text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Encontramos muy interesante el trabajo de Custodio-Sánchez, et al.1 sobre la utilidad de diferir el implante de stents en pacientes remitidos para angioplastia primaria (AP) en los que persiste una alta carga de trombo residual tras preparar la lesión culpable.
Se evaluaron un total de 833 pacientes remitidos para AP. Los pacientes fueron reclasificados en función de la carga de trombo residual tras pasar la guía de angioplastia y realizar predilatación con balón y/o tromboaspiración, en los que se obtenía un flujo Thrombolysis In Myocardial Infarction Flow (TIMI) 2-3 sobre la arteria responsable del infarto. De 47 pacientes con alta carga de trombo residual, 19 recibieron implante inmediato de stent y en 28 pacientes se retrasó el implante, según el criterio del operador. Se observó que el grupo de implante diferido presentaba mejores indicadores de perfusión miocárdica, evaluados mediante la escala Thrombolysis In Myocardial Infarction Myocardial Perfusion (TMP), y se evitó el implante de stents en un 56% de los pacientes, aunque durante el seguimiento no se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al pronóstico clínico. No se realizaron estudios adicionales más específicos, como la resonancia magnética cardíaca, para una mejor evaluación del estado de la microcirculación.
Los beneficios de una estrategia de implante diferido de stents consistiría hipotéticamente en preservar la integridad de la microvasculatura, al evitar la embolización y el no reflujo asociado con el implante inmediato de stents en la AP. Asimismo, el ahorro de stents en determinados pacientes podría evitar la aparición de complicaciones, como reestenosis o trombosis de stents. Sin embargo, la estrategia diferida ha presentado resultados contradictorios sobre la preservación microvascular en estudios de resonancia2,3, y el principal estudio que evalúa eventos clínicos (DANAMI-3-DEFER)4, así como un metaanálisis de ensayos clínicos5, no objetivaron beneficios en las variables de valoración clínica duras, asociándose, incluso, a mayor necesidad de revascularización del vaso diana4. Estos hechos, unidos a la inherente necesidad de recateterización en esta estrategia, ha llevado a que las sociedades científicas no avalen su uso rutinario6.
Basándonos en lo previo aportamos ciertas consideraciones:
- Tamaño muestral: El reducido tamaño del estudio, debido a su carácter unicéntrico y a la dificultad de reclutar este tipo de pacientes, como confirman estudios similares6,7, no permitió cuantificar como significativas múltiples diferencias en características clínicas y angiográficas, así como en los resultados clínicos, lo que pudo afectar a las conclusiones del estudio.
- Reducción de la carga trombótica: La implantación de stents en la fase aguda del infarto se asocia con embolización trombótica. Actualmente, la principal estrategia para reducir la carga trombótica es la trombectomía manual, y a pesar de no recomendarse rutinariamente, es una herramienta muy útil en pacientes con alta carga trombótica6,8. En el presente trabajo, más de un 40% de pacientes por grupo no recibió trombectomía. Esto pudo haber incrementado la embolización y empeorado la perfusión miocárdica, especialmente tras el implante inmediato del stent.
- Ectasia coronaria: Los autores hipotetizan que la estrategia diferida podría asociarse con implante de stents de mayor diámetro en el segundo procedimiento, al reducirse la vasoconstricción aguda. Sin embargo, en sus datos no se observaron diferencias significativas en el diámetro de los stents finalmente implantados (4 - 0.7 mm vs. 3.7 - 0.7 mm; p = NS), incluso cuando la estrategia diferida se asociaba con mayor prevalencia de ectasias coronarias (57% vs. 16%; p = 0.005). No obstante, concordamos que en casos extremos de ectasia coronaria, la ausencia de disponibilidad de stents de diámetro suficiente para lograr una adecuada aposición podría ser una limitación al implante de stents en la fase aguda9.
- Prevención de la restenosis y trombosis de stent: El trabajo informa de una reducción superior al 50% en el implante de stents en el grupo de estrategia diferida. Sin embargo, este ahorro no se tradujo en beneficios clínicos, ya que el grupo de estrategia diferida presentó mayor porcentaje de revascularización del vaso diana, trombosis de stent, infarto recurrente y fallecimiento, aunque sin alcanzar la significación estadística, probablemente debido al reducido tamaño muestral. A día de hoy, la baja tasa de reestenosis y trombosis con el uso de stents farmacoactivos de nueva generación en el infarto10 ha reducido el interés por la estrategia diferida y las guías no recomiendan su uso extensivo6.
Una aportación relevante del presente estudio1 es describir que una estrategia de implante diferido de stents, restringida a pacientes con alta carga trombótica residual, podría ser una alternativa a la estrategia convencional en la AP. Este trabajo refuerza la necesidad de ampliar la investigación acerca del papel de la carga trombótica residual sobre la función microvascular y el pronóstico a largo plazo en estos pacientes.
