Introducción

El quiste de colédoco es una rara afección benigna de la vía biliar¹,². Debido a la posibilidad de infectarse o malignizarse, el principio del tratamiento es la resección del colédoco con reconstrucción biliodigestiva¹. Aunque se desconoce su etiología, una de las teorías sobre su formación más ampliamente aceptadas es la anomalía en la unión pancreatobiliar que permite el reflujo de enzimas en el árbol biliar y la obstrucción del conducto biliar común³-⁵.

El tratamiento puede llevarse a cabo mediante cirugía laparoscópica, como publicaron por primera ocasión Farello et al.⁶, quienes operaron a una niña de 6 años con buen resultado. Actualmente existen numerosos trabajos que reportan la posibilidad de llevar a cabo este procedimiento mediante mínima invasión⁷-⁹. Sin embargo, existen pocas publicaciones que discutan la importancia del tamaño del quiste para decidir el tipo de abordaje quirúrgico³. Solo algunos reportes de tratamientos por mínima invasión mencionan el tamaño de los quistes, que en promedio es < 5 cm¹⁰,¹¹. No obstante, el tamaño del quiste no debe ser impedimento para realizar un abordaje laparoscópico¹².

Un quiste de colédoco se considera como gigante³ si tiene un diámetro ≥ 10 cm. Los quistes gigantes son diferentes de los de menor tamaño no solo en sus dimensiones, sino porque presentan otras características que dificultan su tratamiento; entre ellas, destaca el haber cursado con un mayor número de cuadros de colangitis aguda, por lo que presentan más adherencias que, a su vez, condiciona un mayor sangrado durante la resección del quiste. A causa del gran tamaño del quiste, la restricción del campo visual también dificulta el tratamiento por mínima invasión³.

Por todo lo anterior, el abordaje laparoscópico no se ha recomendado para los pacientes con quistes de colédoco gigantes ≥ 10 cm. Incluso, en algunos reportes se menciona que el tamaño de la cavidad dificulta la disección y el tratamiento laparoscópico¹³,¹⁴. Asimismo, algunas publicaciones mencionan que se requiere la conversión a cirugía abierta para los quistes gigantes¹⁵.

Los reportes de tratamiento laparoscópico de quistes de colédoco gigantes son escasos. Sin embargo, llama la atención la publicación de Diao et al.¹⁶, que demuestra la posibilidad de realizar este tratamiento en pacientes pediátricos mediante cirugía laparoscópica de una sola incisión¹⁶.

El objetivo del presente trabajo fue reportar el caso de un paciente pediátrico con un quiste de colédoco gigante resuelto de manera exitosa por cirugía de mínima invasión.

Caso clínico

Se describe el caso de un paciente de sexo masculino de 14 años sin antecedentes de importancia. Inició su padecimiento actual 2 meses antes de su ingreso, con ictericia acompañada de coluria y acolia de 5 días de duración que remitieron sin tratamiento. Posteriormente presentó múltiples episodios de dolor abdominal de tipo cólico, que cedieron con la administración de analgésicos. Quince días antes de su ingreso presentó distención abdominal acompañada de un nuevo episodio de ictericia. En la exploración física se observó tinte ictérico en las conjuntivas y a la palpación abdominal se encontró una tumoración móvil, dura, de bordes regulares, desde el reborde costal derecho hasta la fosa ilíaca homolateral, no dolorosa, que rebasaba la línea media. Los estudios de laboratorio mostraron elevación de la bilirrubina total (4.5 mg/dl), predominio de la bilirrubina directa (3.7 mg/dl) y fosfatasa alcalina de 750 U/l. El resto de los resultados se encontraban dentro de los límites normales (proteínas totales 7.2 g/dl, transaminasa glutámica oxalacética 24 U/l, transaminasa pirúvica 26 U/l, gamma glutamil transpeptidasa 52 U/l, amilasa sérica 63 U/l y lipasa sérica 143 U/l). El ultrasonido mostró una gran masa quística localizada en el hipocondrio derecho; en la topografía del colédoco se encontró dilatación de la vía biliar intrahepática. Se realizó una colangiorresonancia que mostró dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática (Fig. 1), dilatación fusiforme del colédoco con dimensiones de 11.05 × 17.78 cm y pared de 2.4 mm, dilatación hasta el tercio distal de los conductos hepáticos derecho e izquierdo, sin compromiso de la vena porta ni de la cava (Fig. 2). Se consideró que se trataba de un quiste de colédoco gigante tipo Ic de la clasificación de Alonso-Lej modificada por Todani et al.¹⁷ y se planeó su tratamiento quirúrgico.

Figura 1 Resonancia magnética ponderada en T2. Se observa una imagen hipointensa con morfología fusiforme y comportamiento de contenido líquido en relación con un quiste de colédoco. 

Figura 2 Corte coronal en secuencia T2. Se observa una imagen hiperintensa de morfología fusiforme, ubicada en el espacio de Morrison, que condiciona desplazamiento lateral de la cabeza del páncreas y se acompaña de dilatación de la vía biliar intrahepática. 

Se procedió a realizar anastomosis hepático-duodenal con resección del colédoco mediante abordaje laparoscópico, con presión de 10 mmHg y óptica de 30 grados. Se colocó un trocar de 10 mm con técnica abierta en la cicatriz umbilical para explorar la cavidad abdominal. Se identificó una dilatación quística gigante del colédoco que ocupaba gran parte de la cavidad abdominal, además de la vesícula biliar tensa. Se colocaron otro trocar de 10 mm y dos más de 5 mm bajo visión directa. Se practicó una colangiografía de manera percutánea que demostró la desembocadura al duodeno. Después se colocó un punto de tracción de la vesícula biliar a la pared abdominal, se puncionó de inmediato el quiste de colédoco y se drenaron 600 ml de contenido biliar, lo que favoreció la disección del quiste. Posteriormente, se identificaron y separaron la vena porta y la arteria hepática del quiste. Se identificó y seccionó la unión del colédoco dilatado con el duodeno y se reparó el sitio de inserción duodenal con un surgete continuo de sutura de polidaxona 4-0. Se continuó la disección de manera ascendente hasta llegar al conducto hepático común, donde se realizó un corte transversal. Se ligaron el conducto y la arteria císticos (Fig. 3), y se resecó y extrajo el quiste. A continuación, se realizó kocherización del duodeno y una incisión a 3 cm del píloro para una anastomosis al conducto biliar común con puntos separados. Después se disecó y extrajo la vesícula biliar (Fig. 4), y se colocó un drenaje tipo Penrose por contrabertura. El aspecto macroscópico del hígado era normal, por lo que no se realizó biopsia hepática.

Figura 3 A: se aprecian el colédoco dilatado y la vesícula biliar distendida y tensa, que se fija a la pared para favorecer la exposición del quiste. B: punción del quiste para facilitar su disección. C: después de la punción se facilita la disección de la vena porta hasta separarla del quiste. D: sección del quiste del lado duodenal, donde se aprecia el gran diámetro del colédoco. 

Figura 4 A: movilización del duodeno hacia el hilio hepático. B: exposición del conducto hepático común para preparar la anastomosis. C: anastomosis de la cara posterior del conducto hepático común con el duodeno. D: aspecto final de la anastomosis hepático-duodenal. 

El sangrado fue de 200 ml y el tiempo quirúrgico de 170 minutos, sin complicaciones transoperatorias ni posoperatorias. Se inició la vía oral al cuarto día del posoperatorio y el paciente egresó en el sexto día posterior a la operación. Las cifras elevadas de bilirrubinas y fosfatasa alcalina se normalizaron a los 15 días del posoperatorio. El resto de los parámetros de laboratorio se mantuvieron dentro de los límites normales. A los 2 meses se realizó una panendoscopia de control, en la que se observó ausencia de lago biliar en el estómago y anastomosis funcional con salida de bilis en el duodeno (Fig. 5).

Figura 5 Imágenes endoscópicas al segundo mes del posoperatorio. A: se aprecian pliegues gástricos engrosados con ausencia de material biliar. B: salida de bilis por el sitio de la anastomosis a nivel duodenal. Se puede apreciar el material de sutura. 

El paciente se encontró asintomático y con una buena evolución en el seguimiento clínico y con pruebas de función hepática normales 12 meses después la operación.

Discusión

El quiste de colédoco es una patología poco frecuente. Debido a la posibilidad de malignización o de infección, se debe resecar y llevar a cabo una reconstrucción bilioentérica². Numerosos reportes han demostrado las bondades de la cirugía de mínima invasión en esta situación¹,⁷-¹⁰. Sin embargo, el tamaño promedio del quiste¹⁰ que se ha mencionado es de 40 mm. Se consideran quistes gigantes aquellos ≥ 10 cm y se ha sugerido que no deben resecarse por mínima invasión, ya que presentan una mayor cantidad de adherencias y el campo visual está restringido por su tamaño³,¹³.

En el presente caso se abordó por laparoscopía un quiste de 11 cm de diámetro. Se considera que esto fue posible debido a los siguientes factores:

La reconstrucción de la vía biliar mediante anastomosis hepático-yeyunal en Y de Roux o anastomosis hepático-duodenal (como en este paciente) ha demostrado los mismos resultados que la anastomosis al yeyuno en términos de control de la enfermedad. Sin embargo, es más fácil de realizar, ya que solo requiere una anastomosis, aunque la gran dilatación del conducto hepático común facilitó esta reconstrucción.

El diagnóstico de un quiste gigante de colédoco no debe considerarse una contraindicación para el tratamiento laparoscópico, ya que, con las recomendaciones mencionadas, este procedimiento puede llevarse a cabo de manera segura y ofrecer al paciente las ventajas de la mínima invasión.