Introducción

También conocidos como aneurismas micóticos, los aneurismas infecciosos representan el 1-2% de todos los aneurismas, siendo la aorta el vaso más afectado¹,². El sitio más afectado en la aorta abdominal es el segmento infrarrenal, aunque pueden ser multisegmentarios¹,³-⁶. Se han descrito cinco etiologías diferentes: émbolos sépticos, infección de placas ateromatosas, infección de aneurismas preexistentes, pseudoaneurisma postraumático e infección por contiguidad¹,⁴. Staphylococcus y Streptococcus son los patógenos más frecuentes, con excepción de algunas zonas de Asia, donde predomina Salmonella¹,⁴-⁵,⁷. La respuesta inflamatoria local lleva a la destrucción de la pared, con rotura contenida y formación del pseudoaneurisma. Estos tienden a crecer rápidamente, con la consecuente rotura¹,⁴. La edad media de los pacientes es de 72 a 74 años⁵,⁸. Los factores de riesgo incluyen uso de drogas inyectadas, inmunosupresión y manipulación por procedimientos intravasculares¹,⁴,⁹. Hasta el 93% de los casos son sin!tomáticos (sepsis, fiebre, dolor y escalofríos); suele haber velocidad de sedimentación elevada y leucocitosis¹,³-⁴,⁶. Los aneurismas micóticos abdominales pueden asociarse a masa pulsátil¹. La hemorragia no contenida se detecta en el 24% de los pacientes y la hemorragia contenida en el 61%¹. Debido a la baja frecuencia de estos casos y al cuadro clínico inespecífico e insidioso, con consecuencias mortales, consideramos oportuna la documentación del presente caso clínico, pues permitirá ampliar la experiencia local en el abordaje diagnóstico y terapéutico de los aneurismas micóticos, tomando en cuenta los hallazgos clínicos, radiológicos y quirúrgicos.

Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 78 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial sistémica (HAS) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) descompensada, quien consultó por fiebre, mialgias, artralgias y estado confusional agudo. A su ingreso a sala de urgencias se le realizó una tomografía computarizada (TC) cerebral, la cual resultó normal; posteriormente, se le realizó una punción lumbar, cuyos análisis bacteriológicos fueron negativos. Ante la ausencia de foco infeccioso detectable se decidió dar egreso, pero el paciente regresó al día siguiente con un nuevo pico febril. En esta ocasión, se tomó urocultivo y hemocultivo, resultando este último positivo para Salmonella, por lo cual se dio tratamiento antibiótico con ciprofloxacino. Veinte días después, el paciente consultó nuevamente por dolor en el flanco derecho y persistencia de fiebre pese al tratamiento, por lo cual se decidió realizar una tomografía abdominal, detectándose cambios inflamatorios de algunas asas de íleon y la presencia de estriación grasa periaórtica a nivel infrarrenal (Fig. 1). Se recomendó al paciente realizarse un estudio de seguimiento; sin embargo, este decidió realizar un viaje al extranjero, donde presentó un nuevo episodio de fiebre y desorientación, por lo cual se realizó durante su viaje una resonancia magnética (RM) y un electroencefalograma (EEG), los cuales el paciente refiere que resultaron normales. Dos meses después de su primera consulta, acudió a realizarse estudios de control, donde se detectó elevación de la proteína C reactiva (PCR) y la formación de un aneurisma sacular en la aorta abdominal infrarrenal, de 3.5 cm de diámetro máximo, con persistencia de los cambios inflamatorios periaórticos (Fig. 1). Con estos hallazgos, se decidió la hospitalización del paciente por alta sospecha de aneurisma infeccioso, por lo cual se realizó planificación quirúrgica. El paciente fue ingresado a sala de operaciones, donde se realizó cirugía abierta mediante laparotomía, encontrándose cambios inflamatorios periaórticos y un aneurisma sacular en el segmento infrarrenal de la aorta abdominal, sin rotura. Se realizó desbridamiento y resección de 4 cm de la aorta abdominal, incluyendo el aneurisma, y se colocó injerto de dacrón impregnado con rifampicina, junto con un parche de epiplón. La cirugía finalizó sin complicaciones; sin embargo, el paciente fue ingresado de manera preventiva a la unidad de cuidados intensivos, para monitorización estricta. Las muestras del tejido aórtico enviadas a microbiología resultaron positivas para Salmonella resistente a quinolonas. El paciente evolucionó satisfactoriamente, dándose de alta 10 días después de la cirugía. Su tomografía de control realizada tres meses después del procedimiento mostró permeabilidad del injerto, con reducción de los cambios inflamatorios periaórticos y ausencia de nuevos aneurismas (Fig. 2). Actualmente, el paciente se encuentra asintomático respecto a la patología abdominal de base y sin hallazgos laboratoriales de proceso inflamatorio o infeccioso. Sin embargo, se documentaron datos de nefropatía crónica y persistencia de hiperglucemia, por lo cual se espera seguimiento mediante endocrinología.

Figura 1 Tomografía multicorte inicial (A, B y C) y de seguimiento (D, E y F), con cortes a nivel similar entre ambos estudios para comparación. A: corte axial en fase venosa que muestra estriación grasa y densidad de partes blandas a nivel periaórtico, hallazgo correspondiente con proceso inflamatorio agudo (flecha). B: reconstrucción sagital que muestra la extensión de los cambios inflamatorios periaórticos (doble flecha) inferior al origen de la arteria mesentérica superior. C: reconstrucción coronal que demuestra ausencia de dilataciones aórticas patológicas. D: corte axial en fase arterial de la tomografía de seguimiento, donde se observa aumento de la densidad de partes blandas periaórtica, con formación de una lesión sacular en la pared anterior de la aorta, la cual muestra realce similar al vaso. E: reconstrucción curva multiplanar en proyección de máxima intensidad que confirma la formación de un aneurisma sacular (doble flecha) en el sitio donde se observaron cambios inflamatorios en B. F: la reconstrucción coronal muestra que el aneurisma (flecha) se encuentra inferior al origen de ambas arterias renales, las cuales están respetadas. 

Figura 2 Tomografía multicorte posquirúrgica. A y B: corte axial en fase simple (A) y arterial (B) a nivel del injerto aórtico de dacrón, que muestra la reducción significativa del edema de partes blandas periaórtico, así como un foco hiperdenso en la pared derecha del injerto (flecha), que corresponde a un hallazgo normal del material quirúrgico; la fase simple permite distinguir el material quirúrgico de una probable extraluminación de contraste en la fase arterial. C: la reconstrucción sagital de la fase arterial muestra la zona del injerto (doble flecha), el cual muestra tortuosidad, pero con calibre normal y ausencia del pseudoaneurisma. D: la reconstrucción volumétrica muestra la relación del injerto (doble flecha) con la arteria mesentérica superior (flecha punteada) y las arterias renales (flechas cortas). 

Discusión

Como fue descrito previamente, la frecuencia de los aneurismas infecciosos es notablemente baja y debido al cuadro clínico inespecífico, el diagnóstico puede llegar a descubrirse hasta el momento de su ruptura, que suele ser mortal. Por lo tanto, resulta de interés documentar el presente caso, dado que se conoció el cuadro clínico desde el inicio de los síntomas y los cambios progresivos del proceso inflamatorio mediante imágenes diagnósticas, así como el tratamiento médico y quirúrgico oportuno, que permitió una evolución satisfactoria. El aneurisma de nuestro caso ocurrió en la aorta, que es el vaso más frecuentemente afectado, y en su segmento infrarrenal, que representa hasta el 40% del total de los aneurismas aórticos infecciosos³. El paciente del presente caso cuenta con dos factores de riesgo de relevancia en el desarrollo de aneurismas micóticos, incluyendo la edad avanzada y la inmunosupresión, en este caso debido al antecedente de diabetes mellitus descompensada. Aunque los reportes de la literatura establecen que los principales agentes infecciosos en nuestro medio son Staphylococcus y Streptococcus, y que Salmonella es más frecuente en comunidades de Asia, este último fue el agente causante del aneurisma micótico en el presente caso. Según algunos investigadores, la mayoría de los pacientes con aortitis secundaria a Salmonella tienen enfermedad aterosclerótica preexistente¹⁰, lo cual podría explicar la presencia de dicha bacteria en el aneurisma de nuestro paciente, ya que la septicemia por Salmonella pudo haber provocado la infección de una placa ateromatosa en el sitio donde se formó el aneurisma sacular, tomando en cuenta la lesión progresiva de la íntima en pacientes diabéticos con edad avanzada.

El estudio de imágenes ideal para pacientes con aneurismas infecciosos es la TC; la RM es una alternativa aceptable en pacientes alérgicos al contraste yodado¹,⁴. El ultrasonido puede ser útil en la detección de los aneurismas aórticos abdominales, pero su capacidad para detección de hallazgos inflamatorios es limitada¹. Los hallazgos de aortitis preceden a la formación del aneurisma y consisten en irregularidad de la pared arterial asociado a edema y/o masa de partes blandas periaórtica, la cual puede formar zonas necróticas de baja densidad¹,⁴,⁹. En nuestro paciente, el único hallazgo presente previo a la formación del aneurisma fue la estriación de la grasa periaórtica. El gas periaórtico es infrecuente y no estuvo presente en nuestro caso¹,⁹; sin embargo, ha sido reportado en hasta el 92% de los casos de aneurisma micótico secundario a Clostridium septicum¹¹. El aneurisma infeccioso aparece como una dilatación focal sacular, con realce tras administrar contraste¹. La luz puede ser central o excéntrica y puede ser multiloculada¹. La calcificación de la pared del aneurisma y la trombosis son hallazgos raros¹.

El paciente del presente caso fue intervenido de manera urgente mediante cirugía abierta y colocación de injerto de dacrón previamente impregnado con rifampicina y tratado simultáneamente con antibióticos intravenosos. Según la literatura revisada, los aneurismas micóticos grandes, rotos o sintomáticos requieren cirugía abierta urgente en combinación con antibióticos¹; la terapia médica no se recomienda como tratamiento aislado. En casos no complicados, suele indicarse antibióticos por 4-6 semanas, seguido de reparación quirúrgica electiva¹. Algunos autores recomiendan antibióticos por al menos cuatro meses o hasta que no se detecte evidencia de infección⁶. La cirugía implica resección del aneurisma con reanastomosis primaria o colocación de injerto impregnado con rifampicina y parche omental, así como desbridamiento de los tejidos afectados¹,³,⁴. La realización de bypass extraanatómico tiende a mostrar disminución progresiva de la permeabilidad⁶. El tratamiento endovascular abdominal ha mostrado mortalidad del 21% e infección persistente del 23%. Debido a esto, la reparación abierta sigue siendo preferida en los aneurismas infecciosos¹,⁵.

La mortalidad postoperatoria es del 20%³. En los pacientes tratados únicamente con medicamentos puede ser hasta del 58%, en comparación con el 25% de los pacientes tratados por vía endovascular y el 10% de los pacientes tratados con cirugía abierta⁵. Los factores de mal pronóstico incluyen: edad avanzada, rotura del aneurisma, localización suprarrenal, infección extensa, abscesos del psoas o formación de fístulas aortoentéricas⁵. Un injerto normal visto por TC puede ser indistinguible de la aorta¹². También pueden verse focos hiperdensos en la pared que no deben confundirse con extraluminación activa en la fase contrastada, para lo cual es importante realizar una fase simple¹². El líquido periaórtico después de una reparación abierta desaparece lentamente en 12 meses; el gas periaórtico debe desaparecer en tres meses¹². Las complicaciones asociadas al injerto por cirugía abierta consisten en formación de pseudoaneurismas, oclusión, dehiscencia, fístula aortoentérica e infección¹². La presencia de gas periaórtico debe acompañarse de correlación clínica y laboratorial para distinguir entre cambios posquirúrgicos, infección y fístula aortoentérica¹².

Conclusión

Los aneurismas infecciosos, aunque sean infrecuentes, deben considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes con factores de riesgo definidos y con síntomas de respuesta inflamatoria de origen incierto, con o sin masa palpable. Las imágenes diagnósticas, en especial la TC con medio de contraste intravenoso, son de utilidad para la detección de los cambios inflamatorios perivasculares que preceden a la formación de los aneurismas micóticos, así como para la caracterización de estos y la detección de signos de ruptura inminente o establecida. El diagnóstico oportuno y la intervención médico-quirúrgica temprana permiten aumentar la supervivencia de los pacientes con aneurismas infecciosos, debido a su crecimiento acelerado y alto riesgo de ruptura.