INTRODUCCIÓN

Los defectos del desarrollo en el esmalte se clasifican como opacidades demarcadas, opacidades difusas e hipoplasias. ¹ Las opacidades se definen como un defecto cualitativo del esmalte que se caracteriza por una disminución de la mineralización (hipomineralización), mientras que la hipoplasia se define como un defecto cuantitativo causado por la falta de producción de la matriz del esmalte en ciertas áreas. Cuando se hace referencia a defectos del desarrollo en el esmalte, el enfoque general www.medigraphic.org.mx ha estado orientado tradicionalmente hacia un trastorno genético de baja prevalencia, la amelogénesis imperfecta y la fluorosis dental. Sin embargo, durante las últimas décadas otra condición preocupa a los dentistas en todo el mundo: la hipomineralización de los incisivos molares (HIM); esta alteración de la mineralización del esmalte afecta a los primeros molares e incisivos permanentes.² En muchos casos, estos defectos requieren tratamientos costosos, porque causan problemas estéticos y aumentan el riesgo de caries. La hipomineralización incisivo molar es la anormalidad de desarrollo más común observada en los dientes. La prevalencia reportada de esta anomalía oscila entre 2.4 y 40.2%.³

El cuadro clínico de la HIM se asocia a trastornos sistémicos o a agresiones por agentes ambientales que se producen durante los tres primeros años de vida.⁴

La HIM puede ser el resultado de la acción de varios agentes ambientales que interactúan con los individuos afectados durante las etapas prenatal o perinatal y así alterar el desarrollo del esmalte. Además, no puede descartarse una predisposición genética.⁵,⁶

Algunos estudios muestran una relación causal entre la ingesta de dioxinas a través de la leche materna después de la lactancia prolongada. Las complicaciones que resultan en episodios de hipoxia también se han asociado con HIM, como pueden ocurrir durante el parto o las que acompañan a enfermedades respiratorias como asma, bronquitis y neumonía. La insuficiencia renal, el hipoparatiroidismo, la diarrea, la malabsorción, la malnutrición y la fiebre asociada a enfermedades infecciosas también se han propuesto como enfermedades asociadas.⁷

Según Lygidakis et al. (2008), los niños con HIM tienen más problemas médicos que el grupo control durante los periodos prenatal, perinatal y postnatal. La mayoría de estas enfermedades pueden causar hipocalcemia, hipoxia y pirexia, ya sea en el niño o la madre. El número de dientes afectados está asociado con el momento en que ocurre el ataque. Los niños con alteraciones prenatales, perinatales o posnatales tienen más dientes afectados, en orden ascendente.⁵

En estudios experimentales en animales y cultivo de tejidos de ameloblastos, se encontró que la etiología de la HIM se asociaba con fiebre, hipoxia, hipocalcemia, exposición a antibióticos (amoxicilina, eritromicina y un nuevo macrólido) y dioxinas.⁶

Comprender la etiología de una condición es esencial para su manejo. Numerosos enfoques metodológicos, que incluyen estudios observacionales, epidemiológicos y de casos y controles se han utilizado para investigar la etiología de la enfermedad.

Desde que se introdujo el término hipomineralización incisivo molar (HIM) en 2001,⁸ su etiología se ha investigado principalmente con estudios observacionales o de casos y controles. Dos revisiones sistemáticas recientes concluyeron que la evidencia para todas las causas propuestas hasta ahora es débil.⁶,⁹ En consecuencia, la etiología de MIH sigue siendo un enigma.

El objetivo de este trabajo es analizar la relación entre el MIH y los factores asociados publicados en la literatura.

MATERIAL Y MÉTODOS

A) Estrategia de búsqueda. Se realizó una búsqueda inicial de las revistas Elsevier, EBSCO, Wiley, PROQUEST, EJS, BIOMED, PubMed, Medline y Ovid, así como Google Scholar, basándose en una combinación de los siguientes temas médicos: etiology; molar hypomineralization; etiology; molar incisor hypomineralization; enamel; hypomineralization; molar; etiology.

B) Criterios de inclusión y exclusión. Tanto los artículos en inglés como los escritos en otros idiomas fueron incluidos en la búsqueda bibliográfica. Los artículos que cumplían los siguientes criterios fueron revisados e incluidos en el análisis:

Los estudios que no cumplieron con todos los criterios de inclusión antes mencionados fueron excluidos de la revisión. También se excluyeron casos clínicos, revisiones de literatura y estudios in vitro.

C) Extracción de datos. Se construyó una base de datos para recuperar la información con el fi n de obtener las odds ratio y el valor p; sólo se incluyeron aquellas asociaciones con una odds ratio mayor que 2 y p < 0.05.

Análisis estadístico. Las odds ratio se obtuvieron a partir de los datos reportados por los autores o, si no se proporcionaron en el artículo, utilizamos el calculador de odds ratio: https://www.medcalc.net/tests/odds_ratio.php.

RESULTADOS

La búsqueda inicial recuperó 50 artículos, que fueron revisados por dos miembros del equipo. En última instancia, sólo ocho documentos fueron aceptados y revisados.¹⁰-¹⁷ La base de datos inicial se construyó utilizando datos de artículos que informaron diferencias estadísticas entre los casos con HIM, sin casos con HIM, y un factor asociado. La base de datos se construyó a partir de 18 factores que cumplieron los requisitos; es decir, odds ratio mayor que 2 y p < 0.05.

Cinco artículos utilizaron los criterios de evaluación de la Academia Europea de Odontología Pediátrica para el diagnóstico y tres el índice de Defectos del Desarrollo del Esmalte (DDE). La población total analizada comprendía una muestra de 7,901 sujetos, de los cuales 992 tenían HIM (es decir, una prevalencia de 12.55%).

El OR más alto correspondió a insuficiencia renal (154.6559), aunque sólo se informó en un trabajo, mientras que el más bajo fue el de enfermedades respiratorias (asma, neumonía y bronquitis) con OR de 2.1991 (Cuadro I).

El asma fue reportado por cinco estudios; el análisis de 145 casos con HIM y asma produjo una odds ratio de 4.495 (p < 0.0001) (Cuadro II).

El segundo grupo de valores de relación de probabilidades reportados en más de un estudio corresponde al uso de antibióticos; en éstos, se encontró una asociación con HIM en 92 casos, con un valor de OR de 5.5348 (p < 0.0001) (Cuadro III).

El tercer grupo de variables reportadas en más de un estudio corresponde a la fiebre, que incluyó un total de 16 casos con OR de 4.0545 (p < 0.001) (Cuadro IV).

El cuarto grupo de valores de odds ratio reportados en más de un trabajo corresponde a neumonía, donde el total de casos con HIM fue de 49, con OR de 2.285 (p < 0.0001) (Cuadro V).

DISCUSIÓN

Sobre la base de los valores de odds ratio, un factor importante asociado a la etiología de la HIM es el asma, que fue reportado por varios estudios, cinco de los cuales encontraron una asociación significativa. Tres de ellos informaron un OR muy alto y uno informó un aumento de 24 veces en el riesgo de tener opacificación demarcada de cualquier tipo en cinco niños de ocho años que sufrieron asma en su primer año de vida en comparación con los niños que no la sufrieron.¹⁷ Si bien el asma ha sido reportada como un factor etiológico de HIM en varios artículos, ninguno de los autores en cuestión proporciona ninguna explicación para esta asociación, aparte de la hipoxia.

Los ameloblastos parecen ser sensibles al suministro de oxígeno de los tejidos. Se ha sugerido que la hipoxia es un posible factor etiológico en la aparición de opacidades demarcadas en el esmalte que afectan a uno o más de los primeros molares permanentes e incisivos.⁶,¹⁷,¹⁸

En un experimento con ratas de edades entre siete y 13 semanas mantenidas en un entorno simulado de elevada altitud (5,490 m), se observaron que en sin exposición al fluoruro la estancia a gran altitud tiene un profundo efecto disruptivo sobre la amelogénesis de los incisivos.¹⁹

Ratas obtenidas en el día 22 de gestación y cuyas madres fueron sometidas a un breve episodio de hipoxia en el día 20 de gestación mostraron alteración de los ameloblastos secretores.²⁰ Los segundos molares maxilares obtenidos de hámster y cultivados in vitro con baja tensión de oxígeno mostraron alteración en la producción y mineralización de matriz del esmalte. ²¹ Un episodio corto de hipoxia grave en ratones adultos dejó su marca en los incisivos en forma de defectos del esmalte. La localización y las características del defecto están relacionadas con la etapa funcional de los ameloblastos afectados, con una gran variabilidad en la reacción de los ameloblastos a la hipoxia. El principal hallazgo en este estudio fue hipoplasia en lugar de hipomineralización. Parece que los ameloblastos secretores son más afectados por la hipoxia que los ameloblastos en la etapa de maduración. ²² Sidaly et al. (2016) informaron que una puntuación de Apgar baja a los 5 min no se asoció con la aparición de HIM o el número de primeros molares primarios afectados.²³

Wogelius et al. (2010) informaron una asociación entre el uso de corticosteroides inhalados y la ocurrencia de hipomineralización con pérdida de esmalte posteruptiva, pero no mayor probabilidad de hipomineralización moderada o leve en pacientes que tenían asma en los tres primeros años de vida.²⁴

En un modelo de rata, los corticosteroides produjeron alteraciones durante la formación del esmalte y la dentina, después de la administración durante dos o tres generaciones. Mediante la utilización de microscopia electrónica de barrido y microanálisis por dispersión de energías de rayos-X se observaron lesiones con contenido anormal de Ca y P en esmalte y dentina.²⁵

La asociación entre la HIM y la exposición a los antibióticos es poco clara. Como los antibióticos se utilizan comúnmente para las infecciones respiratorias, no es posible aclarar si la asociación se debe a la enfermedad o el medicamento.¹⁶

La amoxicilina es uno de los antibióticos más comúnmente utilizados en pacientes pediátricos para el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores y particularmente para la otitis media aguda.²⁶ Se ha especulado que el uso de amoxicilina durante la primera infancia puede estar asociado con defectos del esmalte de desarrollo acompañados de opacidades difusas.²⁷ Se informó de que el uso frecuente de antibióticos como las penicilinas y cefalosporinas tiene una asociación positiva con la hipomineralización del esmalte en el desarrollo de la estructura de los dientes.²⁸ No fue posible demostrar una asociación entre HIM clínicamente visible y exposición a amoxicilina en cerdos; sin embargo, la microtomografía de rayos-X sugiere una reducción de la densidad mineral a nivel microscópico.²⁹

Se ha encontrado una asociación entre la exposición a los antibióticos, particularmente la amoxicilina, y las lesiones hipomineralizadas del esmalte. El efecto de la amoxicilina sobre el desarrollo de los dientes se ha estudiado utilizando cultivos de tejidos dentales en un modelo de ratones.²⁷ Las concentraciones en las que se observaron alteraciones fueron sustancialmente más altas de lo que se considera el nivel sérico óptimo en seres humanos (100 μg/mL). Los resultados sugieren que la exposición a niveles óptimos de amoxicilina puede no estar asociada con alteraciones en la formación de esmalte en ratones.³⁰

En contraste, en los primeros meses de vida los niños experimentan numerosos episodios de infección y fiebre alta que requieren el uso de antibióticos; por lo tanto, se deben considerar la posibilidad de efectos sinérgicos con otros factores de riesgos.²⁶ En el estudio de Whatling et al. (2008), a pesar de que HIM fue significativamente más común en aquellos sujetos para quienes la amoxicilina fue el único antibiótico utilizado, los autores concluyeron que este hallazgo no proporciona pruebas firmes de que la amoxicilina sea un agente etiológico para este defecto del esmalte.³¹ Además, en otro estudio no se encontró asociación entre la ingesta de amoxicilina y defectos del esmalte.⁹ Otro grupo de factores asociados con la etiología de HIM corresponde a la fiebre, con dos estudios que informan de esta asociación (OR 4.0545).

La fiebre es el resultado de la comunicación entre el sistema inmune periférico y el cerebro. Después del contacto con moléculas de un patógeno o un estímulo inflamatorio, los macrófagos y otras células inmunes se activan para liberar citoquinas y otros mediadores.³²

La asociación entre HIM y fiebre no es concluyente. Los ameloblastos son altamente susceptibles a los cambios en su microambiente. Los aumentos de temperatura pueden afectar a la amelogénesis. La fiebre, sin embargo, es también un síntoma común asociado con la mayoría de las infecciones infantiles.¹⁶

En un modelo animal experimental en el que fue posible obtener un patrón persistente de alta fiebre, el proceso de formación del esmalte se alteró, dando lugar a cambios deletéreos en la etapa de formación de la matriz. Estos resultados implicaban que la función de los ameloblastos se veía temporalmente afectada por fiebre sostenida. El estado febril duró 57 horas y la temperatura media aumentó 1.51 ^oC más que la del grupo control. El examen microscópico indicó desorientación de los prismas del esmalte y un área libre de cristales dentro de esta lesión radiolúcida.³²

La neumonía es un proceso infeccioso que resulta de la invasión y el crecimiento excesivo de microorganismos en el parénquima pulmonar que rompe las defensas y provoca exudados intraalveolares.³³ Dos estudios muestran odds ratio significativos,¹¹,¹⁴mientras que otros encuentran asociaciones entre neumonía o infecciones respiratorias y HIM.¹⁰ Parece haber una asociación con neumonía, otitis media, infecciones virales y fiebres altas. La duración y el momento de la enfermedad no se registraron en los estudios etiológicos y pueden ser más significativos que el tipo específico de enfermedad.

La mayor OR encontrada corresponde a insuficiencia renal. Es probable que ésta sea una asociación espuria, ya que la presencia de insuficiencia renal sólo se evaluó por anamnesis.¹⁰

La presencia de contaminantes ambientales como dioxinas³⁴ o bisfenol A se ha asociado con HIM.³⁵ Otros estudios han informado de la presencia de fluoruro asociado con defectos del desarrollo del esmalte.³⁶

Finalmente, no todos los pacientes con asma, expuestos a los antibióticos o que tenían fiebre desarrollan HIM. Todos estos factores comparten un factor común: una respuesta inflamatoria.

La hipomineralización del esmalte puede deberse a la exposición a agentes que modifican el contenido proteico del esmalte al inhibir la actividad de la metaloproteinasa 20 o la calicreína³⁵ durante la fase de maduración, cuando el contenido proteínico suele eliminarse o cuando la infl amación da como resultado un aumento en la concentración de la albúmina en la matriz del esmalte antes de la maduración, generando áreas de hipomineralización.

La ventana temporal en la que actúa el agente para producir el esmalte hipomineralizado corresponde al periodo en que se produce la mineralización de los primeros molares e incisivos. La formación del esmalte de los primeros molares permanentes comienza justo antes del nacimiento y se completa a la edad de tres años, mientras que la formación del esmalte incisivo comienza a los 128 días y finaliza antes de los cuatro años de edad; por lo tanto, los tres primeros años de vida son fundamentales para el desarrollo de HIM.³⁷

Recientemente, dos revisiones sistemáticas concluyeron que las enfermedades de la infancia probablemente se asocian con HIM³⁸ y que no hay evidencia disponible que sugiera que cualquier medicamento en particular produce HIM.³⁹

CONCLUSIÓN

Los resultados del presente estudio sugieren que un factor común a todos los casos de HIM estudiados es un proceso inflamatorio que conduce a una mayor concentración de agentes tóxicos en el microambiente en el que se desarrollan las células formadoras del esmalte, interfiriendo con su actividad metabólica, lo que aumenta la presencia de proteínas en la matriz del esmalte o interfi eren con su hidrólisis y eliminación, lo que produce una deficiente mineralización.