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Cuando un paciente se presenta a un consultorio, clínica u hospital para recibir atención y surge alguna inconformidad de la atención odontológica prestada, el paciente podrá acudir a diversas autoridades y órganos judiciales para dar a conocer sus quejas sobre los hechos acontecidos y promover demandas o querellas ante las autoridades competentes como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH), contralorías, procuradurías de justicia, juzgados civiles y penales.
Es necesario que el odontólogo conozca las diferentes circunstancias que pueden acontecer una vez que el paciente inconforme ha acudido a alguna de las instituciones y órganos judiciales mencionados con anterioridad. No todas las denuncias realizadas por un paciente son dignas de comenzar un procedimiento penal, sino únicamente las que estén descritas en un Código Penal y con más precisión, en algún apartado de «Responsabilidad profesional». Entiéndase por delito, según el Artículo 7 del Capítulo I del Código Penal Federal, como toda acción u omisión que sancionan las leyes penales.1
Si bien, la causa más común de la inconformidad de un paciente es que se le haya producido un daño a la salud bucodental que no tenía previamente, existen diferentes acciones u omisiones que un odontólogo puede realizar y que pueden ser motivo de demandas e inconformidades, las cuales se detallan a continuación.
LA CULPA Y EL DOLO
Toda acción u omisión producida en el ejercicio de la profesión puede ser consumada dolosa o culposamente. Según el Código Penal Federal en su Capítulo I: Reglas Generales sobre Delitos y Responsabilidad, Artículo 9: «Obra dolosamente quien conociendo los elementos del tipo penal o previendo como posible el resultado típico, quiere o acepta la realización del hecho. Y obra culposamente quien produce el resultado típico que no previó siendo previsible o confiando en que no se produciría».1,2
En otras palabras, el dolo se efectúa cuando pese a conocer las consecuencias jurídicas de una determinada acción, se decide de forma voluntaria y autónoma su realización, y la culpa se realiza cuando sin desearlo se obtiene un resultado inesperado pero que está tipificado legamente como un delito.
LA MALA PRAXIS
La también llamada «mala práctica» o «dispraxis médica» se presenta cuando se suscitan cronológicamente un conjunto de errores éticos y clínicos durante la práctica odontológica, independientemente de que el odontólogo no cuente con los conocimientos mínimos necesarios para dar solución al padecimiento de algún paciente.2 Citando ejemplos, un odontólogo realiza una mala praxis cuando no cuenta con el material y equipo mínimo necesario para prestar atención dental, si abandona el tratamiento de un paciente sin justificación alguna, si el odontólogo es ofensivo y prepotente con un paciente, o bien, cuando existe ausencia de comunicación efectiva entre el odontólogo y el paciente.
Es relevante resaltar que la parte clínica de una mala praxis no consiste solamente en realizar procedimientos de poca calidad, sino en el desconocimiento por parte del profesional para emitir un diagnóstico correcto o la incapacidad de exponer de forma efectiva y entendible las indicaciones postoperatorias de algún procedimiento.2,3 Cuando a consecuencia de esta dispraxis médica el profesional de la salud produce en el paciente un daño que no tenía antes de acudir con él, se le denomina iatrogenia.4
LA IMPERICIA
Se trata de aquella atención prestada por personal no calificado, al carecer de la destreza y de los conocimientos mínimos necesarios para solucionar la problemática bucodental de un paciente. Un odontólogo actúa con impericia cuando sin tener un título de especialista realiza procedimientos riesgosos aun sabiendo las consecuencias negativas que pudieran presentarse.
LA NEGLIGENCIA
En estos casos el odontólogo cuenta con el pleno conocimiento y la amplia destreza para dar solución al padecimiento de un paciente, pero por falta de ética y razones como descuido, olvido o indiferencia, decide de forma voluntaria no realizar las acciones pertinentes; a pesar de que el pronóstico de un tratamiento pueda verse afectado (Figura 1). Por citar algún ejemplo, cuando un odontólogo decide voluntariamente realizar procedimientos de operatoria dental o endodoncia en ausencia del aislamiento absoluto con dique de hule está actuando con negligencia. Asimismo, se configura una acción negligente cuando el odontólogo subestima una urgencia real (como un absceso o una celulitis facial odontogénica) y voluntariamente decide no tratarlo ni referirlo al especialista correspondiente.
LA IMPRUDENCIA
Se presenta cuando el personal odontológico actúa con exceso de confianza y sin prever las consecuencias negativas que pudieran presentarse en la realización de un procedimiento determinado. Un ejemplo es cuando un odontólogo pretende realizar un tratamiento de conductos sabiendo que las limas que utilizará para la instrumentación, se encuentran en malas condiciones o debilitadas por su uso y sabe perfectamente que éstas pueden fracturarse dentro de los conductos y a pesar de eso, decide utilizarlas. En las Figuras 2 A y B se muestra el caso de una paciente bajo tratamiento con bifosfonatos y a quien se le realizó una mala historia clínica, por inobservancia e imprudencia del odontólogo tratante, quien realizó extracciones múltiples y ocasionó culposamente una osteonecrosis maxilar y mandibular.
LA INOBSERVANCIA
Ésta se configura culposamente cuando el profesional no presta la atención necesaria a un hecho en particular, al ocasionar sin intención alguna un daño en la salud del paciente. Un odontólogo comete inobservancia cuando efectúa un tratamiento inadecuado por no prestar la suficiente atención a su labor profesional. Un ejemplo es la quemadura por fricción de la comisura labial al realizar una extracción por disección de un tercer molar inferior.
Con base en lo explicado con anterioridad, cuando un paciente inconforme acude a una institución competente para informar sobre su queja, se desprenderá un procedimiento pericial que comenzará con un requerimiento del Ministerio Público o bien de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico con el fin de analizar el caso y dar una solución justa para ambas partes (paciente-odontólogo).
Todo profesional de la salud dental debe conocer que existen diferentes circunstancias que pueden generarle falsas imputaciones, sin que exista una culpa real por parte del odontólogo, por citar algunos ejemplos, cuando el paciente decide conscientemente no seguir las indicaciones dadas por el odontólogo y a consecuencia de esto aparece una complicación, omite las terapias farmacológicas, exige tratamientos innecesarios en dientes que no requieren terapéutica alguna o cuando el paciente voluntariamente decide no continuar con el tratamiento.
LA RESPONSABILIDAD CIVIL MÉDICA
Según lo descrito en el Código Civil Federal en su artículo 1910, se indica que si una persona actúa ilícitamente o contraviene las buenas costumbres y derivado de ello se causa un daño, estará obligado a repararlo.5 Para que un acción pueda generar responsabilidad propiamente deberá contar con diferentes características: que la acción realizada sea ilícita, que se haya producido un daño y un nexo causal entre el daño y el hecho.4 Entre las acciones que pueden inculpar a un odontólogo en el ejercicio de su profesión, la única que se encuentra aceptada en la mayoría de las legislaciones es el actuar con negligencia e impericia. Las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) de observancia obligatoria y carácter administrativo tienen que aplicarse en todo el territorio nacional,6 cuando el odontólogo incurra en anomalías de índole jurídico se verificará que él haya actuado apegándose a éstas. Es importante resaltar que los juicios de orden civil nunca tendrán como legítima pena la privación de la libertad; existen diversas sanciones administrativas que pueden imponerse al profesional de la salud y se describen en el Cuadro I.
Cuadro I Sanciones a las cuales un odontólogo puede ser acreedor en juicios de orden civil/administrativo.
| Sanción económica/multa | • Se determina con base en la gravedad del daño y perjuicio causado por el profesional de la salud |
| Apercibimiento | • Las autoridades llamarán la atención de forma pública o privada al profesional invitándolo a no reincidir en la misma irregularidad y que de hacerlo será acreedor a una mayor sanción |
| Suspensión de labores o de empleo | • Es la interrupción temporal de la actividad profesional por el tiempo que la autoridad considere necesario |
| Destitución del cargo | • Es la inhabilitación laboral permanente y la remoción de todos los derechos y obligaciones que tiene un profesional de la salud en su área |
LA RESPONSABILIDAD PENAL MÉDICA
El Código Penal Federal en su artículo 228 indica que los profesionistas, artistas o técnicos y sus auxiliares serán responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de profesión, advirtiendo también que estarán obligados a la reparación del daño por sus actos propios y que en caso de reincidir se podrá aplicar la suspensión temporal o definitiva de su acción profesional.1 Así pues, para que una determinada acción efectuada por un odontólogo sea tipificada, es decir, que dicha acción se encuentre descrita en un Código Penal como un delito, debe tener ciertas características específicas que en Derecho se le llaman elementos del delito (Cuadro II).
Cuadro II Elementos del delito.
| Elemento del delito | Descripción |
|---|---|
| Acción u omisión | • Que el odontólogo haga o deje de hacer algo que cause daño directo al paciente |
| Tipicidad | • Que la conducta realizada por el odontólogo se encuentre descrita de forma explícita en un Código Penal |
| Antijuricidad | • Cuando la conducta típica realizada por el odontólogo va en contra de lo aceptado por el derecho |
| Imputabilidad | • Es la capacidad del odontólogo de querer y entender la antijuricidad de la conducta y a pesar de eso decidir realizarla |
| Culpabilidad | • Se trata de la conducta consumada que ocasiona resultados inesperados por no prever lo previsible |
| Punibilidad | • Que la acción realizada por el odontólogo tiene la característica de ser castigada por las autoridades competentes |
PROCEDIMIENTO PERICIAL ODONTOLÓGICO FORENSE
La autoridad que con más frecuencia media este tipo de situaciones es la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, siendo una institución pública gubernamental que ofrece soluciones a desacuerdos entre los pacientes y los prestadores de servicios de la salud y que a su vez colabora con autoridades judiciales.
Según lo descrito en el Artículo 17 Constitucional toda controversia entre dos partes deberá ser solucionada a través de las autoridades o tribunales expeditos7 y el Estado otorga a la CONAMED la autorización para mediar en conflictos de intereses de esta índole, pero sin poder sustituir de forma absoluta a los tribunales impartidores de justicia. Cuando se conoce de un caso, la CONAMED puede actuar de diferentes maneras. El llamado arbitraje en amigable composición consiste en asignar a un tercero con autoridad moral; para que analice los hechos acontecidos, reúna a ambas partes para ofrecer alternativas y así llegar a una solución de la controversia sin la intervención de la autoridad judicial, por ende esta resolución no puede ser coercible, esto es, que se puede o no se puede cumplir en lo que se haya acordado. Si el paciente continúa en desacuerdo entonces se procederá al arbitraje en estricto derecho, en donde el árbitro, quien es un individuo jurídico aceptado y reconocido por las leyes para resolver este tipo de conflictos en menor tiempo que una autoridad judicial, podrá solucionar el caso conforme a su consideración, o bien, conforme a la ley. En la primera etapa probatoria se deberán entregar todas las pruebas tanto del paciente como del odontólogo para su posterior desahogo. Entiéndase por pruebas toda documentación inherente al caso en cuestión, como podrían ser el expediente clínico original, historia clínica, exploración extra e intraoral, odontogramas, radiografías, consentimientos informados o notas de evolución. El desahogo de pruebas también incluye los testimonios de ambas partes y la intervención pericial.
Cuando esta parte es completada se emitirá una conclusión denominada laudo, la cual se informará al paciente y al odontólogo; para su adecuada validez legal el laudo deberá ser enviado a los tribunales expeditos quienes verificarán su autenticidad y posteriormente ordenarán la ejecución del mismo, dando así una solución a la controversia.8 Si el laudo es en beneficio del paciente, él tendrá derecho a no pagar los honorarios del odontólogo previstos antes del comienzo del conflicto y además el odontólogo responsable tendrá la obligación de pagar una indemnización por los daños ocasionados al paciente. Si por lo contrario, beneficia al odontólogo, él podrá libremente cobrar los honorarios previstos por sus servicios, los gastos que el juicio le ocasionó y la indemnización de los daños ocasionados en su prestigio profesional.9
En cuanto al ámbito judicial, el paciente inconforme podrá presentar su denuncia ante el Ministerio Público, acción con la cual el procedimiento penal se iniciará. Tal como indica el Código Nacional de Procedimientos Penales (CNPP) en su artículo 211, el procedimiento penal tiene varias etapas procesales: investigación inicial, investigación complementaria, intermedia o de preparación del juicio y la etapa de juicio.10 Durante la etapa de investigación inicial se efectuará la denuncia, que se puede definir como el mecanismo mediante el cual un individuo da a conocer a las autoridades competentes la probable comisión de un delito.11 Una vez realizada, se deberá enviar un citatorio al odontólogo para que comparezca ante el Ministerio Público en los días subsecuentes. En esta etapa de la investigación penal, al odontólogo se le denominará «imputado» y tendrá derecho a contar con un abogado defensor desde el inicio del procedimiento. De acuerdo con lo previsto en el artículo 216 del CNPP, tanto la víctima como el imputado podrán solicitar la ejecución de todos los actos de investigación que sean útiles para el esclarecimiento de los hechos, la solicitud no podrá prolongarse más de tres días posteriores a la fecha en que se haya formulado la petición. Todos los elementos de prueba que se recolecten deberán ser protegidos por la cadena de custodia como lo indica el artículo 227 del CNPP. Al comienzo de la audiencia inicial, el Juez de control asignará un abogado al odontólogo en caso de que no lo tenga y le hará saber los hechos que se le imputan, igualmente el Juez será quien decida con base en los hechos si el imputado debe ser detenido como medida cautelar, o bien, si puede seguir en libertad durante las fases subsecuentes del procedimiento; esto siempre y cuando se presente a la totalidad de las audiencias, por lo que el Ministerio Público podrá emitir una orden de aprehensión o de comparecencia si lo considera necesario.
El objetivo de la etapa intermedia es el ofrecimiento y la admisión de los medios de prueba en una fase oral y posteriormente una escrita. De acuerdo a lo estipulado por el CNPP las pruebas pueden ser confesionales, mediante documentos privados o públicos, dictámenes periciales o declaraciones de testigos. Una vez desahogadas las pruebas se llegará a la última etapa, en la que el Juzgador emitirá sentencia y el procedimiento se regirá por los principios de publicidad, inmediación, concentración, igualdad, continuidad y contradicción.
Todo odontólogo debe conocer las acciones u omisiones que pueden ocasionar inconformidades por parte de los pacientes durante el ejercicio de su profesión y estar enterados de las consecuencias jurídicas que puedan suscitarse en caso de que estas inconformidades lleguen a las autoridades competentes. Asimismo los odontólogos deben evitar al máximo la ejecución de conductas inadecuadas que ocasionen efectos indeseables en la salud de los pacientes, ya que pueden ser sancionadas según corresponda la gravedad de su actuar. Todo estomatólogo deberá apegar sus acciones profesionales a las leyes y normatividades vigentes para evitar el desarrollo de litigios de orden civil o penal.
