Introducción

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia muy frecuente en la práctica clínica habitual. Datos recientes muestran que su prevalencia en adultos se sitúa en torno al 2-4%, si bien se espera un aumento significativo en los próximos años, principalmente por el envejecimiento de la población¹-³. La prevalencia de FA se incrementa de manera marcada con la edad. Se estima que a los 55 años uno de cada tres individuos desarrollará FA a lo largo de su vida¹,⁴.

De manera global, la FA eleva hasta cinco veces el riesgo de ictus, aunque depende de diferentes características clínicas, como la edad y la presencia de otras comorbilidades¹,⁵,⁶. Aproximadamente en el 20-30% de todos los ictus isquémicos y en el 10% de los criptogénicos subyace la FA como causa principal¹,⁵,⁶. Por lo tanto, la prevención adecuada del ictus en los pacientes con FA resulta fundamental¹,⁷,⁸. De hecho, salvo alguna contraindicación específica, se recomienda la anticoagulación para reducir el riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas en los pacientes con riesgo elevado de presentar ictus¹,⁷,⁸. Sin embargo, a pesar de esta recomendación, un número significativo de pacientes no se encuentran anticoagulados o no están tomando el tratamiento antitrombótico de manera apropiada, sea por un insuficiente control de la anticoagulación en los que están tomando antagonistas de la vitamina K (AVK) o porque los tratados con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) toman dosis inadecuadas para sus características clínicas⁹-¹¹. Este tratamiento antitrombótico inapropiado ocurre con más frecuencia en las personas de mayor edad, posiblemente por un excesivo miedo al riesgo de hemorragias asociado al tratamiento anticoagulante en esta población, a pesar del riesgo elevado de ictus¹²-¹⁴.

Datos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) muestran que la FA representa algo más de una de cada cuatro consultas de urgencias cardiológicas y el 14% de las altas hospitalarias en los servicios de cardiología¹⁵. En 2010 casi el 1% de las altas hospitalarias del sector público sanitario mexicano correspondieron a enfermedad cerebrovascular aguda, y cerca del 44% eran de causa isquémica, siendo la FA uno de los principales factores subyacentes¹⁶. De hecho, se estima que en México más de medio millón de personas tienen FA, lo que supone un auténtico problema de salud pública¹⁷,¹⁸. A pesar de la importancia que tiene la FA, existe muy poca información acerca del manejo de la prevención de las complicaciones tromboembólicas en México, sobre todo en la población geriátrica¹⁹. Este estudio se realizó con el fin de aumentar la información disponible sobre la anticoagulación en el paciente geriátrico con FA en México.

Material y métodos

El objetivo de este estudio fue determinar los patrones de anticoagulación oral en el adulto > 60 años con fibrilación auricular no valvular (FANV) en el Hospital General Regional N.^o 1 de Querétaro del IMSS. Además, se analizaron las principales comorbilidades asociadas a esta patología, incluyendo el riesgo tromboembólico y hemorrágico y las medicaciones concomitantes, así como el control del índice internacional normalizado (INR) en los pacientes que estaban tomando AVK.

Para ello se realizó un estudio observacional, transversal y retrolectivo en el que se incluyó a sujetos > 60 años que acudieron a la consulta externa de especialidades del Hospital General Regional N.^o 1 de Querétaro con el diagnóstico de FANV demostrada por electrocardiograma y corroborada por el médico especialista (cardiología, medicina interna y geriatría) entre el 1 de julio y el 30 de septiembre de 2019. Se excluyó a los pacientes con FA valvular, definida como estenosis mitral de moderada a grave o portador de prótesis valvular metálica cardiaca⁷, a pacientes con stent coronario en tratamiento con anticoagulación oral y a pacientes con otras indicaciones de anticoagulación oral diferentes a la FANV, como trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar, trombofilia primaria o secundaria, síndrome antifosfolípido, profilaxis posquirúrgica, etc. Tampoco se incluyó a pacientes con expediente no localizable o incompleto. Se seleccionó a todos los pacientes que acudieron a la consulta externa de cardiología, medicina interna y geriatría durante el periodo de estudio de acuerdo con el listado proporcionado por el sistema informático de las consultas externas (SIMO). El protocolo fue evaluado por el Comité de Ética en Investigación y el Comité Local de Investigación en Salud del Estado de Querétaro del IMSS, obteniendo su autorización con el número de registro R-2019-2201-009. Al ser un estudio transversal, observacional y descriptivo, los investigadores no realizaron ninguna intervención diagnóstica o terapéutica específica sobre los pacientes por su participación en el estudio. En todo momento se respetó la confidencialidad de los pacientes y de los médicos tratantes.

Se analizaron los expedientes clínicos de los pacientes incluidos y se recogieron de manera anonimizada durante la consulta o, en el caso de que faltase algún dato, en el momento más próximo a ella, las siguientes variables: datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, religión y especialidad donde fueron atendidos los pacientes), datos de la exploración física (presión arterial sistólica y frecuencia cardiaca), riesgo tromboembólico (elevado con una puntuación en la escala CHA₂DS₂-VASc²⁰ ≥ 2/3 para varón/mujer), riesgo hemorrágico (elevado con una puntuación en la escala HAS-BLED²¹ ≥ 3; fármacos concomitantes que aumentan el riesgo de hemorragia, como antiagregantes y antiinflamatorios no esteroideos a cualquier dosis; alcoholismo; hemorragia grave previa; insuficiencia hepática, y presión arterial sistólica no controlada), factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y tabaquismo), enfermedad vascular (antecedentes de insuficiencia cardiaca, ictus/ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, insuficiencia renal, enfermedad de la aorta y enfermedad arterial periférica), función renal (calculada mediante la tasa de filtrado glomerular por CKD-EPI por medio de la página web de la Sociedad Española de Nefrología)²² y pruebas complementarias realizadas (en particular el ecocardiograma). Estas variables se determinaron de manera global y según el sexo del paciente. Para el estado civil se consideró la situación estable o permanente en la que se encontraba en relación con sus circunstancias personales y con la legislación (soltero, casado, divorciado, viudo o no especificado). La hemorragia grave se definió como el sangrado por cualquier vía que hubiese condicionado alteraciones hemodinámicas y síndrome anémico agudo o sangrado en el sistema nervioso central u ocular. Un INR lábil se definió como < 60% del tiempo en rango terapéutico tras 4 semanas de iniciar el tratamiento con AVK según aparecía consignado en el expediente clínico. Respecto al consumo de alcohol, se consideró para el aumento en el riesgo de sangrado la toma de ≥ 8 copas/semana (equivalente a 40 ml de alcohol puro)²¹.

Se analizó de manera exhaustiva el tratamiento anticoagulante, incluyendo la clase de anticoagulante oral, AVK vs. ACOD y, dentro de estos, el tipo y la dosis. Dentro de los AVK se calculó el porcentaje de pacientes con un INR adecuado (2.0-3.0), así como el de aquellos con un INR < 2 o > 3. También se estudió si existía alguna contraindicación para la anticoagulación, si esta se realizaba de manera adecuada y la causa de la anticoagulación inapropiada. Estos resultados se analizaron en función del sexo. Asimismo, también se estudió la proporción de pacientes con anticoagulación adecuada de acuerdo con la especialidad que atendía al paciente (cardiología, medicina interna o geriatría). Se consideró indicación adecuada para la anticoagulación una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 en varones y ≥ 3 en mujeres, y no adecuada, de 0 en varones y de 1 en mujeres o que no estuviese indicada a pesar de tener una puntuación mayor⁷. Dado el riesgo extremo de sangrado, se consideró contraindicación absoluta para prescribir anticoagulantes orales, a pesar de la presencia de FA con indicación de anticoagulación, que el paciente presentara al menos una de las siguientes situaciones reflejadas en el expediente clínico: diátesis hemorrágicas graves, procesos hemorrágicos activos (úlcera gastrointestinal, neoplasias ulceradas y retinopatía hemorrágica), hemorragia intracraneal en los últimos tres meses, aneurisma intracerebral o hipertensión arterial grave o no controlable. Para definir la dosis correcta del anticoagulante oral se hicieron las siguientes consideraciones, de acuerdo con las guías americanas de FA⁸:

Se hizo un análisis independiente para los ACOD (dosis no ajustada a edad, peso y creatinina). Para definir la variable prescripción inadecuada se consideró la presencia de una o más de las siguientes condiciones: dosis subóptima o supraóptima de AVK, dosis subóptima de ACOD, dosis de ACOD no ajustada para edad, peso o niveles de función renal, indicación de anticoagulantes en pacientes con puntuación en la escala de CHA₂DS₂-VASc < 2 para varones o < 3 para mujeres y la no indicación de anticoagulantes a pesar del riesgo con una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 para varones o ≥ 3 para mujeres.

Resultados

Se obtuvo el registro de pacientes > 60 años atendidos con diagnóstico de FANV del 1 de junio al 30 de septiembre de 2019 proporcionado por el SIMO, que incluyó a 300 pacientes. Se localizó el 100% de los expedientes en el archivo físico y electrónico, se corroboró que se incluyera toda la información requerida y no hubo ninguna exclusión.

Las características clínicas de los pacientes se muestran en la tabla 1. La edad media fue de 77.2 ± 8.3 años, y el 53.3% de los pacientes eran mujeres. La mayoría de los pacientes fueron atendidos en cardiología (81.0%) y tenían una presión arterial sistólica entre 90 y 139 mmHg (87.3%), una frecuencia cardiaca entre 60 y 100 lpm (91.0%) y un riesgo tromboembólico elevado (91.0%). En cambio, solo el 22.7% de los pacientes presentaban un riesgo hemorrágico elevado, el 12.7% tomaban algún fármaco que aumentaba el riesgo de hemorragia y el 4.3% tenían antecedentes de hemorragia. La presencia de factores de riesgo cardiovascular fue frecuente, siendo la hipertensión arterial (72.7%) y la diabetes mellitus tipo 2 (29.0%) los más comunes. En cuanto a las enfermedades cardiovasculares asociadas, los antecedentes de insuficiencia renal moderada-grave (42.0%), insuficiencia cardiaca (25.3%) e ictus/ataque isquémico transitorio (13.3%) fueron las más prevalentes. Respecto a las pruebas complementarias, solo el 12.0% de los pacientes tenían consignados los hallazgos de ecocardiograma en el expediente.

Se analizaron las características clínicas en función del sexo. Salvo en el estado civil (más viudas: 12.5 vs. 2.1%), había menos casos en mujeres con una frecuencia cardiaca < 60 lpm (2.5 vs. 7.9%), mayor tabaquismo en varones (10.6 vs. 28.6%) y mayor edad en el sexo femenino (78.6 ± 8.1 vs. 75.7 ± 8.5 años); el resto de las características fueron similares en ambos grupos (Tabla 1).

En cuanto al tratamiento anticoagulante, el 82.7% de los pacientes estaban tomando ACOD, el 11.0% AVK y el 6.3% no tomaban tratamiento anticoagulante. Globalmente, el anticoagulante oral más frecuentemente prescrito fue el rivaroxabán (39.7%). El 29.3% de los pacientes estaban tomando anticoagulantes orales de manera inadecuada, siendo las dos principales causas la prescripción de dosis de ACOD no ajustada a edad, peso y nivel de creatinina y la administración de ACOD sin indicación de acuerdo con el riesgo tromboembólico, sin encontrar diferencias en relación con el sexo. Solo se halló contraindicación a la anticoagulación en el 1.7% de los pacientes de acuerdo con las guías, aunque la indicación siempre se realizó de manera individualizada, tomando en cuenta el riesgo/beneficio. Dos pacientes (0.7%) tuvieron presión arterial sistólica > 180, en quienes se ajustó el tratamiento antihipertensivo (Tabla 2).

De los pacientes que tomaban AVK, el 87.9% estaban siendo tratados con warfarina y el resto con acenocumarol. Únicamente el 39.4% de los pacientes anticoagulados con AVK presentaban el INR en rango terapéutico. De los pacientes tratados con ACOD, el 48.0% estaban tomando rivaroxabán, el 31.4% apixabán y el 20.6% dabigatrán. En cuanto a la dosis de ACOD, el 48.7% de los tratados con apixabán tomaban la dosis estándar (5 mg/12 h), el 73.1% de los tratados con rivaroxabán también tomaban la dosis estándar (20 mg/día) y en el 96.2% de los tratados con dabigatrán tomaban 110 mg/12 h (Tabla 2).

En cambio, hubo una diferencia estadísticamente significativa a una anticoagulación más adecuada en los pacientes atendidos en cardiología (72.0%) y geriatría (83.7%) en comparación con los atendidos en medicina interna (50.0%) (p = 0,025) (Tabla 3).

Discusión

En este estudio, realizado en una muestra amplia de pacientes de edad avanzada con FANV, el 72% estaban tomando de manera adecuada anticoagulantes orales.

En comparación con otros estudios realizados en el entorno, en el Registro Mexicano de Fibrilación Auricular (ReMeFa), realizado con el objetivo de conocer las estrategias de manejo (control del ritmo vs. control de la frecuencia cardiaca) en pacientes mexicanos con FA, la edad media fue de 66 años y el 55% eran mujeres, pero no se reportó el riesgo tromboembólico/hemorrágico²³. Más recientemente se ha llevado a cabo el registro CARMEN-AF, que es un estudio observacional, longitudinal y multicéntrico para conocer el empleo de los anticoagulantes orales en pacientes con FANV y al menos un factor de riesgo tromboembólico. Este estudio reclutó a pacientes entre 2014 y 2016 en México con una edad media de 69 años, el 49% mujeres y el 85.6% con una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 2²⁴. En el registro internacional GARFIELD-AF se reclutó a 4,162 pacientes en Latinoamérica, de los que cerca del 28% pertenecían a México, con una edad media de 70 años, el 48% mujeres y el 86.2% con una puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 2²⁵. Aunque en otros países, como España, la edad media de los pacientes con FANV y el riesgo tromboembólico resultan más parecidos a los encontrados en la muestra, ya que se trata de una población más envejecida¹³,²⁶-²⁸, los datos de este estudio aportan una información relevante y novedosa que no ha sido analizada en otros trabajos realizados en México.

En la muestra los pacientes presentaban un elevado número de comorbilidades, lo que es concordante con otros registros¹³,²³-²⁸. Esto sin duda no solo añade dificultades en el manejo de estos pacientes, sino que, como señalan las recientes guías de FA de la Sociedad Europea de Cardiología, para mejorar su pronóstico y disminuir la carga de FA son fundamentales el tratamiento adecuado de las comorbilidades (enfermedad vascular, síndrome de apnea del sueño, etc.) y el control de los factores de riesgo cardiovascular¹.

Se analizaron las características clínicas en función del sexo y se encontró únicamente una mayor edad en las mujeres. Sin embargo, en el registro CARMEN-AF no solo se hallaron diferencias respecto a la edad, sino también en la prevalencia de numerosas comorbilidades²⁴. Las diferencias debidas al sexo en la FA son relevantes y no solo incluyen mecanismos, etiología, respuesta al tratamiento y riesgo de ictus, sino también comorbilidades y estrategias de manejo²⁹. Probablemente la selección de pacientes en el estudio, de edad avanzada, podría explicar en parte que no se encontraran grandes diferencias respecto al perfil clínico en función del sexo.

Llama la atención que únicamente en el 12% de los pacientes se había realizado un ecocardiograma, teniendo en cuenta, además, que el 80% de ellos habían sido atendidos en las consultas de cardiología y que en todo paciente con FA es necesario descartar la presencia de cardiopatía estructural y precisamente el ecocardiograma constituye una prueba básica necesaria para realizar un abordaje más adecuado de estos pacientes¹.

La proporción de pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación no llegó al 2% de los incluidos en el estudio. Estos resultados confirman que la gran mayoría de pacientes con FANV deberían recibir anticoagulación oral de manera permanente³⁰. Sin embargo, hasta un 5.8% de los pacientes no recibían tratamiento anticoagulante en el estudio. En el registro CARMEN-AF, el 16% de los pacientes no tomaban ningún tratamiento antitrombótico y el 19% antiagregantes plaquetarios³¹. En el estudio GARFIELD-AF, en los países reclutados en Latinoamérica estas cifras fueron del 14 y 24%, respectivamente²⁵. Tanto el empleo de antiagregantes plaquetarios para la prevención de las complicaciones tromboembólicas como no anticoagular a un paciente geriátrico son graves errores, ya que existe suficiente evidencia para afirmar que, aunque en adultos mayores existe un riesgo incrementado de hemorragia, el de ictus es mucho mayor, y por lo tanto está plenamente justificada la anticoagulación en el paciente geriátrico con FANV³²-³⁴.

Respecto al tratamiento anticoagulante, alrededor del 83% de los pacientes estaban tomando ACOD y el 11% AVK³⁵,³⁶. Estas cifras van en línea con lo reportado en otros países de Europa y en EE.UU., donde cada vez es mayor la prescripción de los ACOD frente a los AVK, y con lo recomendado por las guías de práctica clínica¹,⁷,⁸ debido al mejor perfil de eficacia y seguridad de los ACOD en comparación con los AVK³⁷.

Un aspecto preocupante del estudio fue que el 28% de los pacientes estaban tomando de manera inadecuada anticoagulantes orales. En el caso de los AVK, solo el 39.4% de los pacientes presentaban un INR en rango terapéutico, cifra sensiblemente inferior a la reportada en estudios previos¹³,³⁸, lo que se asocia a mayor riesgo de ictus, hemorragia y mortalidad, así como a costes económicos³⁹,⁴⁰. Por lo tanto, se hace necesario el desarrollo de medidas para mejorar el control de la anticoagulación en los pacientes tratados con AVK y, en caso de que no sea posible, plantear el cambio a ACOD¹. De los pacientes tratados con ACOD, el motivo más frecuente de una incorrecta anticoagulación fue la prescripción de dosis no ajustada a edad, peso y niveles de función renal. A pesar de los grandes beneficios de los ACOD, su dosificación inadecuada podría tener consecuencias clínicas importantes al disminuir la eficacia antitrombótica o aumentar sus efectos tóxicos⁴¹,⁴². El rivaroxabán fue el ACOD más frecuentemente prescrito en el estudio y el ACOD en el que se pautó la dosis estándar con mayor frecuencia en términos absolutos, posiblemente por su mayor sencillez de dosificación al depender únicamente de la función renal⁴³. Estas diferencias podrían tener influencia en la prevención de las complicaciones tromboembólicas en la práctica clínica⁴⁴. En el estudio no se encontraron diferencias en cuanto al tratamiento anticoagulante respecto al sexo, aspecto que también se ha visto reflejado en el registro CARMEN-AF²⁴. Sin embargo, sí se halló una diferencia estadísticamente significativa respecto a una anticoagulación más adecuada en los pacientes atendidos en cardiología y geriatría frente a los tratados en medicina interna. El manejo del paciente geriátrico con FANV supone un reto que exige conocimientos específicos para poder prestar al paciente la atención más individualizada y mejor posible⁴⁵.

El estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, por su propio diseño, pues sin seguimiento prospectivo ni grupo comparador solo permite generar hipótesis. En segundo lugar, no se estudiaron variables fuera de la indicación (riesgo tromboembólico o hemorragia) que pudieran cambiar la conducta prescriptiva de los médicos, tales como síndromes geriátricos (demencia, polifarmacia, fragilidad, síndrome de caídas o falta de apego al tratamiento, red de apoyo social o familiar, así como capacidad para acudir a los servicios de salud), lo que podría haber motivado que la decisión de prescripción o no estuviera basada en el juicio clínico. Por último, al ser la fuente de información el conjunto de los expedientes clínicos debe considerarse la posibilidad de sesgos en la información registrada en ellos debido a errores en su cumplimentación o a la falta de información, por ejemplo, respecto al tratamiento prescrito por médicos del medio privado. Sin embargo, este tipo de diseño, transversal y observacional, permite conocer de manera más fidedigna cuál es el manejo real en la práctica clínica, ya que la inclusión en él no ha condicionado el manejo del paciente. Además, el tamaño muestral fue lo suficientemente amplio para poder contestar de manera adecuada al objetivo principal del estudio. Por otra parte, al tratarse de un estudio unicéntrico, los resultados solo podrían aplicarse a centros con características similares. No obstante, el tipo de población analizada en el presente trabajo no ha sido estudiada específicamente en México, por lo que los resultados de este estudio aportan una información muy relevante para entender el manejo del paciente geriátrico con FANV en este entorno.

Conclusiones

Los pacientes geriátricos con FANV tienen un riesgo tromboembólico elevado y numerosas comorbilidades, y menos del 2% presentan contraindicaciones para anticoagulación. Del total de la muestra, un 5.8% no recibían tratamiento anticoagulante a pesar de tener indicación, y aproximadamente el 20% de los pacientes estaban tomando una dosis distinta a la requerida de anticoagulación oral, principalmente por una dosificación no óptima. La mayoría de los pacientes estaban tomando ACOD, siendo el rivaroxabán el más frecuente. Aunque la anticoagulación en el paciente geriátrico supone un reto por su complejidad, existe un amplio margen de mejora, que repercutiría positivamente en la reducción de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas en esta población.