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Introducción
Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son un problema global y han sido reportadas como un evento adverso frecuente en los hospitales del mundo1,2. Un estudio reciente realizado en 137 países demuestra un índice mayor de muertes por malos servicios sanitarios, que por no tener acceso a ellos3. Las IAAS generan costos directos que hacen más caros los sistemas de salud y determinan mayor morbimortalidad para los pacientes4,5.
En el contexto actual en medio de la pandemia por COVID-19, los hospitales han reportado una ocupación completa6, incluso a veces mayor a su capacidad en servicios de alta complejidad, unidades de cuidados intensivos y servicios de urgencia7. Sumado al agotamiento del personal médico y de enfermería, también se ha producido en los pacientes con COVID-19 infecciones por otros patógenos endémicos de los hospitales como Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli8. Esta situación es grave ya que las infecciones hospitalarias en pacientes con COVID-19 aumentan aún más su gravedad, estadía hospitalaria, consumo de medicamentos y mortalidad9.
El lavado de manos está ampliamente estudiado como la medida con mayor impacto en la prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud10. Poca evidencia hay acerca del rol que cumple la vestimenta médica y de enfermería como vector para la transmisión cruzada de infecciones en hospitales11. En este sentido, es importante determinar la persistencia de microorganismos en delantales y uniformes con el fin de orientar a mejorar el diseño de estrategias para su uso en hospitales, tiempo necesario de recambio, telas adecuadas para disminuir la adherencia de microorganismos y otras medidas.
Dentro de los hospitales se ha normado el uso de elementos de protección personal (EPP) ante el contacto con pacientes diagnosticados o sospechosos de portar SARS-COV-2. Sin embargo, estudios han mostrado que el mayor problema de contaminación para el personal médico se produce al colocar o retirar los EPP, con el riesgo de contaminar las manos o el uniforme del operador y la potencial transmisión tanto al personal como a otros pacientes12. Además, muchos hospitales se han visto enfrentados a la falta de EPP y a restringir su uso, únicamente disponibles para el personal de las Unidades de Cuidado Intensivo o laboratorios de procesamiento de muestras13.
Todo lo relatado muestra la relevancia de conocer la persistencia de virus y bacterias en uniformes o delantales ya que pueden jugar un rol importante en las infecciones intrahospitalarias. Por consiguiente, el objetivo de esta investigación es identificar evidencia disponible acerca de la persistencia microbiana de importancia intrahospitalaria en uniformes clínicos y delantales, a la luz de la actual pandemia de COVID-19.
Metodología
Se realizó una revisión de alcance (scope review). Para esta propuesta metodológica se estableció la siguiente pregunta de investigación: ¿existe evidencia de la persistencia de microorganismos de importancia intrahospitalaria en delantales y uniformes clínicos en la actual pandemia de COVID-19?
La estrategia de búsqueda fue específica para una revisión rápida con los criterios que establece la colaboración Cochrane14 y la lista de chequeo PRISMA15. La búsqueda incluyó las bases de datos PubMed, Ovid, ProQuest y Google Académico, en idiomas español e inglés, periodo de búsqueda en años 2010-2020. Las palabras claves para la búsqueda fueron seleccionadas de los descriptores en ciencias de la salud: infección hospitalaria, infecciones por coronavirus, vestuario. Se utilizaron los operadores booleanos [AND] y [OR] con los criterios infección hospitalaria [AND] vestuario [OR] uniformes [AND] infecciones por coronavirus.
Criterios de inclusión: Se incluyen todo tipo de artículos científicos (independientemente de su diseño), que den cuenta de investigación en seres humanos y evidencien en sus resultados persistencia de microorganismos, bacterianos o virales, en delantales clínicos o uniformes. Los criterios de exclusión comprenden: comentarios o respuestas a editoriales, artículos duplicados.
Para delimitar la inclusión de los artículos se siguieron los criterios de calidad del Joanna Briggs Institute16. Se realizó una evaluación inicial estableciendo el criterio en cada checklist del cumplimiento del 60% de los ítems para considerar que el artículo es de buena calidad, en todo momento se siguió la recomendación de Chan et al.17. Posteriormente, una segunda evaluación fue hecha por otro revisor y se definió acuerdo en aquellos checklist en los cuales se presentaron diferencias entre ambos evaluadores en cuanto al cumplimiento de las listas de chequeo.
Resultados
El concepto central a analizar en los resultados fue la evidencia acerca de la persistencia de microorganismos bacterianos y virales en uniformes, así como las posibles diferencias según la tela, zonas más contaminadas, entre otros.
La búsqueda inicial entregó 1703 artículos. Para Google Académico 442 artículos, 19 artículos en PubMed, 1232 en ProQuest, 10 en Ovid. Luego de excluir comentarios de editoriales, duplicados y artículos que no estaban en el objetivo de la investigación, se analizaron 8 artículos como se muestra en la Figura 1.
Para el análisis de las evidencias se procedió a la lectura del artículo completo, donde se extraen los principales hallazgos que se presentan en la Tabla 1. De los artículos incluidos hay 5 revisiones (narrativas, sistemáticas), un estudio descriptivo, un ensayo clínico controlado y un estudio correlacional. En los artículos seleccionados, 6 de ellos reportan la persistencia de bacterias de importancia nosocomial en delantales y sólo 2 sobre microorganismos virales.
Tabla 1 Estudios incluidos y sus principales hallazgos
| Autores | Año de publicación | Diseño del estudio | Principales hallazgos |
|---|---|---|---|
| Bearman, et al.18 | 2014 | Revisión narrativa | La frecuencia de aparición de microorganismos multirresistentes está inversamente relacionada con mayor frecuencia de cambio y de lavado. Mayor contaminación en mangas. |
| Munoz-Price, et al.19 | 2012 | Estudio correlacional | La presencia de Acinetobacter en las manos del personal se asoció con mayor probabilidad a la presencia de Acinetobacter en los delantales (p<0.001). |
| Goyal, et al.20 | 2019 | Revisión sistemática | De los 11 estudios que identifican microorganismos en delantales, 8 presentan cultivos positivos para E. aureus, 3 para Acinetobacter, 6 para Pseudomona y 5 estudios para Enterobacter spp. No hay diferencia concluyente respecto a que la tela de los delantales/uniformes clínicos (algodón, poliéster, o mezcla) presente diferencias en relación con los cultivos. |
| Haun, et al.21 | 2016 | Revisión sistemática | Por técnica de hisopado simple el microorganismo más común detectado en los uniformes clínicos y delantales fue E. aureus. |
| Kampf, et al.23 | 2020 | Revisión narrativa | Virus MERS-COV y SARS-COV han mostrado persistencia en aluminio hasta 48 horas, madera hasta 4 días, papel hasta 24 horas. |
| Aboubakr, et al.24 | 2020 | Revisión narrativa | El virus SARS COV-2 ha demostrado mayor supervivencia en superficies porosas que en las no porosas. Persistencia hasta 2 días en ropa. |
| Wiener-Well, et al.25 | 2011 | Estudio descriptivo | 58% del personal afirma cambiar su uniforme en forma diaria. En 63% de los delantales se aislaron bacterias potencialmente patógenas. |
| Burden, et al.29 | 2011 | Ensayo clínico controlado | Uniformes recién lavados tienen 0 colonias de microorganismos. A las 3 horas ya tienen 50% del recuento de colonias que tendrá a las 8 horas de uso. |
Persistencia de bacterias en uniformes clínicos
Existe evidencia de que los lugares más contaminados son las mangas y bolsillos18, aunque se encuentren recién lavados, solo en un par de horas es posible recuperar bacterias como Acinetobacter baumannii y Pseudomona aeruginosa19. No hay diferencia con respecto a la tela con la que está fabricado el uniforme clínico en relación con la persistencia de microorganismos20.
La literatura también da cuenta de otras bacterias que han podido ser recuperadas de delantales y uniformes clínicos como Escherichia coli, Enterobacter spp. y Staphylococcus aureus20. La revisión sistemática de Haun21 muestra que la bacteria más comúnmente aislada en uniformes es Staphylococcus aureus. Dicho hallazgo es importante ya que esta bacteria (especialmente la cepa resistente a la Vancomicina) es responsable de muchas infecciones intrahospitalarias, sobre todo en los pacientes más susceptibles22.
Persistencia de virus en uniformes y delantales
En cuanto a los virus, se ha demostrado que partículas virales pueden ser recuperadas de diferentes superficies como aluminio hasta 48 horas, madera inclusive 4 días, papel por 24 horas23. Esto es válido para los virus SARS-COV y MERS-COV, de los cuales se tenía información previa a la pandemia por SARS-COV-2 que produce la enfermedad COVID-19. El virus SARS-COV-2 ha demostrado mayor supervivencia en superficies porosas que en las no porosas, con una persistencia de hasta 2 días en ropa24.
Discusión
A pesar de que la persistencia de microorganismos en diferentes superficies ha sido documentada, no hay suficientes estudios que reporten la presencia en delantales o uniformes clínicos. Este déficit es mayor cuando se refiere a agentes virales.
Otro punto importante es la asociación entre contaminación de las manos de los trabajadores de salud con la de los uniformes y delantales. Un estudio realizado en EE. UU. determinó la presencia de Acinetobacter baumannii en las manos de los trabajadores de salud y los delantales, no así para los uniformes clínicos19.
Una investigación realizada en Israel muestra la carga bacteriana presente en uniformes del personal médicos y enfermería, obtenidos mediante cultivo simple. Los hallazgos determinaron que en 63% de los uniformes se aisló al menos una bacteria potencialmente patógena, a pesar de que 58% de los participantes declararon cambiar su uniforme diariamente25. Destaca el crecimiento de Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Enterobacter spp y Pseudomona aeruginosa, patógenos que han sido relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud26-28.
En un estudio llevado a cabo en Reino Unido determinó que la contaminación de delantales y uniformes con Staphylococcus aureus va del 5 al 29%. El estudio asocia mayor contaminación de delantales y uniformes con mayor uso, trabajo directo con pacientes, y ciertas áreas de mayor contaminación como las mangas. Además, la aparición de microorganismos multirresistentes está inversamente relacionada con mayor frecuencia de cambio y de lavado18. Dentro de esta revisión se determina que un uniforme limpio también se contamina tras su uso por algunas horas, lo que reafirma su importancia como posible vector29.
Una importante revisión sistemática que incluyó estudios desde 1990-2018 identificó 214 reportes con el tema principal, la contaminación microbiológica de delantales y uniformes; 33 fueron revisiones sistemáticas. De los 11 estudios que identifican microorganismos en delantales, 8 presentan cultivos positivos para Staphylococcus aureus, 3 para Acinetobacter baumannii, 6 para Pseudomona aeruginosa y para Enterobacter spp 5 estudios20.
Asimismo, se han desarrollado investigaciones similares en EE. UU, Asia, Europa, África, Australia y muy pocos en Sudamérica. En los estudios antes mencionados las técnicas más comunes para determinar la presencia de microorganismos en los delantales y uniformes fue tomando muestras mediante hisopado de diferentes zonas (mangas, bolsillos, zona abdominal) o colocando directamente el espécimen sobre una placa de cultivo, comúnmente agar sangre o con la adición de algún medio según el patógeno de interés21.
Estudios de virus con MERS-COV y SARS-COV han mostrado persistencia en aluminio por 48 horas, madera hasta 4 días, papel hasta 24 horas, bajo ciertas condiciones de temperatura. Así, se ha probado que estos virus pueden persistir hasta 9 días en superficies a temperatura ambiente21.
En relación con SARS-COV-2 no conocemos su persistencia en delantales y uniformes clínicos. Sin embargo, varios estudios apuntan a que los trabajadores de salud podemos facilitar la transmisión de este patógeno. La persistencia de SARS-COV-2 en textiles ha sido documentada hasta por 2 días, aunque pueden existir diferencias según la humedad y temperatura23.
Hasta antes de la aparición de la pandemia por COVID-19, en algunos países de Latinoamérica era común ver a los trabajadores de salud fuera de los hospitales con uniformes clínicos. Sin embargo, la facilidad de transmisión del virus y las recomendaciones de la OMS30 acerca de las precauciones que deben tener los trabajadores de salud ha marcado un cambio de conducta. Por ello, las recomendaciones actuales deben incluir el manejo adecuado de los con uniformes clínicos y delantales en los cuales puede persistir el virus SARS-COV-2. Los uniformes usados deben ser transportados en bolsas y hacer énfasis en el lavado de manos luego de su manipulación. Para su tratamiento es suficiente el lavado en lavadora con detergente y ciclo habitual de 60-90 minutos30.
Ahora bien, las limitaciones del presente trabajo están dadas por la heterogeneidad de los estudios, lo que no permite hacer un análisis mayor. Por consiguiente, es necesaria más investigación en torno a la persistencia de los virus en diferentes superficies, la cual se podría llevar a cabo con técnicas de metagenómica. Esta técnica analiza mediante secuenciación masiva de ADN de todos los genomas presentes en una muestra, con lo cual se podrá identificar especies no habituales de bacterias y virus31,32.
Es probable que se abra la necesidad de uso de uniformes clínicos o delantales con nanopartículas de metales, las cuales han demostrado ser eficientes en disminuir la adherencia de microorganismos a sus fibras. Estos tejidos funcionales ya están siendo utilizados en la fabricación de ropa de cama para hospitales33-35.
Quedan aún años de investigación, muy necesarios ya que una vez superada esta pandemia podrá seguir otra, con nuevos desafíos para la ciencia médica y de enfermería, pero con lecciones que podemos aprender desde ahora.
Conclusiones
Existe evidencia de la persistencia de varios microorganismos bacterianos y virales en los delantales clínicos y uniformes del personal, siendo las zonas más contaminadas tanto mangas como bolsillos. La contaminación de ellos con microorganismos ocurre sólo horas después de puestos, por lo que deben considerarse un potencial vector. Se deben implementar medidas en los programas de control de infecciones que tomen en cuenta el rol potencial de transmisión de patógenos a contar de delantales y uniformes en hospitales.
