Introducción

La práctica diaria de enfermería pone constantes desafíos a los nuevos profesionales, esto les demanda contar con habilidades que apunten a la resolución de problemas y toma de decisiones clínicas asertivas, con la finalidad de asegurar la calidad y la seguridad en la atención de los pacientes^1. Estas habilidades deben ser adquiridas por los profesionales de enfermería en su proceso formativo, por lo que surge la necesidad de incorporar nuevas metodologías, que busquen desarrollar un análisis crítico y reflexivo sobre situaciones que abarquen el contexto profesional^1,2.

Para cualquier actividad docente es importante trabajar en la formación del pensamiento crítico en los estudiantes, para perfeccionar algunas facultades intelectuales, lo que es un objetivo relevante en la educación³. Un modelo centrado en la enseñanza-aprendizaje supone un cambio en la docencia universitaria, el cual al reconocer la importancia de la labor docente, pone fundamentalmente al estudiante como figura central del proceso educativo^4. Esto implica un mayor compromiso del docente con el aprendizaje de sus alumnos, lo que refleja su pasión por la enseñanza⁵. Como destaca Carriles Ortiz², en su estudio realizado en estudiantes de enfermería, el uso de casos clínicos problematizados como estrategia educativa, con enfoque participativo, es una ventaja para el desarrollo del pensamiento crítico.

Lo anterior, supone el uso de metodologías activas^6, que ponen al estudiante al centro del proceso de enseñanza aprendizaje, así se vuelve un participante activo de este proceso, lo que permite a los estudiantes desarrollar competencias de manera más eficaz^3. Una de estas metodologías es el estudio de caso o análisis de caso (en adelante EC). En este marco, Perrenoud⁷ describe la competencia como una actitud que logra aplicar los conocimientos adquiridos en situaciones particulares. Por tal motivo, el aprendizaje basado en competencias promueve en el estudiante la aplicación de conocimientos en contextos diversos, tanto personales como profesionales^8.

En el perfil de egreso del estudiante de enfermería de pregrado⁹, se establece que el alumno debe ser capaz de analizar críticamente aspectos relacionados con su profesión y disciplina, y proponer soluciones a problemas detectados. Por esto, una de las necesidades de la formación en pregrado es precisamente el desarrollo de competencias transversales, tales como el pensamiento crítico (en adelante PC) y el sentido ético (en adelante SE) para razonar y reflexionar antes de tomar decisiones propias del trabajo profesional. Para ello, se requiere una permanente evaluación de las posibles alternativas de acción^{1, 10}, en los contextos del cuidado de las personas y su entorno en el área de la salud, al tener presente los aspectos éticos del cuidado² (por ejemplo: dignidad de la persona, empatía, beneficencia, etc.).

El curso de ética del pregrado es un curso teórico cuya metodología no cumplía completamente con lo declarado en el perfil de egreso antes descrito. Esto impulsó a las docentes a cargo, a realizar modificaciones de tipo metodológico para promover la reflexión sobre los problemas éticos en la práctica clínica, así como un aprendizaje más significativo para los estudiantes en el área de la ética. Otro elemento que influyó para promover un cambio de metodología fueron las sugerencias de los estudiantes en evaluaciones de versiones anteriores del curso, de realizar actividades más participativas, que generaran discusión de los temas tratados.

Ennis^{11, 12}, define el PC como un pensamiento de tipo reflexivo y racional que se orienta a tomar decisiones respecto de qué creer y qué hacer, es decir, es un pensamiento conducente a la acción. Además, a través de esta competencia se puede reflexionar sobre su propio proceso de aprendizaje^13.

Villa y Poblete¹⁴ establecen que la competencia del SE es la capacidad humana de pensar y actuar según principios universales, que se fundamentan en el valor de la persona. Esta competencia estimula una actitud reflexiva y crítica, que fortalece la capacidad de pensar de manera autónoma, con una visión integradora de conocimientos, creencias y valores.

Una de las metodologías que se asocia al desarrollo del PC y SE, a través de la promoción de resolución de problemas y el aprendizaje activo es el EC¹⁵. Esta metodología promueve aprender sobre la base de experiencias y situaciones determinadas, al favorecer en los estudiantes la construcción de su propio aprendizaje^16. Conjuntamente, el EC suscita un cambio de cultura dentro del aula, pone al estudiante como protagonista de su aprendizaje y le da al docente el rol de facilitador y guía de este proceso^1. Una de sus ventajas primordiales es permitir la interrelación entre la teoría y la práctica, lo cual estimula el aprendizaje activo, que a su vez motiva la participación¹⁶. Esta metodología, también le permite al estudiante describir, analizar, discutir y deducir principios aplicables a otros casos, extrapolándolos desde situaciones simuladas a situaciones profesionales futuras¹⁷. Asimismo, favorece el desarrollo del SE, pues incentiva el diálogo entre pares, el respeto a la opinión de los otros, la autonomía, la responsabilidad, la formulación de juicios morales y promueve llegar a acuerdos para resolver problemas.

El presente artículo tiene como objetivo exponer los resultados del proyecto docente que evaluó el impacto de la metodología de EC para el desarrollo de habilidades de PC y de SE, en estudiantes del curso de ética de pregrado de enfermería. La hipótesis del proyecto es que la metodología de EC impacta favorablemente en el desarrollo de las habilidades antes mencionadas.

Métodos

Se realizó una intervención longitudinal en el marco de un proyecto docente, cuyo objetivo fue medir el impacto de la implementación de la metodología de EC en el desarrollo de habilidades de PC y SE, en alumnos de pregrado que cursan el 6º semestre de la malla curricular de la carrera de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile. La muestra total fue de 103 estudiantes, que correspondía al total de inscritos en el curso de ética en ese año.

Las actividades del proyecto se desarrollaron en tres etapas.

1. Etapa de preparación:

En esta fase se efectuaron actividades de planificación, destinadas a preparar el material de trabajo que se utilizó para la implementación de los talleres de EC, con un enfoque en el desarrollo de habilidades de PC y SE.

Los casos utilizados en cada uno de los talleres, así como en las pruebas y examen, fueron recopilados de acuerdo a los siguientes criterios: la temática debía corresponder con un contenido del curso, ser un caso emblemático de bioética o un caso real de enfermería y abarcar problemáticas clínicas y éticas.

Se modificaron los instrumentos de evaluación existentes (pruebas) y se elaboró una prueba de diagnóstico (PD) y un nuevo examen final. En la construcción de éstos, se utilizó el mismo tipo de preguntas que en los talleres EC, para que hubiera coherencia en la evaluación del desarrollo de las habilidades de PC y SE en los estudiantes. Además, se elaboraron rúbricas para evaluar los talleres, las pruebas y el examen, acordes con los objetivos de aprendizaje.

2. Etapa de implementación de la metodología (intervención):

Se invitó a los estudiantes a conformar grupos de 5 integrantes para los talleres. Se les aplicó la prueba de diagnóstico de manera individual (previa a la intervención), para obtener el dato del nivel de desarrollo de las habilidades de PC y SE en cada uno.

En las siguientes sesiones del curso se implementó la metodología de los talleres de EC (intervención), en cada sesión se realizó un taller de EC relacionado con el contenido revisado en la primera parte de la sesión. En el taller los grupos desarrollaron la guía de trabajo que contenía un caso clínico y preguntas relacionadas con: la identificación y descripción de los problemas éticos y clínicos presentes en el caso, el planteamiento de las alternativas de acción posibles y la solución a los problemas, el cual debían fundamentar con los contenidos del curso. Al finalizar el análisis del caso, se presentó lo discutido por cada grupo en un plenario; así se promovió el diálogo y respeto por las opiniones de los otros. Asimismo, en esta instancia las docentes efectuaron la retroalimentación de la actividad, y precisaron contenidos. Para poder realizar un trabajo más efectivo se dividió al total de los grupos en dos secciones, cada uno con la supervisión de una docente y dos ayudantes.

3. Etapa de Evaluación:

Se realizó la evaluación del impacto de la metodología de EC en el desarrollo del PC y SE, en dos pasos:

Paso 1: luego de la ejecución del 80% de los talleres, se aplicó en forma individual la prueba 1 (P1) (durante la intervención), para conocer el nivel de desarrollo de las habilidades de PC y SE de cada alumno hasta ese momento, y poder compararlo con los resultados del examen final. Después de cuatro semanas de la realización del último taller de EC, se realizó una tercera evaluación del nivel de desarrollo de las habilidades de PC y SE con el examen individual (post intervención).

Posteriormente, en una planilla Excel se registró la totalidad de los resultados relacionados con las habilidades de PC y SE, obtenidos por cada uno de los estudiantes en las tres evaluaciones (PD, P1 y Examen). Para cada una de ellas, se establecieron los mismos indicadores (dos ítems por indicador), a partir de la Taxonomía de Bloom¹⁸ se asociaron los niveles cognitivos de comprensión, aplicación análisis y evaluación con la habilidad de PC y SE que se quería medir (Tabla1). Cada pregunta del caso clínico de la PD, P1 y Examen, fue construida a partir de preguntas asociadas a los indicadores de cada nivel cognitivo^18.

El criterio para establecer la adquisición de la habilidad de PC por el estudiante fue que él realizara dos o más de los indicadores descritos a partir de la taxonomía de Bloom (tales como: seleccionar, describir y/o fundamentar). De igual manera para la habilidad SE, los estudiantes debían tener correctas dos o más de las variables establecidas para su medición (tales como: identificar, deducir y relacionar).

Se obtuvieron algunos resultados cualitativos a partir de lo expresado por los mismos estudiantes, lo que se objetivó por los datos recogidos en Encuesta de Evaluación Docente que ellos deben responder al final de cada curso. Esta encuesta es anónima, incluye una pregunta sobre las metodologías y un segmento de comentarios positivos y de aspectos a mejorar.

Paso 2: por el tipo de datos, se realizó una prueba estadística ANOVA (Análisis de varianza) ¹⁹ para poder demostrar estadísticamente si la implementación de la metodología de EC, implicó un cambio en el desarrollo de las habilidades de PC y SE en los estudiantes, en el que realizaron tres mediciones (PD, P1 y Examen). La hipótesis nula (HN) fue que las medias fueran iguales, es decir, que en los momentos en que se midiera el nivel de desarrollo de estas habilidades, no hubiera variación, lo que significaría que la intervención no lograría el efecto esperado.

Los datos usados para los test ANOVA corresponden a los puntajes obtenidos por los estudiantes en las tres evaluaciones realizadas durante el semestre (PD, P1 y Examen). Se analizó cómo varían los datos intra y entre los grupos, a partir del test F¹⁹, que es la división entre el promedio de los cuadrados entre grupos, con los promedios de los cuadrados intra grupos. Lo que se establece con esta prueba estadística, qué tan significativa es la razón entre estos dos promedios.

Se optó por este modelo estadístico, pues desde un punto de vista ético, no era correcto dejar a un grupo de alumnos fuera de la implementación de la metodología, como un grupo control; pues no había una metodología que fuera similar a la de EC. En consecuencia, lo justo es que todos los estudiantes accedieran a dicha metodología.

Resultados

El análisis de los resultados obtenidos con la implementación de la metodología de EC se describe considerando las tres etapas mencionadas en la metodología.

Discusión

Hace ya algunos años que en la docencia universitaria se hace hincapié en un currículo por competencias, pues el objetivo de las universidades es formar profesionales que sean capaces de afrontar el mundo real (complejo, diverso, competitivo), y que además puedan contribuir a la sociedad a la que pertenecen⁷. Para el caso de los profesionales de la salud en general y de los profesionales de enfermería en particular, lo anterior cobra un mayor significado, pues son profesiones de los que se espera un servicio y ayuda a las personas, en el cuidado y preservación de su salud. Para ello, es fundamental aprender a resolver problemas colaborativamente con otros, así como valorar y respetar a las personas con quienes se relacionan².

Para lograr lo antes descrito, es importante un cambio en el proceso de enseñanza-aprendizajes, se debe privilegiar la utilización de aquellas metodologías que pongan a los estudiantes en el centro del proceso educativo y lo comprometan con dicho proceso. Así mismo, es importante que los estudiantes comprendan cómo han aprendido y no sólo qué han aprendido^4.

La implementación de la metodología de EC, permitió a las docentes dedicar más tiempo de aula al aprendizaje de los estudiantes, al asumir el rol de facilitador en este proceso y dar a los estudiantes un mayor protagonismo² al promover un aprendizaje activo¹⁵. Esto es similar a lo que se establece en el estudio realizado por Carriles Ortiz, et al., pues al generar en el estudiante la necesidad de analizar y discutir la información dada, los ayuda a re-elaborar su conocimiento y elegir las decisiones más acertadas y pertinentes en su actuar profesional². Además, esta metodología fomentó el aprendizaje colaborativo y el respeto entre pares, y generó un cambio al interior de la dinámica del aula, al evidenciar una contribución activa de los estudiantes^{4, 17} .

También, ayudó en las relaciones interpersonales (estudiante-estudiante, docente-estudiante), a través del diálogo y la expresión de las ideas, facilitó el contacto de la docente con los estudiantes, al poder supervisar el trabajo, así como escuchar o aclarar dudas en los grupos de taller o en el plenario. Esto es relevante, ya que en un curso masivo existe una mayor dificultad de conocer las necesidades de aprendizaje de los estudiantes.

En relación a las competencias que se tenían por objetivo desarrollar a través de esta metodología, podemos establecer que la adquisición de la habilidad de PC, durante el período de estudios de pregrado es fundamental, pues ayuda a los futuros profesionales, a evitar la realización de prácticas equívocas que dificulten tanto su desarrollo profesional, así como la entrega de una atención de calidad²⁰.

Con la implementación de la metodología de EC se mejoró el nivel de la habilidad de PC en los estudiantes de enfermería, lo que contribuyó a que pudieran identificar, describir y analizar problemas ético-clínicos del área de la salud; así como plantear soluciones a dichos problemas^{2, 15}, ayudándoles a reflexionar antes de tomar una decisión. Además, pudieron fundamentar y justificar una toma de decisión que debe incluir factores contextuales relevantes para el respeto de los derechos de las personas. Tal como señalan Carriles Ortiz, et al.², esta metodología permitió evaluar el ejercicio de actividades cognitivas complejas como el análisis y la reflexión para la toma de decisiones.

De igual forma, el desarrollo del SE favoreció a que los estudiantes pudieran realizar actividades como: identificar, deducir y relacionar los aspectos éticos relevantes en cada uno de los casos analizados. Si bien, en general se asocia la ética a contenidos deontológicos presentes en las distintas profesiones, que necesariamente deben estar presentes en la enseñanza de todo profesional, también se debe desarrollar la enseñanza de actitudes y valores en los distintos ámbitos de la vida universitaria²¹. Es muy importante que la habilidad de SE sea adquirida de manera consciente por los estudiantes, para lo cual la metodología de EC se ha mostrado como una herramienta propicia para ello, pues genera espacios de discusión y participación en el aula.

Los resultados del proyecto docente, antes descritos, muestran que la implementación de la metodología de EC, en estudiantes de enfermería, favoreció el desarrollo de las habilidades de PC y SE, lo que beneficia la aplicación de conocimientos teóricos en problemas concretos. Además, mejoró el análisis y reflexión de los estudiantes acerca de problemas ético-clínicos². De acuerdo con lo señalado por Fernández March, la metodología de EC es motivadora y permite que el contenido sea más significativo para los alumnos^6. Igualmente, en concordancia con lo establecido por Kaddoura, esta metodología de aprendizaje participativo, ayuda a los estudiantes integrar conocimientos y aplicarlos en situaciones clínicas futuras²².

Así mismo, con los talleres de EC desarrollados a lo largo del semestre se promovió un acercamiento a la práctica profesional, al invitar a los estudiantes a analizar y resolver, aunque solo de manera teórica, problemas que pueden ser parte de la realidad del quehacer profesional.

Conclusiones

La metodología del EC como enfoque participativo, tal como refiere Carriles Ortiz, ofrece una nueva alternativa de establecer el proceso educativo en el área de enfermería, de manera tal que se favorece el desarrollo de habilidades cognitivas complejas en estudiantes de pregrado y utilizarla como una forma de pensar para actuar, que incluye el componente conductual, como también el intelectual.

Si bien, la implementación de la metodología de EC favoreció el desarrollo de habilidades de PC y SE en los estudiantes de enfermería y promovió un cambio de cultura en el aula, lo cual generó mayor participación y compromiso en las actividades, se debe reconocer que existen otras metodologías que provocan estos mismos efectos. Un límite del estudio es que no se pudo realizar una medición más tardía al término de la implementación de la metodología, para conocer si la adquisición de las habilidades se mantuvo en el tiempo, por lo que faltan estudios longitudinales.

Es necesario seguir investigando sobre metodologías que mejoren el proceso de enseñanza-aprendizaje que desarrollen el PC y SE, así como en instrumentos que las puedan medir de manera confiable.