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Introducción
La acidosis láctica es una de las formas más comunes de acidosis metabólica en pacientes hospitalizados. La hipoxia tisular se asocia a un incremento del metabolismo anaerobio, con el consiguiente aumento en la producción de ácido láctico. En la mayoría de los pacientes con elevación en los niveles de ácido láctico plasmático hay un aumento en la producción y una reducción en el catabolismo1.
La elevación de ácido láctico se asoció a un aumento de complicaciones luego de cirugía cardíaca2 3 4 5 6 y también a un incremento de la mortalidad en pacientes críticos7 8 9. Su uso para estratificación de riesgo ha sido evaluado en el infarto agudo de miocardio10 11 y recientemente un estudio demostró que los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que se internaron con valores más elevados tuvieron mayor mortalidad de forma independiente12. Si bien los niveles de ácido láctico aumentan luego del trasplante, en la bibliografía hay controversia acerca del significado clínico de este marcador de hipoperfusión tisular13 14 15. El propósito de este estudio fue evaluar el patrón plasmático del ácido láctico y su valor pronóstico luego del trasplante cardíaco.
Métodos
Se incluyeron de forma retrospectiva y consecutiva en nuestra institución 127 pacientes luego de cirugía cardíaca, 71 pertenecieron al grupo trasplante y 56 al grupo "control", conformado por pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con circulación extracorpórea (CEC). Los pacientes del grupo trasplante se incorporaron en el periodo comprendido entre 2011 y 2014, mientras que los pacientes del grupo CRM se incorporaron en el segundo semestre de 2013.
Se compararon los niveles de ácido láctico antes de la cirugía, durante la cirugía, al ingreso en la Unidad Coronaria (UCO), y a las 6, 12 y 24 h en los 2 grupos. Se recogieron datos clínicos, de laboratorio y hemodinámicos.
En los pacientes del grupo trasplante se colocó un catéter de Swan-Ganz para la monitorización hemodinámica al ingreso en la UCO. Durante las primeras 24-48 h se utilizaron fármacos inotrópicos según el patrón hemodinámico, privilegiando el uso de medicación con efecto betaadrenérgico. El protocolo de inmunosupresión consistió en la administración de micofenolato oral antes del trasplante, y basiliximab y metilprednisolona intravenosas 2 h antes de despinzamiento. A las 24-48 h se inició tratamiento con tacrolimus, prednisona y micofenolato por vía oral.
Para la determinación de los niveles de ácido láctico se utilizó un electrodo específico de medición directa, y para ello se requirieron 5-10 ml de sangre arterial periférica.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de nuestra institución.
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron descritas como media o mediana de acuerdo con la distribución de la misma. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. La evaluación de la dinámica de los niveles de ácido láctico de acuerdo con el tipo de cirugía se hizo mediante un análisis de la varianza para medidas repetidas, utilizando la variable dependiente (ácido láctico) en escala logarítmica. Se utilizó esta transformación monotónica para obtener una variable de distribución normal.
Se realizó un análisis de regresión logística univariado entre niveles de ácido láctico y mortalidad hospitalaria. Se utilizaron otros modelos de regresión logística bivariados para ajustar por otras covariables de importancia. Para determinar el mejor punto de corte de los niveles de ácido láctico para predecir dicho evento se seleccionó aquel que tuviese la mayor sensibilidad y especificidad.
Se realizó el análisis estadístico mediante STATA 11.1. Un valor de p < 0.05 a 2 colas fue considerado como significativo.
Resultados
Durante el periodo de 2011 a 2014 se realizaron 73 trasplantes cardíacos y 360 cirugías de revascularización miocárdica. En el grupo trasplante se excluyeron 2 pacientes que pasaron a trasplante cardiorrenal. En el grupo CRM se incluyeron 56 pacientes. La edad global de los pacientes fue de 57 ± 14 años y un 78% eran varones. Los pacientes del grupo trasplante tuvieron, en relación con los del grupo cirugía coronaria, significativamente menos factores de riesgo coronario, peor función ventricular sistólica preoperatoria del ventrículo izquierdo, mayor creatinina preoperatoria y mayor frecuencia de cirugía de urgencia/emergencia. No existieron diferencias en cuanto al tiempo de CEC (tabla 1). En el postoperatorio, los pacientes del grupo trasplante tuvieron de forma significativa mayor volumen minuto, índice cardíaco, valores de glucemia al ingreso y recuento de glóbulos blancos, y menor pH que los pacientes del grupo control (tabla 1).
Tabla 1 Características basales de la población global y según el tipo de cirugía
| Global (n = 127) | Trasplante cardíaco (n = 71) | CRM (n = 56) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad, años | 57 ± 14 | 50 ± 13 | 65 ± 11 | < 0.001 |
| Sexo masculino | 99 (78) | 52 (73) | 47 (84) | 0.149 |
| Hipertensión | 75 (59) | 31 (44) | 44 (79) | < 0.001 |
| Diabetes | 26 (20) | 8 (11) | 18 (32) | 0.004 |
| Dislipidemia | 61 (48) | 27 (38) | 34 (61) | 0.011 |
| Tabaquismo | 68 (54) | 34 (48) | 34 (61) | 0.150 |
| Peso, kg | 77 ± 15 | 73 ± 14 | 81 ± 16 | 0.003 |
| Altura, m | 1.71 ± 0.07 | 1.69 ± 0.09 | 1.74 ± 0.05 | 0.001 |
| Función sistólica preoperatoria | ||||
| Normal | 32 (25) | 0 | 32 (57) | < 0.001 |
| Leve | 12 (9.5) | 3 (4) | 9 (16) | |
| Moderada | 12 (9.5) | 3 (4) | 9 (16) | |
| Severa | 71 (56) | 65 (92) | 6 (11) | |
| Creatinina, mg/dl | 1.04 (0.89-1.27) | 1.10 (0.9-1.45) | 0.99 (0.84-1.20) | 0.047 |
| Tipo de cirugía | ||||
| Electiva | 36 (29) | 7 (10) | 29 (53) | < 0.001 |
| Urgencia | 72 (58) | 51 (72) | 21 (38) | |
| Emergencia | 16 (13) | 13 (18) | 5 (9) | |
| Tiempo de CEC, min | 116 (100-38) | 111 (98-130) | 123 (103-142) | 0.121 |
| Tiempo de isquemia, min | 178 (135-232) | |||
| Volumen minuto, L/min | 6 (5 -7.2) | 7 (6- 8.3) | 5.15 (4.45-5.70) | < 0.001 |
| Índice cardíaco, L/min/sc | 3.13 (2.53-3.92) | 3.74 (3.16-4.33) | 2.53 (2.35-2.78) | < 0.001 |
| pH | 7.32 ± 0.08 | 7.28 ± 0.07 | 7.38 ± 0.06 | < 0.001 |
| Glucemia de ingreso, mg/dl | 168 ± 57 | 198 ± 57 | 132 ± 28 | < 0.001 |
| Glucemia picoa, mg/dl | 220 ± 80 | 254 ± 84 | 177 ± 47 | < 0.001 |
| Glóbulos blancos/ml | 15,000 (11,600-21,000) | 20,640 (14,300-23,800) | 12,100 (10,500-15,000) | < 0.001 |
Las variables continuas están expresadas como mediana (rango intercuartílico 25-75) o media ± desviación estándar. Las variables categóricas se reportaron como n (porcentaje).
a Glucemia pico se refiere al máximo valor de glucemia dentro de las 12 h de ingreso en la UCO.
Los niveles de ácido láctico fueron significativamente mayores durante y luego de la cirugía cardíaca en los pacientes del grupo trasplante respecto a aquellos del grupo control (p<0.001), pero no existieron diferencias significativas en los valores antes de la cirugía (p=0.143), comparaciones no ajustadas (fig. 1).
Figura 1 Niveles de ácido láctico antes, durante y luego de la cirugía cardíaca. Los niveles de ácido láctico fueron significativamente mayores en los pacientes del grupo de trasplante respecto a los pacientes del grupo CRM: en el intraoperatorio, al ingreso en la UCO, a las 6, a las 12 y a las 24, pero no existieron diferencias en los valores preoperatorios.
Dentro del grupo de los pacientes trasplantados, los niveles de ácido láctico se asociaron a mayor mortalidad hospitalaria, durante la cirugía, al ingreso en la UCO, a las 6, 12 y 24 h, pero no los niveles prequirúrgicos (p=0.161) (tabla 2). En el análisis univariado, la edad ≥ 60 años, el tiempo de CEC y el uso de ≥ 2 inotrópicos dentro de las 24 h se asociaron a una mayor mortalidad hospitalaria de forma directa, mientras que el volumen minuto y el índice cardíaco se asociaron a una mayor mortalidad de forma inversa (tabla 2).
Tabla 2 Predictores de muerte hospitalaria en pacientes trasplantados: análisis univariado
| OR (IC 95%) | p | |
|---|---|---|
| Edad ≥ 60 años | 7.53 (1.65-34) | 0.009 |
| Volumen minuto, L/m | 2.85 (1.42-5.88) | 0.003 |
| Índice cardíaco, L/min/sc | 5 (1.49-16.66) | 0.002 |
| Uso ≥ 2 inotrópicos (< 24 h) | 6.71 (1.50-41) | 0.015 |
| Tiempo de CECa | 2.77 (1.24-6.20) | 0.013 |
| Ácido láctico durante la cirugía, mmol/L | 1.53 (1.08-2.16) | 0.015 |
| Ácido láctico de ingreso a UCO, mmol/L | 1.48 (1.10-2) | 0.010 |
| Ácido láctico a las 6 h, mmol/L | 1.37 (1.011-1.87) | 0.042 |
| Ácido láctico a las 12 h, mmol/L | 1.39 (1.03-1.86) | 0.028 |
| Ácido láctico a las 24 h, mmol/L | 1.82 (1.08-3) | 0.023 |
El volumen minuto y el índice cardíaco presentaron una relación inversa con el evento. Se expresó por cada 30 min que se prolonga la cirugía.
Cuando se analiza el grupo de los pacientes trasplantados se observa que el ácido láctico al ingreso en la UCO fue un predictor de muerte hospitalaria luego del ajuste por volumen minuto postoperatorio (OR 1.63, IC 95% 1.11-2.37, p=0.011), uso de ≥ 2 inotrópicos dentro de las 24 h (OR 1.40, IC 95% 1.02-1.91, p=0.033), valor de glucemia al ingreso (OR 1.72, IC 95% 1.18-2.50, p=0.004), edad ≥ 60 años (OR 1.54, IC 95% 1.08-2.19, p=0.015), tiempo de CEC (OR 1.42, IC 95% 1.04-1.95, p=0.027) y pH (OR 1.46, IC 95% 1.07-1.99, p=0.017) (tabla 3). La mortalidad bruta de la cohorte de los trasplantados fue de 9/71 (12.68%), mientras que en los pacientes que tuvieron niveles de ácido láctico al ingreso en la UCO ≥ 7.60 mmol/L fue de 6/21 (28.57%) y la de aquellos con niveles < 7.60 mmol/L fue de 3/50 (6%), p=0.009. Este punto de corte presentó una sensibilidad del 67%, una especificidad del 78%, una likelihood ratio positiva de 3.07 y una likelihood ratio negativa de 0.42 para identificar el evento.
Tabla 3 Ácido láctico al ingreso y mortalidad hospitalaria en pacientes trasplantados: análisis bivariado
| OR (IC 95%) | p | |
|---|---|---|
| Volumen minuto, L/m | 1.63 (1.11-2.37) | 0.011 |
| Uso de ≥ 2 de inotrópicos (< 24 h) | 1.40 (1.02-1.91) | 0.033 |
| pH | 1.46 (1.07-1.99) | 0.017 |
| Glucemia al ingreso, mg/dl | 1.72 (1.18-2.50) | 0.004 |
| Edad ≥ 60 años | 1.54 (1.08-2.19) | 0.015 |
| Tiempo de CEC prolongadoa | 1.42 (1.04-1.95) | 0.027 |
En la segunda columna se muestra la medida de efecto y el intervalo de confianza del 95% del ácido láctico al ingreso ajustado por las covariables de la primer columna.
a El tiempo de CEC prolongado fue definido como ≥ 130 min, dado que representa el percentil 75 de la distribución de la variable.
Discusión
Hasta el presente, este es el primer estudio en demostrar de forma comparativa que en los pacientes trasplantados cardíacos respecto a un grupo control conformado por pacientes operados de CRM los niveles de ácido láctico son mayores durante y luego de la cirugía, a pesar de no existir diferencias en el valores previos y en el tiempo de CEC entre ambos grupos. Por otra parte, también evidencia su valor pronóstico14. Dentro del grupo de los trasplantados cardíacos, aquellos pacientes con mayores niveles durante la cirugía y luego de la misma presentaron una mayor mortalidad hospitalaria. Incluso los que tuvieron mayores valores al ingreso en la UCO tuvieron una mayor mortalidad luego del ajuste por otras covariables de importancia en el análisis bivariado.
Tan importante como reconocer el patrón plasmático y su valor pronóstico en los pacientes luego del trasplante es establecer el mecanismo causal de aumento del ácido láctico que hasta el momento es motivo de incertidumbre. Los mayores valores de ácido láctico luego de la cirugía en los trasplantados no se explican por el estado de hipoperfusión previa, dado que no hubo diferencias en dichos niveles antes de la cirugía. Dentro del grupo de los trasplantados, el ácido láctico al ingreso en la UCO no se relacionó con el tiempo de isquemia (p=0.786) ni con el volumen minuto (p=0.652) ni con el número de inotrópicos (p = 0.278), pero sí se correlacionó de forma directa con el tiempo de CEC (r = 0.44, p<0.001) y con la glucemia al ingreso (r = 0.45, p=0.001). Los pacientes con glucemia al ingreso ≥ 180 mg/dl tuvieron de forma significativa mayores niveles de ácido láctico al ingreso: 6.59 vs. 5.35 mmol/L, p=0.046. Estos hallazgos no permiten establecer si la hiperglucemia es causa, consecuencia o si ambos están elevados como parte de un fenómeno en común como podría ser estrés perioperatorio vinculado a "catecolaminas endógenas" o incluso a altas dosis de corticoides. En este tipo de escenario, un estudio mostró que los pacientes postrasplantados con incrementos en los valores de ácido láctico tuvieron hiperglucemias moderadas a severas13, y otro estudio reveló que los valores de glucemia fueron mayores en los pacientes que tuvieron elevaciones importantes en comparación a aquellos con elevaciones leves15. En el contexto de la sepsis hay varios mecanismos que podrían relacionar el aumento de ambos16 17 18.
Las implicancias de conocer el comportamiento plasmático y clínicas del ácido láctico no han sido exploradas en este escenario, y en otras entidades los intentos por guiar la terapéutica de los pacientes críticos según los niveles de ácido láctico han mostrado una tendencia a la reducción de la mortalidad19.
Las limitaciones de este estudio están relacionadas con la naturaleza retrospectiva del diseño y con el escaso tamaño de la muestra. En relación con este último punto y con el rol del ácido láctico como marcador pronóstico, no fue posible evaluar el valor independiente sobre la mortalidad hospitalaria mediante un análisis multivariable. Para intentar comprender con más detalle el mecanismo causal del incremento de este marcador hubiese sido importante correlacionar los niveles de ácido láctico con las presiones de llenado del cateterismo derecho, con los marcadores de función hepática, con el hematocrito y con las dosis de los inotrópicos en lugar del número de estos. Por último, estos resultados no se pueden extrapolar a otras poblaciones con otras características basales, evolutivas y de tratamiento como, por ejemplo, trasplantes combinados, bajo volumen minuto postoperatorio o pacientes con asistencias circulatorias.
Conclusiones
Los niveles de ácido láctico fueron mayores en los trasplantados y se asociaron a una mayor mortalidad hospitalaria.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
