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Introducción
La diabetes mellitus (DM) se ha convertido a lo largo de los últimos años en un problema mundial de salud pública1. En la actualidad, alrededor de 463 millones de adultos de entre 20 y 79 años tienen diabetes. Esto representa el 9.3% de la población mundial en este grupo de edad. Se prevé que la cantidad total aumente a 578 millones (10.2%) para 2030 y a 700 millones (10.9%) para 20452. Esto podría deberse a muchos factores, incluyendo la mejoría en las tasas de supervivencia, cambios demográficos, mejoría en la frecuencia de detección de casos3, cambios en los criterios diagnósticos y diversos factores ambientales y de comportamiento que aumentan el riesgo de incidencia de diabetes4. En Latinoamérica, la prevalencia de DM se informa entre el 8 y el 13% en los adultos de 20 a 79 años5. En Argentina, según la Cuarta Encuesta Nacional de Factores de Riesgo publicada en 2018, la prevalencia de diabetes por autorreporte o de glucemia capilar elevada en personas mayores a 18 años fue del 12.7%6.
La importancia de estimar la prevalencia de diabetes radica en identificar una población con mayor riesgo a presentar morbilidad microvascular y macrovascular, peor calidad de vida y mortalidad prematura7. Se calcula que la DM se asocia con el 11.3% de los fallecimientos a nivel mundial por todas las causas posibles entre las personas de entre 20 y 79 años2, y en Argentina se registran alrededor de 9,000 muertes asociadas a DM según la Departamento de Estadísticas e Información e Información de Salud8.
Actualmente se desconoce la prevalencia de DM en la población adulta ambulatoria de nuestro ámbito local y las características epidemiológicas de esta población. Creemos que un mejor conocimiento permitirá gestionar y mejorar la calidad de atención de los pacientes9-11. En virtud de explorar las características de la población en la práctica asistencial de la vida real12,13, nos propusimos estimar la prevalencia de personas con diagnóstico de diabetes en los afiliados a la prepaga institucional, describir sus características epidemiológicas, las comorbilidades y las complicaciones relacionadas en relación con el compromiso cardiovascular.
Materiales y métodos
El estudio se llevó a cabo en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), centro de alta complejidad localizado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Las cifras de la gestión de la institución dan cuenta del volumen de su actividad, durante el año 2018 atendió 2,800,000 consultas ambulatorias programadas; y cuenta con un asegurador de salud propio o prepaga denominada Plan de Salud (PS HIBA) que a marzo de 2019 contaba con una cartera de afiliados individuales de 150,725 socios activos.
El estudio fue un corte transversal, observacional y descriptivo, que incluyó la totalidad de pacientes adultos (definidos como mayores de 18 años) y afiliados activos a la prepaga de PS HIBA a 14 de marzo de 2019. La detección de estos afiliados fue posible debido a la existencia de un padrón de socios que contiene información confidencial y con acceso restringido sobre: número de identificador único e irrepetible, fecha de afiliación y fecha de desafiliación.
Toda la información clínica y administrativa relacionada con la atención se almacena en un repositorio único centralizado de datos informatizados accesible por medio de la historia clínica electrónica (HCE). Para la recolección del dato, se realizó un pedido a la sección de gestión de la información del Departamento de Investigación. A los fines de estimar la prevalencia de DM, se identificaron los pacientes con diagnóstico como antecedente, definiéndose por medio de estrategia de captura múltiple y cumplimiento de alguno de los siguientes criterios: problema activo diabetes (o subset terminológico correspondiente) cargado en la HCE, y/o un registro de hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor o igual al 7%, y/o dos registros de HbA1c mayor o igual al 6.5% (por criterio del investigador), y/o registro de compra efectiva (retiro de farmacia) de cualquier droga hipoglucemiante de uso exclusivo en diabetes o de insulina en el último año.
La información adicional a los fines del estudio también se obtuvo desde bases de datos secundarias. Se solicitaron variables relacionadas con los datos demográficos, comorbilidades, control metabólico y complicaciones relacionadas con la diabetes. Se definieron como complicaciones macrovasculares: el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) y la enfermedad vascular periférica (EVP). Y como complicaciones microvasculares: retinopatía y neuropatía. Otras complicaciones: pie diabético y amputaciones.
Para el análisis estadístico, las prevalencias se reportan con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%), estimados mediante aproximación normal. Se definió como denominador a la totalidad de pacientes adultos afiliados activos al PS HIBA. Se definió numerador a los casos identificados con DM. Se reportan tasa global, y estratificadas por sexo y grupos etarios. Se realizó un análisis descriptivo de las variables continuas presentadas como media y desviación estándar y mediana e intervalo intercuartil según distribución observada, y las variables categóricas como frecuencia absoluta y relativa.
La conducción de esta investigación fue desarrollada cumpliendo los principios éticos acorde a las normas regulatorias de la investigación en salud humana a nivel nacional e internacional. El protocolo del estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética de protocolos de investigación del HIBA (#3886). Como se trataba de un estudio observacional y retrospectivo, no se requirió de la firma de consentimiento informado de los participantes.
Resultados
Se detectaron un total de 12,832 pacientes con diagnóstico de DM de un total de 150,725 socios adultos afiliados activos. La prevalencia global de DM en pacientes adultos mayores de 18 años a marzo de 2019 resultó del 8.5% (IC95%: 8.3-8.6).
La tabla 1 muestra la prevalencia global estratificada según sexo y la prevalencia global estratificada según grupo etario. La figura 1 muestra las prevalencias estratificadas considerando sexo y grupo etario. Como puede observarse, la prevalencia aumenta en función del grupo etario y pareciera ser mayor en el sexo masculino en forma consistente.
Tabla 1 Prevalencias estratificadas
| Variables | Prevalencia | Intervalo de confianza del 95% |
|---|---|---|
| Estratificada por sexo | ||
| Sexo femenino | 7.4% (6,756/90,434) | 7.3-7.6% |
| Sexo masculino | 10.1% (6,076/60,291) | 9.8-10.3% |
| Estratificada por grupo etario | ||
| 18-64 años | 3.9% (3,652/91,669) | 3.8-4.1% |
| 65-80 años | 15.7% (5,885/37,379) | 15.3-16.1% |
| Mayor o igual 81 años | 15.2% (3,295/21,677) | 14.7-15.6% |
Con respecto a las características basales, sociodemográficas y comorbilidades de los pacientes con diagnóstico de diabetes, se presentan en la tabla 2. La mayoría de los pacientes fue de sexo femenino (52.6%), con promedio de 70 años de edad, y las enfermedades crónicas no transmisibles cardiovasculares que resultaron las comorbilidades más frecuentes fueron: 88% dislipidemia, 75% hipertensión arterial, 55% obesidad, 35% tabaquismo y 7% sedentarismo. En cuanto a las complicaciones relacionadas con la patología, se presentan en la tabla 3, resultando los antecedentes más frecuentes IAM (11%) y ACV (8%).
Tabla 2 Características basales de la población
| Variables | DM (n: 12,832) |
|---|---|
| Edad, en años* | 70.4 (14.4) |
| Sexo masculino | 47.3% (6,076) |
| IMC, valor numérico* | 29.8 (5.6) |
| Dislipidemia (problema y/o c-LDL>100) | 88.8% (11,395) |
| Hipertensión arterial | 74.8% (9,601) |
| Obesidad (IMC > 30) | 55.2% (7,086) |
| Sobrepeso (IMC 25-29) | 35.6% (4,572) |
| Tabaquismo | 34.5% (4,437) |
| Sedentarismo | 6.5% (838) |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 8.5% (1,096) |
| Osteoporosis/fractura osteoporósica | 11.3% (1,457) |
| Depresión | 17.6% (2,268) |
| Tumores sólidos | 15.1% (1,949) |
| Enfermedad oncohematológica | 1.6% (206) |
*Media (desviación estándar).
DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; c-LDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad.
Tabla 3 Complicaciones crónicas asociadas a diabetes mellitus (DM)
| Variables | DM (n: 12,832), % (n) |
|---|---|
| Macrovasculares | |
| Infarto agudo de miocardio | 11.5% (1,477) |
| Accidente cerebrovascular | 8.3% (1,073) |
| Enfermedad vascular periférica | 3.9% (507) |
| Microvasculares | |
| Retinopatía | 1.7% (222) |
| Neuropatía | 3.8% (496) |
| Otras | |
| Pie diabético | 7.5% (964) |
| Amputaciones | 0.3% (45) |
En cuanto a los datos sobre control metabólico se presentan en la tabla 4. La mayoría tuvo al menos una medición de perfil lipídico en los últimos dos años (90% colesterol total, 81% colesterol vinculado a lipoproteínas de alta densidad, 80% trigliceridemia y 78% colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad), y el 60% tuvo al menos una HbA1c medida en el último año, siendo el 70% de estas menores al 7%.
Tabla 4 Control metabólico
| Variables | DM (n = 12,832) |
|---|---|
| Perfil glucémico en el último año | 59.8% (7,682/12,832) |
| HbA1c medida en el último año | 6.7 (1.25) |
| HbA1c, expresado en %* | 68.4% (5,257/7,682) |
| HbA1c menor a 7% | 40.95% (5,257/12,832) |
| Perfil lipídico en los últimos 2 años | |
| c-LDL medido en los últimos 2 años | 78.5% (10,075/12,832) |
| c-LDL, en mg/dl* | 97.9 (35.2) |
| c-LDL igual o menor a 100 mg/dl | 55.76% (5,618/10,075) |
| c-HDL medido en los últimos 2 años | 81.4% (10,457/12,832) |
| c-HDL, en mg/dl* | 48.2 (12.9) |
| c-HDL mayor a 40 mg/dl (hombre) | 55.9% (2,840/5,074) |
| c-HDL mayor a 50 mg/dl (mujer) | 52.9% (2,847/5,376) |
| Trigliceridemia medida en los últimos 2 años | 80.8% (10,376/12,832) |
| Triglicéridos, en mg/dl* | 146.0 (93.7) |
| Triglicéridos menores a 150 mg/dl | 65.2% (6,767/10,376) |
| Colesterol total medido en los últimos 2 años | 90.6% (11,629/12,832) |
| Colesterol total, en mg/dl* | 171.7 (42.8) |
| Daño vascular | |
| Consulta con oftalmología en el último año** | 56.2% (7,211/12,832) |
| Creatininemia medida en los últimos 2 años | 91.3% (11,718/12,832) |
| Creatinina, en mg/dl* | 0.9 (0.5) |
*Media (desviación estándar).
**Variable proxy de fondo de ojo.
DM: diabetes mellitus; c-HDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
Discusión
En nuestro estudio encontramos una prevalencia de diabetes en población adulta del 8.5%, menor a la estimada en la 4.a Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2018 de Argentina (12.7%), aunque esta última incluyó en la definición de prevalencia los valores de glucemias elevadas (mediciones objetivas), además del antecedente de diabetes14. También resultó menor a la reportada en EE.UU. por el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), con una prevalencia de diabetes del 10.2% (IC95%: 9.3-11.2)15. Sin embargo, es similar a la publicada por la International Diabetes Federation (IDF) en el 2019, con 6.3% (IC95%: 4.5-9.3)2. En comparación con otros países de Latinoamérica, nuestra prevalencia es menor a la reportada en Brasil (6.1%; IC95%: 5.5-6.9%), aunque similar a la de Chile (9.8%; IC95%: 8.4-12.0)2. Cabe destacar que nuestra prevalencia se basó en casos previamente detectados sin búsqueda activa, por lo que existe la posibilidad de una subestimación, limitación inherente a todo estudio epidemiológico u observacional de datos secundarios (con los consecuentes sesgos de información, selección y/o medición).
Según nuestros hallazgos, la prevalencia de diabetes aumenta con la edad, en consistencia con la literatura16. Nuestra prevalencia en adultos mayores resultó del 15.7%, siendo algo menor a la reportada por IDF en Latinoamérica (22.7%; IC95%: 18.3-29.3), aunque similar a la europea (20.1%; IC95%: 15.3-25.8). En nuestro ámbito, la similitud con la europea podría explicarse por la elevada influencia migratoria de dicho continente en ese grupo etario entre los afiliados a la prepaga institucional, particularmente compuesta por originarios desde Italia y España. Sin embargo, nuestra prevalencia resultó menor a la de EE.UU. según un reporte del CDC que estimó una prevalencia del 21.4% (IC95%: 18.7-24.2) en adultos mayores de 65 años15.
En lo que respecta al sexo biológico, estimamos una mayor prevalencia en los hombres en comparación con las mujeres, siendo este hallazgo consistente con la literatura15.
Cobra relevancia el promedio de edad de 70 años de los adultos con diabetes, ya que lo refuerza como un problema de salud que hay que abordar enmarcado en un fenómeno complejo, como lo es todo el cuidado relacionado con el adulto mayor. La diabetes podría intensificar muchos de los síndromes geriátricos debido a que produce disfunción cognitiva, depresión, malnutrición, incontinencia, fracturas y caídas, dolor crónico y pérdida de los sentidos17; y a su vez, los síndromes geriátricos pueden generar mayores complicaciones en la diabetes.
Con respecto a otras enfermedades crónicas no transmisibles preexistentes, nuestra población presenta una prevalencia aumentada de hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, sobrepeso y obesidad, en consistencia con otros reportes18. Esta asociación resulta relevante, ya que incrementa la mortalidad de estos pacientes18, y contribuye con la complejidad del manejo de esta patología. Si bien no se sabe con exactitud el mecanismo por el cual se asocian la hipertensión y la diabetes, un estudio evidenció que en personas con diabetes la prevalencia de HTA es 1.5 a 3 veces mayor que en los pacientes sin diabetes19. En lo que respecta a la dislipidemia en personas con diabetes reportamos una prevalencia mayor (88%) que lo reportado en un estudio previo de EE.UU. (25.3%)20. La diferencia con este último podría explicarse por la definición y el método de detección utilizados en ese caso (autorreporte capturado por medio de encuesta). Con respecto a la obesidad y el sobrepeso, un estudio previo ha reportado una prevalencia del 44% en los pacientes con diabetes, resultando similar a nuestro hallazgos, del 55%21.
La HbA1c es una variable clínica que expresa el grado de control glucémico, y su elevación sostenida se relaciona principalmente con el desarrollo de las complicaciones microvasculares (como retinopatía, nefropatía y neuropatía). La American Diabetes Association recomienda al menos dos mediciones anuales22. En nuestro estudio encontramos que solo el 60% de los pacientes con diabetes presentaron al menos un valor de HbA1c en el último año, un hallazgo que resulta ampliamente mejorable, ya que muchos pacientes se encuentran fuera del seguimiento recomendado. A pesar de esto, el 70% se encontraron en rango aceptable (con valores HbA1c < 7%), hallazgo que resulta ampliamente superior comparado con un estudio multicéntrico argentino que reportó solo un 36.4% en meta terapéutica23. Sin embargo, esto podría ser una sobreestimación sesgada por quienes tienen medición reciente de HbA1c, siendo solo un 40.95% del total (5,257/12,832). Vale la pena aclarar que el objetivo terapéutico debería ser considerado en forma individualizada, según edad y comorbilidades. El grado de control metabólico encontrado en nuestro estudio podría ser explicado por la adherencia a los controles periódicos de salud de gran parte de nuestra población, y por el alto nivel de contacto con el sistema de salud de esta población específica (sin barreras de accesibilidad).
Creemos que nuestro estudio tiene grandes fortalezas que mencionar. En primer lugar, a pesar de ser un estudio unicéntrico, al restringir en personas afiliadas de prepaga institucional contamos con una población semicautiva (parecida a cohorte cerrada y de la vida real) que permite un mejor seguimiento y menor pérdida de datos. En segundo lugar, esta información recabada es de gran importancia como diagnóstico situacional, ya que nos permitirá, a futuro, implementar estrategias de diagnóstico y evaluación más completas e individualizadas. Si bien consideramos que la validez externa de este estudio podría ser limitada (incluyendo exclusivamente un nivel socioeconómico medio-alto, no siendo representativo del país), creemos que contribuye a un área de conocimiento sobre la cual hay pocas publicaciones con datos locales en Latinoamérica. En tercer lugar, pese a la variabilidad en las definiciones en los reportes de prevalencia (o incluso en algunos casos basados en autorreporte), creemos que tiene un amplio valor metodológico (en cuanto a la confiabilidad del dato), explicada por la planificación de una estrategia múltiple de recolección del dato utilizada (constructo por problema, valores de HbA1c, compra efectiva en farmacia de medicación como hipoglucemiantes y/o insulina).
Como recientemente publicaron Salmeri et al.13, es importante conocer el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes con evidencias del mundo real. En conclusión, los datos generados en este trabajo podrían ser de utilidad para el diseño de programas sanitarios que optimicen los recursos del sistema de salud generando políticas racionales de vigilancia, prevención e intervención. Serán necesarios futuros trabajos que permitan gestionar un plan de elaboración colectiva, basado en necesidades específicas y características de nuestros pacientes, con un equipo interdisciplinario para la toma de decisiones compartidas, y repensar intervenciones concretas y factibles de implementar, con el fin último de mejorar la calidad de vida, y evitar las complicaciones de las personas con diabetes.
