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Introducción
Los tumores odontogénicos son lesiones derivadas del epitelio oral y/o del ectomesénquima, de los componentes del desarrollo de los dientes o estructuras asociadas, representados apenas por 1% de todos los tumores de la mandíbula.1 El ameloblastoma es una de las neoplasias odontogénicas benignas más común que afecta el maxilar y la mandíbula. Es un tumor localmente invasivo, de origen epitelial incierto, y constituye cerca del 14% de todos los quistes y tumores de la mandíbula con una mayor prevalencia en los países en vía de desarrollo.2
Décadas atrás, los investigadores intentaron descubrir el origen real de esta neoplasia, siendo que, actualmente, los estudios refieren un posible origen a partir de los remanentes celulares del órgano del esmalte, del revestimiento epitelial de los quistes odontogénicos y posiblemente de las células epiteliales del estrato basal de la mucosa bucal.3-5
Los ameloblastomas pueden ser clasificados en tres subtipos, según sus características clínico-radiográficas: pueden ser sólidos o multiquísticos, uniquísticos y periféricos. En el momento del diagnóstico los subtipos deben ser reconocidos y diferenciados, pues el pronóstico y la propedéutica varían en los diferentes tipos.6
Los padrones histopatológicos más comunes son el folicular y el plexiforme; por otro lado, los menos comunes son el acantomatoso, de células granulares, el desmoplásico y el de células basales.7
De acuerdo con sus características, el tumor puede infiltrarse en el trabeculado óseo y de esta forma comprometer toda la extensión. Generalmente es diagnosticado cuando se detecta una expansión cortical y bucal, provocando asimetría facial. En esta última condición, la estructura ósea ya está parcialmente comprometida, lo que limitaría los tratamientos conservadores, restando las opciones en las cuales gran parte de la estructura ósea afectada debe ser removida para evitar las recidivas, siendo la alternativa los tratamientos radicales.8
Dentro de los tratamientos establecidos existen dos escuelas, la conservadora y la radical. La escuela conservadora trata al paciente removiendo toda la lesión; disminuyendo la probabilidad de realizar grandes mutilaciones; dentro de los tratamientos propuestos, se destaca: la enucleación simple, la enucleación asociada al curetaje, la enucleación asociada a la crioterapia, la exéresis quirúrgica por osteotomía, la marsupialización asociada con la enucleación, entre otros.
De esta forma, a pesar de que la posibilidad de recurrencia del tumor permanece latente, es posible en la mayoría de los casos, conseguir éxito sin grandes mutilaciones. Por otro lado, la escuela radical tiene por objetivo la remoción total de la lesión con márgenes de seguridad libres, por lo cual la remoción es realizada a través de la resección segmentaria o en bloque, procurándose la resolución definitiva en una única intervención quirúrgica.
Esta conducta ocurre debido a que el ameloblastoma se torna una lesión infiltrativa y destructiva. El hecho de que el carácter biológico de algunos tipos de ameloblastoma está asociado a altos índices de recidivas, se convierte en un argumento bastante sólido para que el cirujano adopte una postura más radical con respecto al tratamiento.9
En el presente estudio se tuvo como objetivo realizar un recuento epidemiológico de los pacientes portadores de ameloblastoma sometidos a cirugía para remoción de la lesión en un hospital terciario de la ciudad de São Paulo, Brasil.
Material y métodos
El presente estudio fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Conjunto Hospitalar del Mandaqui, en la región norte de São Paulo, con número de parecer final: 61144616.1.0000.5551.
Los datos recolectados, con respecto al nombre del paciente, edad, género y tipo de ameloblastoma, así como topografía y tipo de tratamiento, se realizó a partir de las historias clínicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el periodo de 01 de enero del 2010 al 30 de agosto del 2016. Estos datos fueron transcritos para el formulario de patología establecido para la presente investigación. Por otro lado, estos fueron presentados en tablas y gráficos después de análisis de los mismos.
La población y muestra del estudio fue conformada por los pacientes que acudieron para atendimiento en dicho hospital con diagnóstico inicial de ameloblastoma y por las historias clínicas respectivamente de pacientes portadores de ameloblastoma que recibieron tratamiento durante el periodo del 01 de enero del 2010 al 30 de agosto del 2016.
Se establecieron criterios de inclusión, para selección de los pacientes, presentados a continuación:
Pacientes con diagnóstico de ameloblastoma, operados en el SUS (Sistema Único de Salud, São Paulo, Brasil).
Historias clínicas de pacientes completadas de forma adecuada.
Pacientes que recibieron seguimiento postoperatorio en un periodo mínimo de un año.
Pacientes que concordaron y firmaron el consentimiento informado para participar del presente estudio.
Los datos fueron recogidos según los instrumentos de colección anteriormente mencionados, con las informaciones consideradas relevantes para el estudio y los cuales fueron posteriormente disponibles en la forma de gráficos.
Resultados
A partir de los datos recolectados de cada paciente se realizó el análisis epidemiológico de toda la información según las variables consideradas en el presente estudio presentadas a continuación: la Figura 1 muestra el porcentaje de pacientes portadores de ameloblastoma según el género del paciente que acudió al Conjunto Hospitalar del Mandaqui durante el periodo de enero del 2010 a agosto del 2016.
Con respecto a la Figura 2, se presenta una distribución de los pacientes según la edad de los mismos, en la cual hubo una mayor prevalencia del grupo etario de 10 a 19 años y de 30 a 39 años de edad, con un menor compromiso de los grupos etarios entre 50 a 69 años, seguida del grupo de 20 a 29 años.
Con relación al padrón radiográfico del ameloblastoma visualizado en los análisis radiológicos se encontró el subtipo sólido o multiquístico con una mayor prevalencia, afectando a un correspondiente 64% de la población evaluada. Por otro lado, el ameloblastoma uniquístico fue responsable por la afección de casi 36% de la muestra conformada como se constata en la Figura 3.
Figura 3 Distribución de los pacientes portadores de ameloblastoma según el padrón de imagen radiográfico encontrado.
Con respecto al tratamiento aplicado, se presenta que el 27% de los casos fueron tratados con descompresión, enucleación y curetaje de las lesiones; por otro lado, un 27% fueron tratados a través de la enucleación de la lesión y curetaje, la resección con reconstrucción fue responsable por 18% de los casos, tal como fue en el caso del uso combinado de la descompresión, de la enucleación, del curetaje asociados al empleo de la solución de Carnoy (18%). El tratamiento realizado solamente con resección de las lesiones fue observado en 9% de los casos (Figura 4).
Figura 4 Distribución de los pacientes portadores de ameloblastoma según el tipo de tratamiento recibido.
Con respecto al lugar de implantación de la lesión, se observó que un 73% de los casos fueron detectados en la región posterior de la mandíbula, 18% localizados en la región anterior de la mandíbula y un 9% de los casos fueron encontrados en el maxilar superior como muestra la Figura 5.
Discusión
El ameloblastoma es la neoplasia odontogénica de mayor significado clínico debido a su prevalencia, comportamiento clínico y las dificultades de manejo, así como controversias relacionadas al tratamiento de la lesión.3-5
Según el presente estudio, y dentro de las limitaciones del mismo, no fue posible exponer en cantidades exactas el tiempo de evolución de la enfermedad, situación similar presentada en estudio anterior.10
Dentro de las características propias del tumor, éste presenta un crecimiento lento y progresivo, normalmente, asintomático, pudiendo ocasionar deformidad facial acentuada.
Aunque el tiempo exacto de inicio del desarrollo de la lesión sea difícil de ser definido, la alteración facial ocurre solamente después del comprometimiento de la médula ósea y de la expansión avanzada de las corticales óseas,10 características confirmadas por el equipo quirúrgico en el centro hospitalar del presente estudio.
Según los últimos reportes de la literatura con respecto a la prevalencia del ameloblastoma en pacientes según el género aún es controversial. Algunos autores no encuentran diferencias entre el género de cada paciente en la incidencia de esa neoplasia.11,12 Sin embargo, de acuerdo con investigaciones anteriores,12,13 esta patología es más prevalente en el sexo femenino. En el presente estudio se verificó una prevalencia del género masculino representando el 56% de los casos, encontrándose resultados similares con estudios anteriores.12,14-19 No se observó en la literatura revisada cualquier evidencia de predilección con respecto al género del paciente, por lo que se podría establecer la no existencia de una correlación biológica entre la presencia del tumor y el género afectado.
Con respecto al grupo etario, la edad de los pacientes varió entre los 10 y 66 años, con un promedio de 32 años. Los grupos etarios de mayor prevalencia fueron la primera y tercera década de vida, datos también correlacionados con estudios anteriores.12,14-17,20-22 Tal hallazgo parece tener una asociación directa con la agresividad de los tumores y con la deformación causada por los mismos. Como mencionamos anteriormente, el ameloblastoma presenta dentro de sus principales características la de crecimiento lento e indoloro, a veces su presencia apenas es observada después de la expansión de las corticales óseas; y por consecuencia, producirá un aumento del volumen de la región comprometida así como la asimetría facial decurrente. El diagnóstico en la primera década de vida se relaciona a los tumores de crecimiento acelerado y más expansivos23 y en la tercera década de vida los tumores presentan un crecimiento lento y menos expansivo. Sin embargo, no es infrecuente el diagnóstico en edades más avanzadas como en la quinta década de vida.
Los reportes de la literatura manifestaron unanimidad al afirmar que la localización de mayor incidencia del ameloblastoma es en la mandíbula, principalmente, en la región posterior. Excepto los hallazgos de Chidzonga,24 que describió a la sínfisis como la región principal de localización afectada por el ameloblastoma en niños africanos. En la presente investigación, y según las historias clínicas revisadas y analizadas, se halló un mayor número de casos de comprometimiento de la mandíbula, con un total de 10 historias (91%); por otro lado, para el caso del maxilar superior fue hallado un solo caso (9%). Estos hallazgos coincidieron con los relatados en la literatura.14,15,20
Radiográficamente, el ameloblastoma se presenta como una lesión radiolúcida uni- o multilocular, de carácter expansivo y con frecuente fenestración de las corticales óseas. Los dientes involucrados son normalmente desplazados y presentan reabsorción radicular de forma más rutinaria que las otras lesiones que afectan a los maxilares. De acuerdo con las historias clínicas revisadas y analizadas, los aspectos radiográficos de los pacientes de este estudio mostraron que la mayoría de las lesiones, representadas por siete casos (64%) presentaron aspecto multilocular y cuatro casos (36%) pertenecían al tipo unilocular. Resultados similares fueron encontrados por otro estudio.16 La literatura reciente confirma el predominio del padrón imagenológico multilocular comparado con los hallazgos uniloculares.11,14
El tratamiento del ameloblastoma es el aspecto más discutido y controvertido como reporta la literatura reciente. Existen dos corrientes principales que rigen el abordaje terapéutico de esta lesión. El tratamiento radical, el cual preconiza la remoción del tumor en bloque con un margen de seguridad, de forma que no haya exposición de las células tumorales al campo quirúrgico, ocasionándose o no un defecto de continuidad del hueso mandibular; por otro lado, el tratamiento conservador, el cual se basa en la remoción del tumor con una máxima preservación del hueso subyacente. Esta técnica puede estar o no asociada con terapias adyuvantes.5
El tratamiento conservador consiste en un abordaje quirúrgico con una menor tasa de morbilidad. No obstante, el índice de recidiva tiende a ser mayor en este grupo de pacientes.6 Sin embargo, cuando aparece lesión recidivante, el abordaje quirúrgico tiende a ser de proporciones menores justificándose esta filosofía de tratamiento e incentivándose al cirujano a ser más conservador, desde que haya acompañamiento riguroso del paciente operado.17
El presente estudio consistió en una revisión de las historias clínicas de los pacientes tratados con diagnóstico inicial de ameloblastoma por el equipo de cirugía y traumatología buco maxilofacial del Conjunto Hospitalar del Mandaqui, región norte de la ciudad de São Paulo, Brasil, en el cual se encontró un significativa tendencia de elección del tratamiento conservador como terapia inicial instaurada para el ameloblastoma. De las 11 historias clínicas analizadas, se encontró una muestra en la cual tres casos (27%) fueron tratados por resección marginal y segmentaria; por otro lado, ocho de los casos (73%) fueron tratados por la técnica conservadora. Considerándose que en el presente estudio la técnica conservadora consistió en enucleación simple de la lesión; enucleación asociada al curetaje, enucleación asociada a crioterapia, exéresis quirúrgica por osteotomía conservadora, marsupialización asociada a enucleación. Solamente un caso (9%) fue asociado con la técnica conservadora conjuntamente con la aplicación de la solución de Carnoy.
Por haber sido la modalidad inicial de tratamiento, el tiempo de acompañamiento promedio de estos pacientes (69.6 meses) fue mayor que del grupo de curetaje (55.5 meses). Durante el acompañamiento de estos pacientes fue observado que, a pesar, de un aparente bajo índice de recidiva, muchas de las complicaciones locales, probablemente asociadas con la crioterapia, sucedieron simultáneamente. Dentro de estas complicaciones, se destacaron la formación de secuestro óseo, fractura patológica de la mandíbula y sólo un caso de osteomielitis supurante crónica.
Entre los tratamientos coadyuvantes preoperatorios, se realizó la marsupialización de los tumores quísticos extensos. Este abordaje sustentado y defendida en la literatura,18,25 comentase sobre la neoformación ósea, la cual induciría la individualización del nervio alveolar inferior del tumor a medida que la lesión disminuye.
Diversas investigaciones realizadas anteriormente10,25 resaltaron la importancia de evitarse resecciones mandibulares en niños debido a eventuales alteraciones estéticas, funcionales y psicológicas resultantes. La resección conservadora, precedida o no por descompresión, debe ser el tratamiento de elección, siempre que haya la posibilidad de acompañamiento.
En el presente estudio se incluyeron tres casos de pacientes en fase de crecimiento, por lo que se optó por la descompresión seguida de la enucleación y curetaje, en donde se observó la regresión inicial del tumor a partir de la descompresión y preservación del esqueleto mandibular reduciéndose de esa forma el daño quirúrgico referente a la función y desenvolvimiento del complejo maxilomandibular.
El tratamiento de elección para el ameloblastoma, usualmente recomendado por diferentes autores, continúa siendo la resección mandibular, especialmente en lesiones que causan destrucción de corticales óseas y que envuelven la rama mandibular.11,14,26,27 El margen de seguridad preconizado para la resección varía entre 1 a 3 cm de hueso normal.14,21 Sachs28 consideró que para obtenerse este margen, apenas lesiones pequeñas podrían ser tratadas sin ocasionar discontinuidad mandibular y que la presencia de cortical parece ser el factor más importante en términos de barrera anatómica cuando se compara con la distancia propiamente dicha. Para Nakamura,18 este abordaje es usualmente indicado, pero está asociado con secuelas funcionales y estéticas importantes, especialmente en niños. En el presente estudio, se observaron tres casos donde fueron realizados resecciones totales. En dos casos hubo resección seguida de la reconstrucción. Se debe considerar que la calidad de vida y la función del sistema estomatognático se tornan totalmente perjudicados cuando no se produce una adecuada reconstrucción. Por otro lado, existe la necesidad de un equipo quirúrgico que posea una amplia experiencia y entrenamiento para proceder de forma adecuada en los casos de reconstrucción.
Los algoritmos y protocolos de conducta son importantes; sin embargo, fallan con respecto a la individualización de los tratamientos. De acuerdo al estudio anterior,28 el tratamiento quirúrgico debe ser pensado y aplicado de forma individualizada, ya que se sostiene que además del subtipo de ameloblastoma y su comportamiento biológico, los criterios adecuados en la planificación terapéutica-quirúrgica, son el diagnóstico, la edad del paciente, el tamaño de la lesión y la localización anatómica.
Conclusión
Se concluye a partir de los resultados obtenidos, que el género más afectado, en el presente estudio, fue el género masculino representando el 55% de los casos evaluados. Por otro lado, con respecto a la edad, el hallazgo de esta lesión se ubicó entre los 10 a 66 años, siendo la edad promedio de 32 años, demostrándose el predominio en el grupo etario correspondiente a la tercera década de vida, siendo el patrón imagenológico radiográfico multilocular el de mayor prevalencia entre los casos, localizados en su mayoría en la región posterior de la mandíbula, representando el 73% de la población estudiada. Finalmente, el tipo de tratamiento ejecutado en este nosocomio para pacientes portadores de ameloblastoma de mayor prevalencia fue la enucleación seguida de curetaje, representando el 27% de los casos analizados, destacándose la importancia del tratamiento conservador de estas lesiones para aumento de la calidad de vida del paciente después de la cirugía.
