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INTRODUCCIÓN
La gran incidencia de enfermedades infecciosas bucodentales ha sido el principal motor para la instauración de métodos preventivos por parte de las entidades de salud. Por ello, se vienen explorando nuevos métodos de estudio, como las investigaciones realizadas sobre las funciones de la saliva y su importancia en la salud oral; sin embargo, son escasos los estudios que relacionen el perfil salival y la prevalencia de caries en niños, lo cual podría ser de suma importancia en el establecimiento de un futuro inicio y/o posible progreso de caries dental.1,2,3
Actualmente, el uso de la saliva constituye una vía prometedora como alternativa para el diagnóstico y monitorización en la evolución de determinadas enfermedades, ya que las variaciones en la composición química y componentes comunes de la saliva pueden alterar considerablemente el estado de salud; por otro lado, la accesibilidad, la correlación positiva entre múltiples parámetros con respecto al suero y la ausencia de métodos invasivos para su obtención, son ventajas que ofrece la saliva como instrumento diagnóstico.4,5,6,7
El perfil salival lo constituyen valores promedio de las principales características presentes en ella como es su pH, volumen, flujo salival, capacidad buffer, densidad poblacional salival del Streptococcus mutans y valores de flúor.8
En términos generales, la producción de saliva diaria en un adulto es de 1 a 1.5 litros, y en niños de cinco años se reporta un flujo promedio de 0.62 mL/min equivalente a 0.89 litros diarios.8 Este flujo salival está sujeto a una serie de cambios debido a la edad, el género, el peso corporal, el número de dientes presentes en boca, la ingesta de alimentos, el ritmo circadiano y las enfermedades bucales. Asimismo, se produce una mayor secreción salival durante el periodo de la erupción dentaria, debido a una hiperestimulación de receptores periféricos de la mucosa oral.4,7,8
El pH es una unidad de medida que ha sido estudiada en diversas investigaciones por expresar el grado de acidez o alcalinidad de una sustancia. Presenta una escala de valores, la cual está graduada del 0 al 14, siendo neutro cuando es de 7.0 como promedio. En estado saludable, el pH salival en reposo se mantiene entre un estrecho rango de 6.7 y 7.4; y en los niños, este pH tiene un valor promedio de 6.94.8,9,10,11
Si no se mantiene una higiene bucal adecuada, el pH dentro de la boca se vuelve ácido y facilita el desarrollo de diversas enfermedades orales. Sin embargo, la saliva ejerce una protección integral del esmalte dental estabilizando el pH de la boca. A esto se conoce como capacidad buffer salival, la cual tiene valor promedio de 5.9 pH en niños libres de caries.8,10
Del gran número de bacterias que se encuentran en la cavidad oral, la más importante y estudiada es el Streptococcus mutans, ya que es capaz de fermentar diversos azúcares y generar ácido láctico (poder ácido génico). La densidad poblacional de Streptococcus mutans describe la cantidad de factores bacterianos salivales capaces de producir enfermedades orales. En niños sin caries, se establece una densidad poblacional promedio de 12 ×104 UFC/mL.8,9,12
El flúor presente en la saliva fomenta la remineralización, inhibe la desmineralización y enzimas bacterianas. Su concentración en la saliva ductal varía entre 0.006 y 0.016 partes por millón (ppm), según se trate de zonas sin o con fluoración del agua potable. En los niños libres de caries, se ha establecido que el nivel de flúor en saliva no estimulada, tiene un valor promedio de 0.058 ppm.8,10,13,14
Habiéndose determinado el perfil salival en niños libres de caries8 es que la presente investigación propone determinar el perfil para niños de cinco años con caries según niveles de afectación empleando el índice CEOD.
MATERIAL Y MÉTODOS
La presente investigación de tipo prolectiva, transversal, comparativa y observacional, se llevó a cabo en los ambientes de la IE No 252 «Niño Jesús» del distrito de Trujillo, en muestras de saliva de 40 niños, muestra determinada mediante fórmula que compara dos o más grupos de estudio cuando se evalúa la media de variable cuantitativa.
Los criterios de inclusión fueron: niños y niñas de cinco años con un CEOD: muy bajo y bajo, moderado, alto y muy alto; dentición decidua completa; aparente buen estado de salud general; respiradores nasales; sin consumo de medicamentos que pudieran interferir con las funciones de la saliva; cuyos padres aceptaran su participación en el estudio.
Recolección de la muestra
Mediante inspección oral y registro de prevalencia de caries según índice CEOD, fueron conformados cuatro grupos de 10 jóvenes cada uno (muy bajo/ bajo CEOD, moderado CEOD, alto CEOD y muy alto CEOD). La asignación de severidad fue dependiente de los valores obtenidos en el CEOD: muy bajo y bajo riesgo (≤ 2), moderado riesgo (> 2 ≤ 4), alto riesgo (> 4 ≤ 6), muy alto riesgo (> 6).15
Se tuvo en consideración que los niños no hubiesen ingerido alimento dos horas antes de la recolección de saliva y se les pidió que se enjuagasen la boca con agua pura con la finalidad de eliminar cualquier resto de alimento. Se les acomodó en una silla a una posición de 90 grados y se les realizó la toma de muestra de saliva durante un periodo de dos minutos (sin tragar), empleando un vaso colector de saliva calibrado, como indica el protocolo establecido del método de recolección para saliva no estimulada de Tomas Seif.16 De esta manera las muestras obtenidas fueron etiquetadas y llevadas al laboratorio, debidamente almacenadas, procediendo a la medición de los parámetros salivales considerados.
El registro del volumen salival se realizó en un vaso colector calibrado en mililitros. El registro de flujo salival se obtuvo dividiendo la cantidad de saliva obtenida en el recipiente calibrado entre 2 (flujo salival no estimulado por minuto).
El registro de la densidad poblacional de Streptococcus mutans se realizó mediante una prueba de laboratorio denominada «aislamiento y cuantifi cación de Streptococcus mutans presentes en saliva»; la técnica consistió en hacer diluciones de 1:10, 1:100, 1:1,000 hasta alcanzar un número adecuado de diluciones hasta alcanzar un número adecuado de diluciones que garantizaron un recuento claro y preciso; esto se llevó a cabo colocando 100 μL de la muestra salival en 900 μL de solución salina isotónica estéril. De las últimas tres diluciones, se sembraron 100 μL en placas Petri con un rastrillo con AGAR conteniendo TYS20B, medio selectivo para el desarrollo de colonias para S. mutans y se incubó en la estufa a 37 oC durante 48 horas en condiciones de anaerobiosis. La cuantificación de las colonias se efectuó con el método de superficie y valoradas en UFC/mL.
Para el registro del pH salival fue utilizado el potenciómetro HANNA HI98128 calibrado cada 10 muestras con una sustancia preparada por el fabricante, se registró el pH salival de cada muestra siguiendo las indicaciones del fabricante registrándose en sus respectivas fichas.
El registro de la capacidad buffer se realizó mediante el método de Ericsson; este método consistió en transferir 1 mL de saliva a 3 mL de HCl (0.0033 mol/L para la saliva no estimulada) y mezclar durante 20 minutos para quitar CO2. Luego de esto, el pH en la saliva fue medido empleando un pH-metro.
Por último, para el registro del nivel de flúor fue realizada una medición potenciométrica, de la cual se obtuvo información acerca de la concentración del ión flúor en las muestras de saliva. Se ejecutó la medición de la siguiente manera: se midieron 5 mL de saliva y 5 mL de TISAB II dentro de un vaso de polietileno de tres onzas, luego se colocó el electrodo en la solución preparada y se agitó completamente hasta que la lectura se estabilizó; en ese momento se aceptó el valor.
Los datos registrados en las fichas de recolección de datos fueron tabulados siguiendo un patrón de tabulación autorizado en el auxilio del paquete estadístico SPSS-20.0. En el análisis estadístico se reportaron los resultados en media y desviación estándar para cada variable del perfil salival, y en la comparación se hizo uso de la prueba F del análisis de varianza considerando que existe diferencia significativa si la probabilidad de equivocarse es menor al 5% (p < 0.05).
RESULTADOS
El presente estudio evaluó el volumen salival, flujo salival, densidad poblacional de Streptococcus mutans, pH salival, capacidad buffer salival y nivel de flúor en saliva de 40 niños de cinco años con caries, divididos en cuatro grupos, para establecer una relación con el índice CEOD.
Se determina que el volumen salival promedio no estimulado en mililitros según índice CEOD fue el siguiente: en el grupo muy bajo/bajo fue de 4.39 ± 1.50, en el grupo moderado fue de 5.60 ± 1.68, en el grupo alto fue de 5.56 ± 4.36, y en el grupo muy alto fue de 3.49 ± 2.00; F = 1.473 y p < 0.05 (Cuadro I).
Cuadro I Volumen salival promedio no estimulado según índice CEOD en niños de cinco años.
| Indicador | Índice CEOD | |||
|---|---|---|---|---|
| Muy bajo/bajo | Moderado | Alto | Muy alto | |
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| Volumen salival no estimulado (mL) | 4.39 ± 1.50 | 5.60 ± 1.68 | 5.56 ± 4.36 | 3.49 ± 2.00 |
p < 0.05. n = 10.
Se determina también que el flujo salival promedio no estimulado (en mL/min) según índice CEOD fue el siguiente: en el grupo muy bajo/bajo fue de 0.44 ± 0.15, en el grupo moderado fue de 0.56 ± 0.17, en el grupo alto fue de 0.56 ± 0.44, y en el grupo muy alto fue de 0.35 ± 0.20; F = 1.463 y p < 0.05 (Cuadro II).
Cuadro II Flujo salival promedio no estimulado según índice CEOD en niños de cinco años.
| Indicador | Índice CEOD | |||
|---|---|---|---|---|
| Muy bajo/bajo | Moderado | Alto | Muy alto | |
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| Flujo salival no estimulado (mL/min) | 0.44 ± 0.15 | 0.56 ± 0.17 | 0.56 ± 0.44 | 0.35 ± 0.20 |
p < 0.05. n = 10.
La densidad poblacional salival de Streptococcus mutans promedio en saliva no estimulada según índice CEOD fue el siguiente: en el grupo muy bajo/ bajo fue de 3.40 × 105 UFC/mL ± 209000, en el grupo moderado fue de 4.25 × 105 UFC/mL ± 270000, en el grupo alto fue de 4.97 × 105 UFC/mL ± 323000, y en el grupo muy alto fue de 6.76 × 105 UFC/mL ± 648000; F = 1.274 y p < 0.05 (Cuadro III).
Cuadro III Densidad poblacional de Streptococcus mutans promedio en saliva no estimulada según índice CEOD en niños de cinco años.
| Indicador | Índice CEOD | |||
|---|---|---|---|---|
| Muy bajo/bajo | Moderado | Alto | Muy alto | |
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| Densidad poblacional de Streptococcus mutans (UFC/mL) | 340000 ± 209000 | 425000 ± 270000 | 497000 ± 323000 | 676000 ± 648000 |
p < 0.05. n = 10.
El pH promedio en saliva no estimulada según índice CEOD fue el siguiente: en el grupo muy bajo/bajo se registró un pH de 6.77 ± 0.75, en el grupo moderado se registró un pH de 6.83 ± 0.54, en el grupo alto se registró un pH de 6.85 ± 0.35, y en el grupo muy alto se registró un pH de 6.55 ± 0.53; F = 0.608 y p < 0.05 (Cuadro IV).
Cuadro IV El pH promedio en saliva no estimulada según índice CEOD en niños de cinco años.
| Indicador | Índice CEOD | |||
|---|---|---|---|---|
| Muy bajo/bajo | Moderado | Alto | Muy alto | |
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| pH salival no estimulado (pH unidades) | 6.77 ± 0.75 | 6.83 ± 0.54 | 6.85 ± 0.35 | 6.55 ± 0.53 |
p < 0.05. n = 10.
Con respecto a la capacidad buffer promedio en saliva no estimulada según índice CEOD: en el grupo muy bajo/bajo fue de 5.62 ± 0.46, en el grupo moderado fue de 5.55 ± 0.43, en el grupo alto fue de 5.73 ± 0.34, y en el grupo muy alto fue de 5.42 ± 0.46; F = 0.882 y p < 0.05 (Cuadro V).
Cuadro V Capacidad buffer promedio en saliva no estimulada según índice CEOD en niños de cinco años.
| Indicador | Índice CEOD | |||
|---|---|---|---|---|
| Muy bajo/bajo | Moderado | Alto | Muy alto | |
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| Capacidad buffer de saliva no estimulada (pH unidades) | 5.62 ± 0.46 | 5.55 ± 0.43 | 5.73 ± 0.34 | 5.42 ± 0.46 |
p < 0.05. n = 10.
En cuanto al nivel de flúor promedio (en ppm) en saliva no estimulada según índice CEOD: en el grupo muy bajo/bajo fue de 0.0517 ± 0.0084, en el grupo moderado fue de 0.0504 ± 0.0056, en el grupo alto fue de 0.0499 ± 0.0056, y en el grupo muy alto fue de 0.0479 ± 0.0058; F = 0.608 y p < 0.05 (Cuadro VI).
Cuadro VI Nivel de flúor promedio en saliva no estimulada según índice CEOD en niños de cinco años.
| Indicador | Índice CEOD | |||
|---|---|---|---|---|
| Muy bajo/bajo | Moderado | Alto | Muy alto | |
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| Nivel de flúor salival no estimulado (ppm) | 0.0517 ± 0.0084 | 0.0504 ± 0.0056 | 0.0499 ± 0.0056 | 0.0479 ± 0.0058 |
p < 0.05. n = 10.
La comparación de cada parámetro salival hallado en los diferentes niveles de caries dental estableció p < 0.05 para todos (Cuadro VII).
Cuadro VII Comparación del nivel medio de los perfiles salivales según índice CEOD en niños de cinco años.
| Perfil salival | U 1 | U 2 | U 3 | U 4 | Prueba F del análisis de varianza | Significancia para: Ho: U 1 = U 2 = U 3 = U 4 | Media poblacional total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Volumen salival (mL) | 4.39 | 5.60 | 5.56 | 3.49 | F = 1.473 | 0.238 p > 0.05 | 4.76 |
| Flujo salival (mL/min) | 0.44 | 0.56 | 0.56 | 0.35 | F = 1.463 | 0.241 p > 0.05 | 0.48 |
| Densidad salival de S. mutans (UFC/mL) | 3.40 × 105 | 4.25 × 105 | 4.97 × 105 | 6.76 × 105 | F = 1.274 | 0.298 p > 0.05 | 4.85 × 105 |
| pH salival (pH) | 6.77 | 6.83 | 6.85 | 6.55 | F = 0.608 | 0.614 p > 0.05 | 6.75 |
| Capacidad buffer | 5.62 | 5.55 | 5.73 | 5.42 | F = 0.882 | 0.459 p > 0.05 | 5.58 |
| Flúor salival (ppm) | 0.0517 | 0.0504 | 0.0499 | 0.0479 | F = 0.608 | 0.614 p > 0.05 | 0.04997 |
U1 = Valor medio poblacional para muy bajo/bajo CEOD.
U2 = Valor medio poblacional para moderado CEOD.
U3 = Valor medio poblacional para alto CEOD.
U4 = Valor medio poblacional para muy alto CEOD.
Así, el perfil salival promedio en niños con caries se estableció en un volumen salival de 4.76 mL, un flujo salival de 0.48 mL/min, con densidad poblacional de Streptococcus mutans de 4.85 ×105 UFC/mL, un pH salival de 6.75, una capacidad buffer de 5.58 y con presencia de flúor en saliva de 0.04997 ppm (Cuadro VIII).
DISCUSIÓN
Es reconocida la importancia de la saliva y sus funciones para la conservación de la salud oral y más aún como medio diagnóstico de sus diferentes patologías; sin embargo, son escasos los estudios orientados a establecer la relación entre las distintas características de un perfil salival y la caries en niños.
En el estudio no se establece diferencia significativa entre los valores de los cuatro grupos clasificados según el índice CEOD para el volumen salival no estimulado. Por tanto, tampoco existió diferencia significativa entre los valores de flujo salival no estimulado de acuerdo con el índice CEOD, encontrándose el valor promedio total de éste por encima del valor asignado de manera general en seres humanos: de 0.25 a 0.35 mL/min en estado de reposo.7 Es probable que esto se deba a los aspectos generales en la inclusión de sus muestras; no obstante se establece un flujo salival mayor en niños menores de ocho años, en comparación con adultos, quizás por el nivel de maduración funcional que van alcanzando las glándulas salivales y los músculos de la región oral.17 En un estudio realizado por Aguirre A y Rebaza L8 en el año 2014, se estableció un flujo salival promedio en reposo de 0.62 mL/min en niños de cinco años libres de caries. Al comparar este resultado con el obtenido en la presente investigación, se observa que el flujo salival promedio en niños sin caries es mayor al flujo salival promedio en niños con caries, como también lo demuestra el estudio realizado por Marcano A, et al. (2009), quienes registraron un flujo salival promedio en reposo de 0.36 mL/ min en niños de 5 a 11 años con caries dental, a pesar de tratarse de un tipo de dentición mixta. La evidencia de que el flujo salival es menor en niños con caries en comparación con niños libres de ella es notoria, y la explicación a este fenómeno está dada por la relación directa que existe entre la cantidad de flujo salival generado y los factores salivales protectores producidos ante un descenso crítico del pH salival; asimismo, al existir menor cantidad de saliva, habrá menor función lubricante y mayor tiempo de retención de los alimentos en la boca17(Cuadros I, II y VII).
La densidad poblacional de Streptococcus mutans ha sido evaluada por ser ésta la especie más importante asociada con el inicio y desarrollo de caries dental.9 A pesar de que no existe diferencia significativa de la densidad poblacional según el índice CEOD, se observa gran diferencia entre los valores obtenidos y van en aumento según un índice CEOD cada vez mayor. La densidad poblacional promedio registrada en niños con caries es mucho mayor en comparación con el obtenido por Aguirre A y Rebaza L8 (2014) en niños libres de caries, correspondiente a 12 × 104 UFC/mL. Incluso, si comparamos el valor de la densidad poblacional del grupo con menor CEOD con el obtenido en niños libres caries, la diferencia entre ambos valores sigue siendo aún marcada. Este hecho se explica por la creación de condiciones favorables para la multiplicación patógena de Streptococcus mutans, y un posterior establecimiento y desarrollo de la caries dental, debido a los ácidos de su metabolismo12(Cuadros III y VII).
El registro del pH salival promedio en niños con caries muestra un valor ligeramente menor con respecto al pH 6.94 registrado por Aguirre A y Rebaza L8 (2014) en niños libres de caries; sin embargo, se encuentra dentro del rango no crítico del pH salival en reposo.11,16 Esta diferencia de pH se debería a que en condiciones de caries priman factores acidogénicos que producen desmineralización constante de la sustancia inorgánica del diente, permitiendo el establecimiento de la caries dental.10 Se observa que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los valores de pH según el índice CEOD, siendo el valor promedio del grupo con menor CEOD casi similar al valor promedio del grupo con mayor CEOD (Cuadro IV y VII).
Del mismo modo, se puede observar que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los valores de capacidad buffer según índice CEOD. Además, el valor promedio de la capacidad buffer en niños con caries es menor con respecto al valor promedio en niños sin caries.8 Esto se debería a una menor acción protectora de la saliva para contrarrestar los ácidos producidos en la cavidad oral, en comparación con la de niños libres de caries, lo cual generaría un proceso de desmineralización constante y desencadenaría el establecimiento de los procesos cariosos.9,16 Sin embargo, de acuerdo con el método y clasificación de Ericsson, el valor promedio de la capacidad buffer en niños con caries hallado en este estudio, define la existencia de una «alta» capacidad buffer, esto se debería posiblemente a que la saliva estaría ejerciendo una adecuada acción protectora; sin embargo, la interacción de otros factores como microflora, dieta y retención de comida, posiblemente, estarían superando a la capacidad buffer e iniciarían el proceso de caries18(Cuadros V y VII).
El nivel de flúor en saliva es importante en el proceso de remineralización y prevención de la caries dental.13 El nivel de flúor salival promedio obtenido en el presente estudio es de 0.04997 ppm y sus valores disminuyen a medida que el CEOD aumenta; sin embargo, no se establece diferencia estadísticamente significativa entre los valores de flúor salival según índice CEOD. Al respecto, Aguirre A y Rebaza L8 reportaron un valor promedio mayor en niños libres de caries. Es importante resaltar la evidencia de los niveles de flúor hallados en los niños con caries, tomando en cuenta la inexistencia de un programa de fluoración de aguas en el distrito de Trujillo (Cuadros VI y VII).
El perfil salival promedio en niños con caries presenta distintos valores con respecto al perfil salival en niños sin caries.8 La diferencia entre estos valores se debería al establecimiento de la condición patológica de caries dental, la que, por su naturaleza multifactorial, produciría un desequilibrio del balance fisiológico entre los factores y componentes salivales, generando y manteniendo ciertas condiciones orales que predispondrían a su desarrollo13(Cuadro VIII).
CONCLUSIONES
El perfil salival promedio en niños con caries fue: volumen salival de 4.76 mL, flujo salival de 0.48 mL/ min, densidad poblacional de Streptococcus mutans de 4.85 × 105 UFC/mL, pH salival de 6.75, capacidad buffer de 5.58 y nivel de flúor de 0.04997 ppm; no existiendo relación entre el perfil salival con el índice CEOD.
