Introducción

El retinoblastoma (RB) es el tumor maligno primario intraocular más frecuente en la infancia, con una incidencia de 1 por cada 15.000-20.000 recién nacidos vivos. En los países desarrollados, la supervivencia es cercana al 100%, aunque este porcentaje disminuye significativamente en los países en desarrollo¹. El RB se forma a partir de células neuroepiteliales inmaduras o indiferenciadas que sustituyen a la retina normal. La gran mayoría de los casos son espontáneos y unilaterales; sin embargo, los casos con un componente hereditario suelen presentarse a una edad más temprana y con peor pronóstico; en estos casos, la presentación suele ser multilobulada y bilateral. Los principales factores pronóstico son la extensión extraocular y el desarrollo de metástasis², que impactan drásticamente en la supervivencia del paciente si no se inicia un tratamiento temprano y oportuno. Las opciones de tratamiento actuales incluyen quimioterapia sistémica, intraarterial o intravítrea, termoterapia transpupilar, crioterapia, placa de haz externo, braquiterapia y enucleación².

El RB debe ser la principal patología a descartar en ausencia de reflejo rojo en la población pediátrica con leucocoria. Es característico encontrar necrosis intralesional y focos de calcificación evidentes en los estudios de imagen.

Por el contrario, la persistencia de la vasculatura fetal (PVF) es un trastorno vítreo que surge de un defecto en la involución de la vasculatura hialoidea en la etapa embrionaria, provocando una proliferación fibrovascular que afecta al desarrollo ocular normal. Suele producir microoftalmia asociada en el lado afectado. Se presenta de forma unilateral en el 90% y se reporta como causa de ceguera en la infancia en el 4.8% de los casos³, con una prevalencia desconocida.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 2 años y 11 meses de edad, que acudió a la consulta por antecedentes de caídas repetidas desde su propia altura durante los 3 meses previos, lo que hizo sospechar a sus padres de un déficit visual.

Antecedentes perinatales: Producto de la tercera gestación, obtenida por cesárea (iterativa), 38 semanas de gestación, sin complicaciones, peso 3000 g, talla 50 cm, llanto y respiración al nacer, diagnosticado como recién nacido sano y sin otras hospitalizaciones. En el examen oftalmológico se documentaron los siguientes hallazgos:

Ojo derecho: Agudeza visual con ausencia de fijación central, refracción ciclopléjica, ausencia de reflejo rojo, presión intraocular (PIO) 28 mmHg. Biomicroscopía: globo ocular agrandado, anexos intactos, conjuntiva con hiperemia 2+, córnea transparente, cámara anterior formada y amplia, iris normal, pupila en midriasis media, pupila no reactiva a la luz, dilatada 5 x 5 mm, cristalino claro, vasculatura retrolental aparente. Fondo de ojo: membrana retrolental vascularizada de color blanco-amarillento.

Ojo izquierdo: Agudeza visual con fijación central y estable, refracción ciclopléjica +2,50; PIO 12 mmHg. Biomicroscopía: anexos intactos, conjuntiva clara, córnea clara, cámara anterior formada, iris reactivo, pupila dilatada 6 x 6 mm, cristalino claro, fondo de ojo con papila redonda, naranja, 30% de excavación, mácula con brillo normal, retina aplicada.

Exploración estrabológica: endotropia monocular derecha de 15 DP (Hirschsberg).

Ecografía en modo B: globo ocular derecho fáquico, cavidad vítrea con eco de masa, no móvil, ecos de alta reflectividad sugestivos de calcio en el interior, excavación nerviosa no visible, desprendimiento de retina asociado. Impresión diagnóstica: datos sugestivos de retinoblastoma (Figura 1).

Figura 1 Ecografía modo B del ojo derecho: globo ocular fáquico, cavidad vítrea con eco en masa, ecos no móviles y de alta reflectividad sugestivos de calcio interior y desprendimiento de retina asociado. 

Tomografía computarizada: órbita simple y contrastada, cortes finos de 1 mm: globo ocular con masa intraocular heterogénea de 2.2 cm, mayor densidad respecto al humor vítreo, áreas hiperdensas sugestivas de calcificación de hasta 7 mm, realce moderado con el contraste, sin evidencia de invasión extraocular y tejidos periorbitales. Impresión diagnóstica: datos sugestivos de retinoblastoma.

Con base en los hallazgos, el tumor hallado se clasificó en el grupo E de la Clasificación Internacional para el Retinoblastoma (CIR)⁴. Se recomendó la enucleación a los padres, quienes estuvieron de acuerdo y firmaron la forma de consentimiento informado. El procedimiento se realizó sin complicaciones: se colocó un implante de 12 mm y un conformador. Se obtuvo una muestra quirúrgica del nervio óptico con un margen > 10 mm y se envió una muestra a patología (formol al 10%) para su estudio histopatológico (Figura 2).

Figura 2 Pieza macroscópica A: en sección transversal. B: sección histológica del material de enucleación donde se observa persistencia de la vasculatura fetal (asterisco azul), fibras y cápsula del cristalino (asterisco verde) y células de retinoblastoma (asterisco rojo). 

Reporte histopatológico

• – Retinoblastoma moderadamente diferenciado, predominantemente endofítico, con invasión laminar al nervio óptico, focal a coroides (< 3 mm), negativo para infiltración escleral o extensión extraocular (Figura 3).

• – Persistencia de la vasculatura fetal con desprendimiento de retina seroso asociado.

El paciente fue remitido a oncología pediátrica para su evaluación. Con base en los hallazgos histopatológicos (infiltrado laminar), se realizaron cuatro ciclos de quimioterapia con etopósido, vincristina y cisplatino. Se realizó una resonancia magnética de control 4 meses después de la cirugía (Figura 4). En la última evaluación no se detectaron datos de extensión o recidiva. El paciente fue evaluado por el servicio de prótesis ocular con adaptación y rehabilitación de la cavidad anoftálmica y se encuentra bajo observación.

Figura 3 Características histológicas pronósticas. A: leve microinfiltración coroidea (flecha verde), células de retinoblastoma (asterisco rojo). B: invasión de la lámina cribosa anterior (asterisco verde) y células de retinoblastoma (flecha roja). 

Figura 4 Resonancia magnética con contraste, cortes axiales en T2, 4 meses desde la cirugía. Se observa prótesis ocular + implante lado derecho y ojo contralateral sin hallazgos patológicos. 

Discusión

Durante mucho tiempo se había considerado que el retinoblastoma y la PVF eran patologías no relacionadas, e incluso mutuamente excluyentes⁵. El retinoblastoma suele producirse en ojos de tamaño normal o aumentado y su desarrollo comienza en la vida embrionaria tardía, con afectación de las estructuras adyacentes al globo ocular a medida que este aumenta progresivamente de tamaño.

Por el contrario, la PVF suele encontrarse en un globo ocular microftálmico. Debido a sus principales características patológicas (fallo de involución de la vasculatura hialoidea, incluyendo tanto el tejido conectivo intersticial como los componentes vasculares), se produce en el desarrollo embrionario temprano del globo ocular. El hallazgo más frecuente por imagen multimodal en las series publicadas es la presencia de una masa retrolental.

La existencia de ambas entidades es un hallazgo infrecuente. Jansen et al.⁶ describen el término "pseudoretinoblastoma" para aludir a la diferenciación de las condiciones que pueden imitar esta entidad, lo cual es vital para el tratamiento oportuno. Las afecciones más prevalentes son la PVF, la catarata congénita y la enfermedad de Coats, entre otras⁷. Jansen et al. destacan especialmente los hallazgos de la resonancia magnética de cada entidad, dado que un diagnóstico falso positivo de retinoblastoma conduce a un tratamiento incorrecto, mientras que un falso negativo de una afección que afecta al pronóstico de vida puede retrasar el inicio del tratamiento, con graves consecuencias⁶.

En el presente caso, los estudios complementarios fueron cruciales para confirmar la presencia de ambas afecciones y definir el plan quirúrgico por la existencia de retinoblastoma, con su mayor repercusión en el pronóstico de vida del paciente. A la fecha, se han publicado dos casos en la literatura que describen la presencia de ambas entidades en un mismo ojo, como informaron Irvine et al.⁸ en 1977 y Thirumalesh et al.⁹, en 2019. Estos casos fueron tratados con enucleación (como el presente caso) sin datos de recurrencia.

Un aumento del tamaño del globo ocular, una siembra vítrea y un desprendimiento de retina asociado en forma de "V" son hallazgos característicos del retinoblastoma (p < 0.001), con una especificidad del 93-97%. En cambio, un globo ocular más pequeño, anomalías del cristalino o del cuerpo ciliar, atrofia del nervio óptico y un "tallo" central entre el nervio óptico y el cristalino son compatibles con el diagnóstico de PVF.

En conclusión, el retinoblastoma es el tumor maligno primario intraocular más frecuente en la infancia, mientras que la PVF es una anomalía congénita que suele presentarse con microoftalmos. Ambas entidades se encuentran dentro del diagnóstico diferencial de la leucocoria en la población pediátrica, pero existe poca información en la literatura sobre casos de coexistencia de estas patologías, incluso consideradas entidades mutuamente excluyentes, por lo que su presentación en un mismo ojo es extremadamente rara.

El presente estudio se apegó a las disposiciones de la Declaración de Helsinki y a las disposiciones de la Ley General de Salud en materia de investigación. Fue sometido al Comité de Ética en Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología.