presencia de eventos hemorrágicos o isquémicos son frecuentes en prematuros, su evolución determina la respuesta neurológica a corto y largo plazo.
Datos clínicos: crisis convulsivas durante el primer día de vida, asimetría en extremidades, datos de focalización, espasticidad, hipotonía muscular, aprehensión sostenida de pulgares, apnea y alteraciones de automatismo.
Electroencefalograma continuo de amplitud integrada (aEEG).43-45
Ultrasonido transfontanelar: revela datos de hemorragia intraventricular (HIV) y de hiperecogenicidad periventricular (HPV) y permite estratificar el grado de las mismas (Cuadro 2).46
Cuadro 2: Clasificación de la hemorragia intraventricular.47
| Grado | Dato |
|---|---|
| I | Hemorragia limitada al espacio periventricular |
| II | HIV sin dilatación ventricular |
| III | HIV con dilatación ventricular |
| IV | Hemorragia en el parénquima |
HIV = Hemorragia intraventricular.
La importancia de este estudio radica en la detección de infartos periventriculares hemorrágicos, hidrocefalia posthemorrágica, ecogenicidad periventricular persistente y leucomalacia quística periventricular.
Se presenta a continuación un esquema de la estabilización temprana en menores de 1,200 gramos con los datos evaluados y las maniobras correctivas aplicables (Cuadro 3).
Cuadro 3: Estabilización neonatal temprana en menores de 1,200 gramos.
| Dato | Conducta |
|---|---|
| Asfixia perinatal | Pinzamiento tardío de cordón umbilical (10 a 15 segundos) u ordeñamiento del cordón umbilical Obtener TAM, gasometría antes de una hora de vida |
| Sepsis | Obtener cultivos, BH, PCR, PCT Uso temprano de antibióticos ante factores de riesgo o sin datos clínicos |
| Sangrado (materno o neonatal) | Pinzamiento tardío de cordón umbilical (10 a 15 segundos) u ordeñamiento del cordón umbilical |
| Hipoperfusión distal 1. Extremidades frías 2. Llenado capilar ≥ 4" |
Evaluar si llega a presión arterial media óptima (edad gestacional en semanas × 1.15) Carga de volumen solución fisiológica 10 mL/kg, pasar en media hora |
| Hipotensión arterial media (TAM ≤ EG) |
Carga de volumen 10 mL/kg Aminas vasoactivas: • Dopamina: 2.5 a 10 μg/kg/minuto • Norepinefrina 0.125 a 0.5 μg/kg/minuto |
| Acidosis metabólica | Carga hídrica con solución fisiológica 10 mL/kg Aminas vasoactivas Bicarbonato de sodio si se tiene ventilación asegurada, con bicarbonato menor de 10 mEq/dL, déficit de bases mayor de -10 o acidosis mixta * En situaciones especiales como asfixia perinatal deben tomarse en cuenta otros factores, como el Anion Gap. |
| Oliguria: diuresis horaria menor de 1 mL/kg/h | Carga hídrica con solución fisiológica 10 mL/kg • Dopamina: 2.5 a 5 μg/kg/minuto Tomar química sérica (creatinina, BUN, urea) |
| Datos de compromiso cerebral: (Gasometría con p < 7.15 déficit de bases > -16) Alteraciones en el aEEG Datos anormales en el USG transfontanelar |
Levetiracetam 20 mg/Kg dosis c/12 horas. IV o VO Revisar plaquetas y pruebas de coagulación Controles seriados para hidrocefalia y hemorragia intraventricular |
| Ventilación: pH menor de 7.25 | Gasometría con retención de CO2 (acidosis respiratoria): manejo de hipercapnia Gasometría con acidosis metabólica (CO2 bajo y HCO3 bajo): datos de hipoperfusión descartar cardiopatía |
| pH mayor de 7.40 | Con CO2 bajo (alcalosis respiratoria): manejo de hipocapnia |
| PaCO2 menor de 35 mmHg (hipocapnia) | Disminuir volumen corriente (disminuir FR, PEEP o tiempo inspiratorio) Cambiar de modo ventilatorio o a ventilación no invasiva |
| PaCO2 mayor de 55 mmHg (hipercarbia) | Obtener Rx AP de tórax Incrementar el volumen minuto 1. Instalar CPAP (6 a 8 cmH2O) o, 2. Ventilación mecánica: Incrementar FR, PEEP, tiempo inspiratorio 3. Surfactante exógeno (con ventilación mecánica o técnica INSURE) Cambio de estrategia ventilatoria Ej.: VAFO (si corresponde según el índice de oxigenación). |
| PaO2 capilar menor de 30 mmHg | Incrementar FiO2 o inicio de CPAP48,49 Descartar cardiopatía versus hipertensión arterial pulmonar. (De acuerdo con diagnóstico iniciar PGE2 o iNO). |
| PaO2 mayor de 60 mmHg | Disminuir FiO2 5,51 |
≤ Menor o igual a, ≥ mayor o igual a, EG = Edad gestacional (en semanas), TAM = Tensión arterial media, aEEG = Electroencefalograma de amplitud integrada, USG = Ultrasonido, VAFO = Ventilación de alta frecuencia oscilatoria, iNO = Óxido nítrico inhalado, PCO2 = Presión arterial de dióxido de carbono, PaO2 = Presión arterial de oxígeno, Rx AP = Radiografía anteroposterior, FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno.
