Introducción

La perspectiva que orienta esta indagación postula que los padecimientos que conducen a la muerte a los integrantes de los distintos grupos de la población —cada uno de ellos con sus respectivas dotaciones genéticas y sus circunstancias demográficas— son el resultado de una compleja combinación entre su exposición a las constelaciones de riesgos configuradas por las condiciones en las que transcurre su vida, y la eficacia que logren alcanzar las modalidades de atención médica, preventivas y curativas, a las que tienen acceso para interrumpir o diferir el curso de estos procesos hacia la muerte (^{Martínez, 1993}, ¹⁹⁹⁹, ²⁰¹¹). En el Esquema 1 se ofrece una sencilla representación gráfica de una propuesta interpretativa (^{Martínez, 2004}). De los diversos componentes que figuran en esa amplia y compleja trama, en este esquema aparecen subrayados los dos elementos cuya relación nos proponemos examinar en las siguientes páginas: la mortalidad por causas, y la condición de derechohabiencia a la seguridad social de las personas fallecidas en la primera década y media del siglo XXI en México.

Fuerte: Martínez, 2004.

Esquema 1 Representación gráfica de la propuesta interpretativa 

La relación entre la inserción de la población económicamente activa en el mercado de trabajo, sus niveles de ingreso y su acceso a la seguridad social ha sido ampliamente documentada desde hace décadas por diversos autores (^{Szasz y Pacheco, 1995}; ^{Mora y de Oliveira, 2010}; ^{Brachet-Márquez, 2010}; ^{Reygadas, 2011}; ^{García, B., 2011}; ^{Rojas y Salas, 2011}; ^{Cota-Yáñez y Navarro-Alvarado, 2015}; ^{INEGI, 2019}). Esto permite fundamentar la decisión tomada en este estudio de considerar a la condición de derechohabiencia como una aproximación a la ubicación de las personas en la estructura social, con todas sus implicaciones sobre las formas de vida de los trabajadores y sus familias, además de que de ella deriva la posibilidad de recibir atención profesional, preventiva y curativa, para enfrentar sus problemas de salud (^{Córdova et al., 1989} y ¹⁹⁹¹; ^{Leal y Martínez, 2002}).

Así, en este trabajo se emprende una aproximación al estudio de los niveles y perfiles de la mortalidad por causas según la condición de derechohabiencia de los fallecidos, para averiguar si desde ese punto de observación alcanzan a verse algunos de los efectos de las desigualdades que prevalecen entre los integrantes de la población mexicana en lo que respecta a los caminos que los conducen a la muerte. Comenzaremos con la exposición del recorrido que se hizo durante esta búsqueda, para concentrarnos luego en la presentación del panorama que así se puso en evidencia y concluir con las reflexiones suscitadas por este ejercicio.

El procedimiento

La principal fuente de información utilizada en ese estudio fueron las bases de datos de mortalidad provistas por el SINAIS (Sistema Nacional de Información en Salud) (^{SSA, 2017}).La intención de construir algunas tasas específicas de mortalidad para ciertas causas en los distintos subgrupos de fallecidos según su condición de derechohabiencia nos condujo a recurrir también a la información provista por el INEGI sobre los montos poblacionales que corresponden a cada cobertura, según se reportaron en el XII Censo General de Población y Vivienda 2000 (^{INEGI, 2017}), el II Conteo de Población Vivienda 2005 (^{INEGI, 2017a}), el Censo de Población y Vivienda 2010 (^{INEGI, 2017b}) y la Encuesta Intercensal 2015 (^{INEGI, 2017c}).

Al trabajar con los datos de cada una de estas fuentes es imprescindible tener en cuenta sus limitaciones (^{Muradás, 2011}; ^{Martínez y Leal, 2002}) de las cuales, por lo demás, sus mismos productores nos advierten.

Pero también hay que saber que no hay fuente de información enteramente libre de error. Esto obedece a una combinación de situaciones que involucran a la complejidad de los eventos medidos, su dinámica, así como las dificultades prácticas para su medición, los problemas administrativos en las instancias que se ocupan de su registro, algunos problemas con el diseño de los instrumentos y procedimientos de recolección, e incluso el no menos delicado asunto de la influencia que en todo esto pueden tener los intereses en juego. Todavía más: hoy día no podemos ignorar que nuestra relación con el mundo y las situaciones que intentamos conocer se encuentra mediada por complejas instancias, que van desde las posibilidades perceptuales de nuestra especie hasta la manera en la que construimos los conceptos (^{Schütz, 1995}).¹

Así, para el caso de esta indagación, las consideraciones que condujeron a la decisión de recurrir a la información aquí utilizada fueron las dos siguientes. La primera, que aún con las limitaciones que indudablemente ésta nos impone, cabe esperar que sus alcances sean suficientes como para permitirnos una versión aproximada a la situación que guarda el problema en estudio. La segunda, que al trabajar con ella habrá que considerar tanto lo que permite averiguar, como las dificultades que ofrece para lograr versiones verosímiles sobre la problemática abordada. A lo largo de la presentación se expondrán los comentarios pertinentes a cada uno de estos dos aspectos: lo que con estas lentes se alcanza a ver, y lo que queda en la obscuridad. Por lo demás, como se observará, se opta por indicadores sumamente sencillos y de fácil interpretación que nos permitirán ir siguiendo muy de cerca aquello a lo que esta información nos va dando acceso.

La ruta seguida para realizar esta búsqueda fue la siguiente. El primer paso consistió en identificar el número de defunciones y su distribución porcentual para los distintos subgrupos que nos permite distinguir la variable condición de derechohabiencia del fallecido tal y como aparece reportada en las bases de datos del SINAIS(^{SSA, 2017}), para los cuatro momentos en los que se enfocó la observación: 2000, 2005, 2010 y 2015. Para los fines de esta indagación, se trabajó con los fallecidos registrados con residencia habitual en territorio mexicano.² En ese punto se examinadistribución porcentual por sexo y para cinco grupos de edad (0 a 4 años, 5 a 14, 15 a 24, 25 a 44, 45 a 64 y 65 años o más), para los años inicial y último del periodo considerado. La elección de estos grupos se basa en una lógica simultáneamente epidemiológica y demográfica, que busca segmentar a la población de acuerdo con los distintos momentos del curso devida, cada uno de ellos con su propio significado biológico, psicológico y social: la mortalidad infantil y preescolar, la escolar, la que siega la vida en la adolescencia y juventud temprana, la ocurrida a los adultos tempranos, los adultos maduros y los adultos mayores, en cortes que respetan, además, los grupos quinquenales habitualmente empleados para presentar la información demográfica en las fuentes aquí utilizadas.

El segundo paso fue la preparación de una tabla con los montos totales y las proporciones de la población cubierta por cada régimen de derechoabiencia a la seguridad social y por otras modalidades acceso a los servicios de salud, según como se reportó en los censos de 2000 y 2010, el conteo de 2005 y la encuesta intercensal de 2015 (todos ellos obtenidos por el INEGI). Al hacerlo se revisó cuidadosamente la manera en la que estos datos están construidos, con el propósito de hacer explícitas las principales dificultades que implica combinar la información tomada de cada una de ellas, y tener presentes los alcances y limitaciones de los análisis así emprendidos. A continuación se identificó cinco diferentes subconjuntos de la población —y de los fallecidos— según su condición de derechohabiencia, para continuar con el estudio.

El tercer paso consistió en el examen de la mortalidad por causas codificadas con la 10ª versión de la Lista Básica de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (^{OPS, 1995}). Trabajar con esta información, por cierto, conduce a una inquietante sensación de incertidumbre generada por la conciencia de todo lo que media entre el conocimiento de los complejos procesos patológicos que conducen a una persona a la muerte, la dificultad que enfrenta la misma ciencia médica para dar cuenta de ello,³ y además, todos los obstáculos que en la vida real se interponen entre quienes han de registrar para sus deudos la ocurrencia de ese difícil trance, y lo que ocurre en las instancias administrativas en las que deben hacerlo. Por si con ello no bastara, están también los ineludibles efectos de los cambios periódicos en la CIE, imprescindibles para ajustarse a las novedades derivadas del avance en el saber médico, y las casi infinitas posibilidades de combinación y agrupación que pueden hacerse con esa larga lista de entidades nosológicas, según el criterio que el investigador decida adoptar.Todo ello convierte a esta lente que nos da acceso a cierto conocimiento sobre las causas de mortalidad en una suerte de caleidoscopio que puede ofrecer los más diversos panoramas, dependiendo de cómo se le enfoque (^{Martínez, 2002}). Aún así, los cristales que ahí se reacomodan no dejan de ser los mismos, y el supuesto del que partimos al trabajar con ellos es que algún acceso pueden darnos a la situación que intentamos conocer. De manera que en esta ocasión no se abundará más en las numerosas consideraciones que esta porción del análisis ameritaría, salvo para hacer patente nuestra conciencia de ello. Por lo que a esta indagación se refiere, se señala sólo que en el análisis de las más frecuentes causas de defunción se tomó por separado a la enfermedad isquémica del corazón, debido a que dentro del heterogéneo conjunto de las denominadas enfermedades del corazón,⁴ es la que tiene la mayor presencia entre las causas de mortalidad en México, y una hipótesis epidemiológica plausible es que esto podría constituir una de las manifestaciones de la creciente exposición a ciertas constelaciones de riesgos que afectan de manera cada vez más generalizada a la población mexicana.⁵

El paso número cuatro fue calcular las tasas específicas de mortalidad para las principales causas observadas en cada uno de los cinco subgrupos de fallecidos. Como antes se afirmó, los numeradores para calcularlas surgieron (al igual que las distribuciones proporcionales) del análisis de las bases de datos provistas por el SINAIS, en las cuales se reporta la variable condición de derechohabiencia del fallecido, asentada en el certificado de defunción. Los denominadores fueron tomados de los censos, conteo y encuesta intercensal producidos por el INEGI en cada uno de los años considerados, fuentes todas ellas que ofrecen un dato sobre la condición de derechohabiencia reportada por la población interrogada. Calcular así estas tasas, hay que reconocerlo, fue el paso más aventurado de todo el estudio, debido a que cada una de esas fuentes tiene sus propias maneras de recopilación y agregación de los datos, y sus propios grados de error, y cuando se trata de la condición de derechohabiencia del fallecido, esto afecta de modo bien distinto al monto de personas a ubicar en el numerador y en el denominador.⁶ Aún así, fue importante intentarlo.

En ese punto del recorrido, se impuso la necesidad de revisar otras características sociodemográficas de quienes habían muerto en estos años—más allá de su edad y sexo— reportadas también en estas bases de datos, con el propósito de tener una idea algo más clara de quiénes fueron los integrantes de cada uno de esos cinco subconjuntos cuyos principales caminos hacia la muerte intentamos identificar. Este examen se circunscribió,una vez más, a los años inicial y último del periodo considerado

Por último, como intento de aproximación al momento de la vida en el que ocurrió el fallecimiento, en el quinto y último paso se calculó ese sencillo, pero fácilmente interpretable indicador que es el porcentaje de muertes prematuras, que la ^{OPS (2012)} define como aquellas que ocurrieron antes de los 70 años, para las principales causas de defunción, en cada uno de los grupos estudiados. Vayamos ahora a lo que con este recorrido fue posible visualizar.

Las personas fallecidas y su afiliación a los servicios de salud

¿Qué podemos averiguar sobre las defunciones según la condición de derechohabiencia del fallecido a partir de la información de los registros de mortalidad del SINAIS (^{SSA, 2017})? Hay que recordar que cuando se habla de los derechohabientes de la seguridad social, se incluye ahí tanto a los trabajadores (la población económicamente activa ocupada en el sector formal de la economía), como a los pensionados y los jubilados, así como a los familiares de todos ellos con derecho a la cobertura. En cuanto al Seguro Popular, esta peculiar modalidad de cobertura parcial de atención médica, que no de seguridad social, instaurada en México a partir de 2004, la afiliación no se relaciona con la condición de ocupación, salvo porque esta modalidad de cobertura se encuentra destinada justamente al remanente de población que se encuentra al margen de la seguridad social (^{León-Cortés et al., 2019}).

En la Tabla 1 aparecen los montos de las defunciones reportadas para la población con residencia habitual en los Estados Unidos Mexicanos según su condición de derechohabiencia, y sus porcentajes, para los cuatro momentos en los que se ha centrado esta observación: 2000, 2005, 2010 y 2015.

Esta tabla permite constatar que en el todavía próximo y a la vez ya lejano año 2000, cerca de la mitad de los fallecidos carecía de toda derechohabiencia. De quienes sí la tenían, el grupo más numeroso correspondió al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), con poco más de una tercera parte del total de la cobertura. La proporción de fallecidos derechohabientes de otras instituciones en aquel año fue un porcentaje bastante menor, por abajo de diez por ciento, con la cifra más alta para los derechohabientes del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). La proporción de fallecidos con otras modalidades de cobertura -entre las que se incluyen las privadas- fue tan pequeña como dos por ciento. Y queda por mencionar a ese otro contingente nada despreciable de ocho por ciento cuya condición de derechohabiencia no pudo especificarse al momento de su fallecimiento.

A lo largo del periodo, el panorama no cambió mucho en lo que se refiere a la proporción de fallecidos con cobertura de seguridad social, que disminuyó levemente, pero se mantuvo en alrededor de una tercera parte de quienes murieron en cada uno de esos años. Tampoco fue muy distinta la proporción de muertes de derechohabientes en los demás regímenes de seguridad social.

Lo que sí se modificó radicalmente fue la proporción de quienes murieron sin disponer de ninguna cobertura, grupo que se redujo de casi la mitad en 2000, a menos de la quinta parte en 2015. Pero esta disminución se dio al mismo ritmo en que se incrementó la proporción de fallecidos afiliados al Seguro Popular, que de 2.5 por ciento en 2005 (apenas a un año de su instauración), pasó a más de la cuarta parte en 2015. Esto parece apuntar a que los afiliados a esta nueva modalidad de acceso a la atención médica —muy distinta, como antes se subrayó, de la que proporciona la seguridad social—, provenían del contingente de quienes carecían de derechohabiencia. En este periodo se incrementó también, aunque de forma menos vistosa, la proporción de decesos en los que no pudo especificarse la derechohabiencia, que resultó tres por ciento más elevada en 2015 que en 2000. La pregunta por el posible significado de este contingente no dejará de ameritar, a lo largo de todo este recorrido, diversas consideraciones.⁷

En la Tabla 2 aparece la composición por edad y sexo de los integrantes de cada uno de esos contingentes, para los dos años extremos que enmarcan el periodo estudiado salvo para el Seguro Popular, que en 2000 aún no existía,⁸ y para el reducido monto de fallecidos reportados como afiliados a IMSS-Oportunidades, que reapareció en los registros hasta 2015.⁹

Lo primero que ahí se quiere hacer notar es que, salvo para el muy reducido grupo al cuidado de IMSS-Oportunidades, la proporción de fallecidos del sexo masculino es mayor que la del sexo femenino. Esta diferencia se hace más pronunciada para quienes carecen de derechohabiencia y, en especial, para el grupo cuya derechohabiencia no pudo especificarse. Puede verse, además, que la estructura de edad de los fallecidos exhibe variaciones de compleja interpretación entre el comienzo y el final del periodo, tanto entre los distintos contingentes como dentro de cada uno de ellos. Pero la tendencia general parece ser hacia la disminución de las defunciones en la población más joven, aunque en grados distintos para cada caso, y en direcciones que parecerían sugerir, una vez más, una situación menos favorable para los grupos de no derechohabientes, para los de condición no especificada, y para los afiliados al Seguro Popular.

Las mayores proporciones de fallecidos en los grupos de edad más avanzada, por ejemplo, corresponden a los derechohabientes de la seguridad social y a los que tienen otras coberturas (públicas y privadas), en tanto que los integrantes de los tres grupos restantes (Seguro Popular, ninguna y no especificada) fallecen en etapas anteriores de la vida.

Las coberturas de seguridad social de la población viva

Una pregunta que aquí surge es cuán distinta podría ser la distribución de los fallecidos según su condición de derechohabiencia de la que exhibe la población del subconjunto del que provienen. Es una información que resulta necesaria, además, si nos atrevemos a intentar calcular algunas tasas. En la Tabla 3 se presentan los montos de población reportados en las fuentes elegidas para este estudio, para cada una de las modalidades de derechohabiencia (o, como se las designa ya en la fuente consultada para 2015, de “afiliación a los servicios e instituciones de salud en el país”), para los años aquí considerados

Como ahí puede verse, durante la mayor parte del periodo, la cobertura de la seguridad social no alcanzó a cubrir en el país ni a 40 por ciento de la población, siempre por debajo de la cobertura que llegó a alcanzar en las décadas finales del siglo XX (^{Leal y Martínez, 2002}; ^{Brachet-Márquez, 2010}).

Por lo demás, la Tabla 3 muestra algo que recuerda mucho a lo observado en la Tabla 1: la mayor proporción de la cobertura de la seguridad social se encuentra a cargo del IMSS, con una proporción bastante más reducida para el ISSSTE y una participación todavía más pequeña para Pemex y las instituciones de seguridad social de las fuerzas armadas. Se observa también la radical disminución de la proporción de población sin cobertura, que pasó de más de la mitad a menos de la quinta parte, aunque como lo señalé al revisar la Tabla 1, esto se debe al espectacular incremento que durante estos años tuvo la afiliación al Seguro Popular.¹⁰ Esto muestra la precarización de la cobertura de servicios de salud para la población mexicana, si comparamos la calidad e integralidad de la atención brindada por las instituciones de seguridad social con la que esta nueva modalidad de atención (Seguro Popular) está en condiciones de ofrecer.

Un comentario adicional es que el reducido segmento de los afiliados a las instituciones privadas (que hasta 2010 no llegaba a dos por ciento de la población) se incrementó levemente en los cinco últimos años, de acuerdo con el reporte de las fuentes consultadas. Por lo que se refiere a la proporción de los no especificados, su reducción para 2015 podría sugerir una mejor información de la fuente revisada para ese año. La encuesta intercensal de 2015 reportó también, por cierto, una proporción de población con más de una cobertura bastante más elevada que la captada por los instrumentos de recolección empleados en los años precedentes. Sin poder distinguir si se trata de un cambio verdaderamente ocurrido, o si fue el efecto de un modo distinto de recabar la información, el dato no resulta inverosímil, en particular para el segmento de la población con diversas coberturas de seguridad social, e incluso para cierta porción de la afiliación privada con la que se reasegura también a un mínimo grupo de los derechohabientes de la seguridad social.

Para completar este rápido vistazo a la condición de derechohabiencia de la población mexicana en los primeros quince años del siglo, la Tabla 4 muestra la distribución porcentual de la estructura por edad y sexo de cada uno de sus contingentes.

Entre los rasgos más visibles figuran la mayor proporción de mujeres, en especial en el Seguro Popular, y también la mayor proporción de población joven en esa modalidad de afiliación. A lo largo del periodo, la proporción de población en edades tempranas cubierta por la Seguridad Social disminuyó, al igual que en otras coberturas (públicas y privadas). Las nuevas generaciones, por lo que aquí parece, estarían destinadas, en el mejor de los casos, a la afiliación al Seguro Popular. La población cubierta por la Seguridad Social parece recorrerse cada vez más hacia las edades mayores.

En síntesis: la respuesta a la pregunta con la que abrió este apartado es que, en efecto, hay cierta similitud entre la población viva y la fallecida en lo que se refiere a las proporciones de afiliación a los servicios de atención médica salvo, quizá, por el importante contingente de los fallecidos cuya derechohabiencia no pudo especificarse, sobre quienes continuaremos interrogándonos. No nos abstendremos, sin embargo, de calcular algunas tasas a pesar del riesgo de imprecisión que ello implica, por si logramos a través de ellas visualizar algo más sobre los caminos que llevan a la muerte a los integrantes de cada uno de estos subconjuntos. Antes de continuar, queremos comunicar que la elaboración de las tablas hasta aquí revisadas (y las interpretaciones que ello demandó) no resultó tan sencilla como podría imaginarse.

Su armado formó parte de esas tareas que nos llevan a plantear un sinnúmero de cuestiones en torno al problema de la construcción del dato. La información que ahí se presenta es la que se utilizó en la elaboración de los cálculos necesarios para esta indagación, pero representa una de las situaciones que ponen en evidencia la necesidad de estudiar no sólo lo que los datos nos dicen sobre el asunto que nos interesa, sino también lo que inadvertidamente dejan fuera de nuestra visión por la manera en la que están construidos.¹¹ De ahí la importancia que atribuimos a que el investigador no sólo informe sobre lo encontrado en el transcurso de su búsqueda, sino que también explicite la manera en la que procedió frente a cada dilema, y comente cómo lo asumió en su interpretación. Dedicaremos entonces algunos párrafos a considerarlo.

Lo que se puede aprender cuando se atiende a la construcción del dato

Veamos, en primer término, la información sobre las defunciones, y luego la que se refiere a la afiliación de la población a los servicios de salud, con especial atención a los cambios que se dieron en la forma de registrarla y presentarla a lo largo del periodo, y sus consecuencias sobre lo que permite ver y lo que no, de los eventos y situaciones de las que se ocupa.

Comencemos con las bases de datos sobre mortalidad para mostrar cómo las decisiones tomadas en las instancias que producen la información influyen en el tipo de material que queda a disposición del usuario.¹² Un ejemplo sencillo es la decisión, por trivial que pudiera parecer, de presentar en forma agregada o desagregada a los derechohabientes de la seguridad social de las fuerzas armadas, que en el año 2000 aparecen agrupados bajo el único código de ISSSFAM, en tanto que en los años subsiguientes se desglosa para distinguir a los derechohabientes de las secretarías de Defensa y Marina. Otro ejemplo que involucra una decisión menos fácil de descifrar es el del cambio de criterio para reportar los casos en los que hubo más de una cobertura (situación, como antes señalé, nada infrecuente en cierto conjunto de familias mexicanas). Esto llevó a la utilización de varios códigos en la base de datos de 2000, pero en años subsiguientes desaparece todo signo de este dilema clasificatorio, así como cualquier indicio de cómo se le resolvió.¹³ Un tercer ejemplo es el de la categoría residual designada como “otras”, que opone un grado aún mayor de dificultad para el análisis, en tanto que en ella no hay forma de diferenciar a quienes disponen de alguna modalidad de aseguramiento privado, de otras (¿cuáles?) modalidades de servicios públicos, y a saber qué más podrá quedar ahí englobado (¿por ejemplo las dobles coberturas?). El último de los ejemplos que aquí quiero mencionar es el que atañe a una situación mucho más interesante: la posibilidad de visualizar el surgimiento, desaparición e incluso desvanecimiento de ciertas modalidades de cobertura, al compás de las políticas en boga en cada gestión gubernamental. Tal es el caso de la emergencia, en 2004, de esa nueva figura conocida como Seguro Popular —y no mucho después, el denominado Seguro Médico para una Nueva Generación—, a la par de la invisibilización (al menos por algún tiempo) de aquella otra modalidad heredada de antiguas gestiones gubernamentales que fue el IMSS-Oportunidades, la cual se desvaneció de estas bases de datos por varios años y no reapareció sino hasta 2012.14 Estos son sólo algunos ejemplos de las numerosas interrogantes que pueden plantearse en torno al significado de ciertas imprecisiones, aparentes errores o francas tendencias. Cuando se les dedica la atención que merecen, pueden abrir algunas ventanas para observar situaciones adicionales al problema de la calidad del dato, que nos hablan sobre el significado de la manera en la que se procede al construirlo.

Veamos ahora algo de lo que enfrentamos al trabajar con la información sobre las afiliaciones a los servicios de salud públicos y privados que el INEGI ofrece a través de las fuentes a las que aquí recurrimos. No nos referiremos al conocido hecho de que estas cuatro fuentes son el resultado de tres tipos distintos de procedimientos: censos de población para 2000 y 2010, una segunda experiencia con un conteo intercensal para 2005, y una primera experiencia con una encuesta intercensal en 2015, con todos los recaudos metodológicos que cada uno de estos proyectos requirió y de los cuales advierten sus productores.¹⁵ De lo que queremos ocuparnos es, una vez más, de las concepciones que se traslucen a través de la manera en la que se ofrece la información.

Para comenzar, en los tabulados en los que se presentan estos datos, se presentan siempre en un mismo conjunto a los derechohabientes de PEMEX y a los dos subgrupos de derechohabientes de las fuerzas armadas (Defensa y Marina), en contraste con el desglose que se hace en las bases de datos de mortalidad. Por lo demás, una situación que intencionalmente se propone explicitar la información recabada por el INEGI es la de las coberturas múltiples de algunos derechohabientes,¹⁶ de tal suerte que en todos sus tabulados suelen incluir esta advertencia: “La suma de población derechohabiente en las distintas instituciones de salud puede ser mayor al total, por aquella población que tiene derecho al servicio en más de una institución de salud”. Con cuánta precisión lo ha logrado cada uno de los instrumentos aquí utilizados, es difícil decirlo, pero de ello dependería qué tan fidedigna puede ser la imagen del incremento en esta proporción entre 2010 y 2015. Otro rasgo llamativo de los cambios en la presentación de la información en estas fuentes, aún si parece insignificante, es la construcción de la categoría residual “otras”, que al igual que ocurre con la información sobre las defunciones, termina por impedir la clara diferenciación entre las afiliaciones privadas y las públicas. Aún cuando existe en estos reportes la categoría “instituciones privadas” (que, como se aprecia en la Tabla 3 y ya hemos comentado, comprende montos muy reducidos del total de la población), la categoría “otras”, por pequeña que resulte, dice estar constituida por una mezcla de instituciones públicas y privadas sin posibilidad de distinguirlos.¹⁷ La excepción es la fuente de 2005, que parece haber incluido ahí exclusivamente a personas con derecho a los servicios públicos,¹⁸ de tal suerte que sólo en los tabulados de ese año se hace la diferenciación entre derechohabiencia pública y afiliación privada. La razón para consignarlo, pese a su aparente insignificancia, es que esta forma de construcción de los tabulados parece regida por el interés de distinguir básicamente dos grandes subconjuntos: los derechohabientes y los no derechohabientes, con una tendencia implícita a equiparar todo tipo de derechohabiencia, pública y privada, y dentro de la primera, a la Seguridad Social y el Seguro Popular, como si todo ello fuera lo mismo. La más nítida distinción que puede hacerse en estos tabulados es entre derechohabientes, no derechohabientes y no especificados. De hecho, para 2015, el término mismo (y a saber si también la concepción) de “derechohabiencia” cambia y se sustituye, como antes se señaló, por el de “afiliación a servicios de salud e institución de salud”. El punto que aquí nos interesa subrayar es que los diversos tipos de derechohabiencia (o “afiliación a servicios de salud”) que prevalecen hoy día en nuestro país están muy lejos de ser equivalentes. Esa evidencia es la clave de la manera en la que este trabajo está orientado.

Por lo demás, y en lo que toca a nuestro recorrido, un efecto de lo descrito es que para determinados momentos y para ciertos eventos, cada una de estas fuentes, y en especial su combinación, dejará algunos ángulos fuera de nuestra visión, y en ocasiones nos entregará imágenes no del todo verosímiles o, cuando menos, nada fáciles de interpretar. En lo que sigue habrá que contar con ello.

Cinco grupos de la población y su relación con las distintas modalidades de afiliación

Para continuar con esta exploración sobre las similitudes y las diferencias de los caminos que llevan a la muerte a los distintos grupos de la población mexicana en los primeros 15 años del siglo XXI,dividimos a la población fallecida en cinco subconjuntos de acuerdo con su condición de derechohabiencia o afiliación a los servicios e instituciones de salud en el país:

Antes de iniciar el análisis de las principales causas de defunción reportadas para cada uno de ellos, haremos un primer y tímido intento de obtener sus tasas de mortalidad por sexo y por grupos de edad, para examinarlas con todas las reservas que su interpretación exige, dado que serán producto de unos datos a los que someteremos a una tensión quizá superior a la que podrían realmente soportar. En este cálculo tendremos que omitir, por supuesto, al grupo de los no identificados, conjunto que evidentemente está integrado de formas muy distinta para el caso de las defunciones, que para el de las coberturas de servicios médicos de la población interrogada por censos, conteo y encuesta.

Aun así, y sin la menor expectativa de precisión, el panorama que parece vislumbrarse a través de las tasas que aparecen en la Tabla 5 mmuestra algunos rasgos interesantes. En lo que se refiere a las tasas para hombres y mujeres, en general los hombres muestran tasas mayores que las mujeres, salvo para el subgrupo que carece de derechohabiencia, en donde esta relación se invierte y la brecha parecería ensancharse cada vez más, con las mujeres en la condición más preocupante, además de mostrar una tendencia al alza. El único grupo en el que estas tasas trazan algún descenso, tanto para hombres como para mujeres, es en el muy reducido y heterogéneo grupo clasificado como otras coberturas.

En lo que se refiere a las tasas de mortalidad por grandes grupos de edad, más allá de su típica distribución con niveles algo más elevados para los menores de cuatro años, que descienden para la población joven y luego ascienden paulatinamente conforme la edad se incrementa, todo ello en niveles y ritmos que varían para cada subconjunto, quizá lo más interesante por hacer notar sean las perceptibles tendencias al descenso para los subconjuntos de derechohabientes del seguro social y el de otras coberturas, y al ascenso para los afiliados al Seguro Popular y para quienes no tenían ninguna derechohabiencia, en el caso de estos últimos, sobre todo después de 2005.²¹

Con más interrogantes que constataciones, veamos ahora si podemos averiguar algo más a partir del estudio de las principales causas de defunción que se encuentran tras los niveles de mortalidad de cada uno de estos grupos. Los observaremos desde dos ángulos: el de sus distribuciones porcentuales, y el de las tasas específicas de mortalidad por causas.

La composición de sus perfiles de mortalidad por causas

En las Figuras 1 a 5 aparece la distribución proporcional de las diez principales causas de defunción para estos cinco subconjuntos.²² Como ahí se aprecia, las diferencias en el perfil de las principales causas de muerte no están constituidas tanto por el tipo de padecimientos que los integran, sino por el orden de frecuencia con el que se presentan, por la evolución que sus distribuciones proporcionales han tenido a lo largo del periodo, y sólo en último término y en menor grado, por la mayor presencia de alguna entidad nosológica distinta en unos grupos y en otros.

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 1: Principales causas de mortalidad en fallecidos con cobertura de la seguridad social. Distribución porcentual. México, 2000-2015 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 2: Principales causas de mortalidad en fallecidos con afiliación a Seguro Popular. Distribución porcentual. México, 2000-2015 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 3: Principales causas de mortalidad en fallecidos sin ninguna afiliación a servicios de salud. Distribución porcentual. México, 2000-2015 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 4: Principales causas de mortalidad en fallecidos con otras afiliaciones a servicios de salud (públicas y privadas). Distribución porcentual. México, 2000-2015 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 5: Principales causas de mortalidad en fallecidos con afiliación a servicios de salud no especificada. Distribución porcentual. México, 2000-2015 

Entre las principales causas de defunción en los cinco subconjuntos figuran, de manera recurrente, la diabetes mellitus, las isquemias cardiacas y los tumores malignos, si bien en distinto orden de frecuencia y con distintas trayectorias evolutivas. También de manera constante, pero con grados diversos de presencia en cada grupo, aparecen los accidentes y homicidios (mucho más visibles en el grupo con derechohabiencia no especificada y en el que carece de derechohabiencia), las enfermedades del hígado, las cerebrovasculares, el grupo de la bronquitis crónica, enfisema y asma, la enfermedad hipertensiva, y la influenza y neumonía. Por último, en el subconjunto de los derechohabientes de la seguridad social, la insuficiencia renal crónica llega a alcanzar una frecuencia suficiente para colocarse entre las principales diez causas de muerte; en el subconjunto de los fallecidos afiliados al Seguro Popular, esto ocurre con las afecciones perinatales; y en los tres subconjuntos restantes —no derechohabientes, otras afiliaciones (públicas o privadas) y fallecidos con derechohabiencia no especificada—, son los homicidios, como comenté, los que llegan a figurar como una de las diez más frecuentes causas de defunción.

Las causas de muerte aquí mencionadas dan cuenta de más de 70 por ciento del total de las defunciones para cada subconjunto en cada uno de los años revisados, con excepción del contingente de los afiliados al Seguro Popular, para quienes constituyeron sólo entre 67 y 69 por ciento, según el año, lo cual parece indicativo de un perfil un poco más hetrogéneo.²³

Por lo que se refiere a las combinaciones y tendencias de estas causas a lo largo de los años considerados, para el subconjunto de los derechohabientes de la seguridad social, la diabetes mellitus alcanzó, en 2005, el primer lugar, y en esa elevada proporción siguió hasta 2015. La proporción de defunciones por tumores malignos decreció levemente, pero se estabilizó como segunda causa también a partir de 2005. La proporción de enfermedades isquémicas del corazón, en cambio, fue en aumento, si bien al menos hasta 2015 no rebasaba aún a las dos anteriores. Diabetes mellitus, tumores malignos y enfermedades isquémicas del corazón figuraron, entonces, y en ese orden, como las tres primeras causas de muerte para los fallecidos derechohabientes de la seguridad social entre 2005 y 2015. El cuarto lugar lo ocupó, con proporciones algo menores, la enfermedad cerebrovascular, y a continuación se ubicaron los accidentes, enfermedades del hígado, el grupo de las pulmonares obstructivas crónicas (bronquitis, enfisema y asma) y la enfermedad hipertensiva. En los lugares noveno y décimo, finalmente, influenza y neumonía, e insuficiencia renal crónica.

La figura de los afiliados al Seguro Popular (que para los años aquí examinados comienza a partir de 2005) es algo distinta. La proporción de muertes por diabetes mellitus se encuentra desde 2005 en el primer lugar, y ha ido en aumento, al igual que las isquemias cardiacas que se encumbraron ya para 2015 hasta el segundo lugar. La proporción de defunciones por tumores malignos, en cambio, fue descendiendo, para pasar del primer lugar en 2005 (muy cerca de la diabetes mellitus) al segundo en 2010, y al tercero en 2015 (muy cerca, esta vez, de las isquemias cardíacas). De esta suerte, entre 2005 y 2015, diabetes mellitus, tumores malignos y enfermedades isquémicas del corazón han cambiado sus lugares como primera, segunda y tercera causa, aunque con la primera y la última siempre en ascenso, y la segunda en descenso. Las enfermedades del hígado, por debajo de las anteriores, se mantuvieron en cuarto lugar, seguidas muy de cerca por las enfermedades cerebrovasculares. Y las afecciones perinatales, más presentes en este subconjunto que en los otros cuatro, incrementaron su participación porcentual para 2010, pero la disminuyeron para 2015.

El subconjunto de la población sin ninguna afiliación a servicios de salud dibuja, con las mismas enfermedades, un panorama distinto. Las isquemias cardiacas, con un muy pronunciado incremento en su proporción, pasaron del segundo lugar en 2000 al primero en 2015. La diabetes mellitus, aunque con una pendiente menos pronunciada, también aumento su proporción, y se movió del cuarto lugar en 2000 al segundo en 2015. Los tumores malignos, primera causa para este grupo en 2000, disminuyeron su participación proporcional y desde 2005 se ubicaron en el tercer lugar. Así, las isquemias cardiacas, la diabetes mellitus y los tumores malignos fueron, en ese orden, las tres primeras causas de muerte para los no derechohabientes en 2015. Los accidentes y las enfermedades del hígado se situaron, a lo largo de casi todo el periodo y en forma casi paralela, en los lugares cuarto y quinto. La otra línea llamativa en este grupo es la que traza la proporción de homicidios, en rapidísimo ascenso entre 2005 y 2010, pero sin detenerse en el siguiente quinquenio, de modo que para 2015 alcanzaba ya el sexto lugar como causa de defunción de los fallecidos sin derechohabiencia.

El pequeño y, como hemos dicho, heterogéneo grupo clasificado en la categoría residual de “otras afiliaciones (públicas y privadas)” mostró a lo largo de estos años lo que parecería un perfil más estable, con los tumores malignos en primer lugar, la diabetes mellitus en segundo y las isquemias cardiacas en tercero, sin cambiar ese lugar a lo largo de los quince años, aunque con tendencias casi siempre ascendentes. Señalemos además que las enfermedades cerebrovasculares han sido otra causa de muerte importante, y que los homicidios, aún si no llegaron a ocupar ninguno de los primeros lugares, sí alcanzaron a figurar como una de las diez primeras causas de mortalidad.

Por último, como también se comentó —y por vano que pudiera parecer—, nos interesó, en especial, examinar las principales causas de defunción del grupo con condición de derechohabiencia no especificada (cuya magnitud, por cierto, es notablemente mayor que la de la categoría residual de “otras”, como lo vimos en la Tabla 1). En efecto, el perfil de causas de mortalidad de este grupo resultó sumamente peculiar y bastante distinto al de los cuatro anteriores. La primera causa de muerte para ellos, hasta antes de 2015, fueron los accidentes, cuya proporción, sin embargo, tendió a disminuir en el periodo. La proporción de isquemias cardiacas, en cambio, se fue aquí incrementando, de tal suerte que para 2015 se había convertido ya en la primera causa de defunción. El otro rasgo llamativo en esta gráfica es (de manera similar a lo comentado para el grupo sin derechohabiencia) el monto y evolución seguida por los homicidios, con un escandaloso aumento entre 2005 y 2010 que los colocó en ese año como la primera causa de muerte para este grupo.²⁴ La diabetes mellitus, por su parte, no perdió aquí tampoco su lugar como causa de defunción frecuente. Observemos, finalmente, que este grupo, junto con el anterior (otras), son los dos únicos en los que la proporción de tumores malignos no mantiene una tendencia descendente.

Sin abundar más en la descripción de estas figuras, a lo que parecen apuntar es a que las entidades nosológicas que integran estos perfiles son prácticamente las mismas, pero cada uno de los subconjuntos muestra una combinación distinta de ellas, y también una evolución con tendencias diferentes. De acuerdo con los postulados que orientan esta indagación, propongo entender este panorama como el resultado de las complejas interacciones de las constelaciones de riesgos que se gestan en las circunstancias en las que transcurrió la vida de quienes así llegaron a la muerte, matizadas por los diversos grados en los que cada uno de estos segmentos tuvo acceso a los servicios de atención médica.

Interpretar lo observado como aquí sugerimos, nos conduciría a considerar que los integrantes de estos cinco subconjuntos se encuentran expuestos a constelaciones de riesgo que ejercen sus efectos en ciertas formas comunes para todos, pero diferenciales para cada uno de estos grupos, lo que requeriría de un estudio más profundo y detallado, en tanto que estos distintos modos de llegar a la muerte serían el resultado de la compleja combinación de dichas exposiciones a lo largo del curso de vida, con el acceso —o falta de éste— a los servicios de atención médica, preventivos y curativos, que darían distintos niveles de protección —hasta llegar a la desprotección total— a los afectados de cada uno de los distintos grupos.

Un paso aventurado: la aproximación a las tasas específicas de mortalidad por causas

En el apartado anterior nos ocupamos del escenario que alcanza a percibirse desde el ángulo de la distribución proporcional de las causas de mortalidad. Ahora, y aún a riesgo de forzar una vez más a esta información un poco más allá de lo que resultaría prudente,²⁵ presentaré las tasas de mortalidad específicas que calculé para algunas de estas causas (diabetes mellitus, isquemias cardiacas, tumores malignos, accidentes y homicidios), con la intención de averiguar si podemos encontrar en ellas algún indicio más sobre las diferencias que intento identificar. En esta ocasión las tasas fueron calculadas por cada 10 mil habitantes (a diferencia de las presentadas en la Tabla 5, expresadas para cada mil habitantes).

La hipótesis implícita en esta propuesta de diferenciación es que el polo más desfavorecido estaría representado por los no afiliados a ningún servicio,²⁶ seguidos por los que tienen acceso al Seguro Popular, con los derechohabientes de la seguridad social como el conjunto que se encontraría en las mejores condiciones, sólo superado, quizá, por algunos de los integrantes del ambiguo subconjunto de “otras”, del cual forman parte los sectores cuya afluencia económica les permite disponer de alguna de las modalidades de aseguramiento privado.

Lo que muestran las Figuras 6 a 10 ²⁷es a la vez desconcertante y sugerente. En ellas se observan, por una parte, tasas de mortalidad más elevadas para las tres principales causas de mortalidad examinadas en el grupo de los derechohabientes de la seguridad social, que representa al subconjunto aquí considerado como en mejores condiciones, en comparación con los afiliados al Seguro Popular, con las tasas más bajas, y un nivel intermedio para quienes no tienen ninguna afiliación. ¿Será el efecto de las distintas estructuras de edad de cada contingente observadas en la Tabla? Porque hubiera esperado encontrar tasas superiores en los grupos más desfavorecidos. Pero por la otra, se observan también tendencias ascendentes para diabetes mellitus e isquemias cardíacas, con pendientes más pronunciadas para los grupos considerados en condiciones menos favorables (que al paso de los años fueron acercando a los afiliados al Seguro Popular a los niveles de quienes carecían de toda cobertura), y tendencias descendentes sólo para el pequeñísimo segmento de quienes podríamos suponer que vivía en mejores circunstancias,²⁸ lo que resultaría más compatible con la propuesta interpretativa aquí propuesta.

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 6: Mortalidad por diabetes mellitus según condición de derechohabiencia. México: 2000-2015. Tasas por cada 10 mil habitantes 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 7: Mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón según condición de derechohabiencia. México: 2000-2015. Tasas por cada 10 mil habitantes 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 8: Mortalidad por tumores malignos según condición de derechohabiencia. México: 2000-2015. Tasas por cada 10 mil habitantes 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 9: Mortalidad por accidentes según condición de derechohabiencia. México: 2000-2015. Tasas por cada 10 mil habitantes 

Fuente: elaboración propia con información de las bases de datos Mortalidad 2000 a 2015 de SINAIS, SSA.

Figura 10: Mortalidad por homicidios según condición de derechohabiencia. México: 2000-2015. Tasas por cada 10 mil habitantes 

En cuanto a los homicidios y los accidentes, las tasas más altas correspondieron al grupo que carece de toda cobertura, y las tendencias fueron al ascenso sobre todo para ellos, pero también para los afiliados al Seguro Popular.

Si centramos el foco ahora en la evolución de las tasas de mortalidad que a través de los datos disponibles pudieron expresarse para los tres subconjuntos más nítidamente diferenciables: los verdaderos derechohabientes, los afiliados al Seguro Popular, y quienes carecían de toda afiliación, no dejará de encenderse una señal de alarma ante lo que ahí parece manifestarse: una rápida tendencia al incremento en las tasas de mortalidad por isquemias cardiacas, diabetes mellitus, homicidios, accidentes y tumores malignos para el segmento más desprotegido de nuestra sociedad, considerando que la peor condición es la de quienes carecen de toda afiliación, y a continuación, los que se encontraban afiliados al Seguro Popular.²⁹ Lo que estas gráficas sugerirían es que, en efecto, son los derechohabientes de la seguridad social quienes mejores posibilidades parecen encontrar para protegerse frente a las constelaciones de riesgos a las que se encuentra expuesto el conjunto entero de la población mexicana.

En este punto del análisis nos detendremos a plantear la pregunta sobre la utilidad de lo que alcanza a revelar este somero panorama, frente a lo que ha sido reportado por muchas otras investigaciones. Es cierto que la existencia de relaciones inversas entre el nivel socioeconómico de los afectados y su riesgo de morir por enfermedades del tipo de las que aquí estamos examinando han sido ya identificadas en estudios efectuados para distintos momentos y países (^{Rose y Marmot, 1981}; ^{Lynch et al., 2006}; ^{Legetic et al., 2016}; ^{Haase et al., 2016}; ^{Cockerham et al., 2017}; ^{Williams et al., 2018}; ^{Lago et al., 2018}; ^{Marmot y Bell, 2019}). De lo que en cada una de estas valiosas e interesantes investigaciones se percibe, además de la discusión sobre los alcances y limitaciones de los análisis, nos interesa aquí destacar la enorme variedad de situaciones que ahí se describen para los distintos grupos de la población en cada contexto, cada una de ellas con sus propias peculiaridades. Los trabajos que además de la presentación de hallazgos se ocupan de las propuestas teóricas que podrían dar sentido a lo encontrado, dejan ver que las preguntas en torno a las vías a través de las cuales esas interrelaciones se producen, y la comprensión más precisa de su significado, continúan en busca de respuestas (^{Winkleby et al., 1992}; ^{Hosseinpoor et al., 2012}; ^{Sommer et al., 2015}; ^{Allen et al., 2017}). El debate sobre la manera de proceder para enfrentar esta indudablemente indeseable e injusta situación sigue, igualmente, abierto (^{Martínez, 2011}; ^{Stringhini et al., 2017}; ^{Marmot y Bell, 2019}).

Hay que reconocer que el estudio más generalizado y sistemático de lo que ahora se conoce como determinantes sociales de la enfermedad se intensificó apenas hace algo más de una década, cuando la Organización Mundial de la Salud llegó a admitir, sin ambages, la innegable influencia que siempre ha tenido la dimensión social sobre la ocurrencia de la enfermedad (^{OMS, 2009}). Así que no ha sido sino en fechas relativamente recientes que, como dicen Marmot y Bell (2019: 10), se ha empezado a pensar en ellos como “la causa de las causas” de los problemas de salud. Como bien lo señalan ^{Cockerham et al. (2017:2)} : “Una vez ignorados o considerados solo como influencias distantes o secundarias sobre la salud y la enfermedad, los determinantes sociales se han reconocido cada vez más como causas fundamentales de los problemas de salud”.

Por lo demás, no puede olvidarse que en las décadas finales del siglo XX, y aún hoy día, una amplia porción de los expertos en salud pública sostuvieron —y aún sostienen— una lectura sobre el curso esperado de los problemas de salud de las poblaciones derivada de una antigua perspectiva que postulaba que conforme las sociedades se modernizaran, el panorama de sus enfermedades se transformaría de uno dominado por las enfermedades infecciosas y perinatales, a otro en donde prevalecerían las degenerativas o provocadas por el hombre. Sin embargo, el curso que siguieron los procesos económicos, sociales y sanitarios en las décadas finales del siglo XX y las primeras del XXI en sociedades como la nuestra, condujo a situaciones mucho peores que los que se hubiera podido imaginar (Martínez y Leal, 2003). Así, como apuntan ^{Ezzati et al. (2018)}, las políticas de salud guiadas por esas perspectivas quedaron bastante desencontradas con los verdaderos escenarios epidemiológicos que afectan hoy día a los habitantes de los países de ingresos bajos y medios, cuyas poblaciones han sido mucho más grave e intensamente afectadas por las enfermedades no transmisibles de lo que ocurre con los países de mayores ingresos, peor aún, para sus segmentos más desfavorecidos, que se vieron casi inermes frente a sus estragos. Tanto, que como continúan explicando ^{Ezzati et al. (2018)}, para la segunda década del siglo XXI, la OMS hubo de corregir el rumbo para dirigir ahora su atención hacia el desmesurado aumento de ciertas enfermedades no transmisibles, especialmente ensañadas contra los integrantes de los grupos más desfavorecidos, entre las que se cuentan las que en nuestra indagación se pusieron de manifiesto: las cardiovasculares, la diabetes y los tumores malignos, ello sin mencionar el llamado de alerta que la OMS tuvo que hacer sobre los problema de salud mental.

El panorama dibujado por nuestro análisis, entonces, no hace sino ofrecer algunas evidencias más sobre el caso mexicano, recabadas a partir de una propuesta interpretativa que, de estar atinadamente orientada, ayudaría a pensar en alternativas para buscar mejores cauces a estos desbordes, en este muy específico contexto nacional. Por lo demás, si las variaciones entre países reportadas por investigaciones como los arriba referidas fueran —como creemos que lo son— una expresión de la complejidad de las relaciones que existen entre las dimensiones social, económica y cultural, y la porción de la problemática de salud que aquí estamos estudiando, es muy probable que nos encontremos, entre los distintos grupos de la población aún dentro de un mismo país, con variaciones por descifrar. Así que reitero el énfasis en la importancia de seguir profundizando en el estudio de cuáles podrían ser las mediaciones entre la ubicación de las personas en la estructura social, las constelaciones de riesgo a las que se encuentran sometidas, su materialización en cada una de las enfermedades que amenazan su vida, y la consumación mortal de esas amenazas.

De vuelta, entonces, a a lógica dictada por nuestra búsqueda, hemos de señalar que, con sus muy probables imprecisiones, lo que hasta aquí hemos visto evoca insistentemente una nueva pregunta: ¿quiénes son los integrantes de cada uno de estos subconjuntos? ¿qué mas podríamos saber de ellos? Porque además del papel que en estos niveles y perfiles juegan sus estructuras de edad, se antojaría conocer algo más sobre las características de los integrantes de cada uno de estos contingentes. Para acercarnos a averiguarlo, en la medida de lo posible, disponemos de algunas variables más proporcionadas por los registros de mortalidad con los que hasta aquí he trabajado.

Algunas características sociodemográficas de los cinco grupos en estudio

La información reunida en la Tabla 6 nos permite conocer un poco más sobre las características distintivas de cada uno de estos contingentes, y los cambios que éstas experimentaron durante el periodo. Al igual que procedí con la Tabla 2, para aligerar esta tabla ya bastante abigarrado incluyo solamente el primero y el último año del periodo en estudio, aunque hay que recordar que en 2000 el Seguro Popular aún no existía, y que el reporte de afiliados a IMSS Oportunidades estuvo disponible sólo para 2015.

Por supuesto, en esta tabla incluyo una vez más al gran subconjunto de los no especificados cuyas características encontramos especialmente tentador conocer.

Los niveles de escolaridad (al igual que vimos ya con la composición por edad) exhiben cambios notables en el periodo, pero varían bastante entre grupos. En términos generales, la escolaridad tiende a ser más elevada para los fallecidos con “otras coberturas”, en segundo término, para los derechohabientes de la seguridad social, menor para los afiliados al Seguro Popular, y la más alta proporción de población mayor de 12 años sin escolaridad la tienen los fallecidos sin ninguna derechohabiencia y, sobre todo, la pequeña porción de los reportados en 2015 bajo la cobertura de IMSS-Oportunidades. Los no especificados muestran también bajos niveles de escolaridad, y como era de esperar, una alta proporción con escolaridad no especificada.

La situación conyugal indica que la mayor parte de los fallecidos eran casados y, en segundo término, viudos, salvo para el caso de IMSS-Oportunidades en que la situación fue la inversa. Por lo demás, las mayores proporciones de casados se reportan en los dos grupos que parecen estar integrados por las porciones más favorecidas (seguridad social y otras), en tanto que son algo menores para los fallecidos afiliados al Seguro Popular y quienes no tenían ninguna cobertura. En estos últimos dos grupos, cerca de la quinta parte de los fallecidos eran viudos, y una porción levemente menor, solteros, aunque para los no cubiertos estas proporciones son bastante más elevadas en 2015. Entre los no especificados, las mayores proporciones fueron las de casados, en segundo término, solteros, y en tercero viudos, con algo más de diez por ciento de situación conyugal no especificada.

El tamaño del lugar de residencia habitual, que habla de su condición rural o urbana, es una de las características que menos cambios mostró entre el inicio y el final del periodo. Su distribución porcentual para cada grupo deja ver una mayor proporción de población urbana para los derechohabientes de la seguridad social y quienes tenían otras coberturas, y una mayor proporción de población rural para IMSS-Oportunidades, aún en 2015. Los fallecidos afiliados al Seguro Popular muestran una composición mixta, con una buena proporción de habitantes rurales, y otra algo mayor de habitantes urbanos. Lo mismo ocurre con los fallecidos sin derechohabiencia, y con los no especificados que, además, reportan alrededor de diez por ciento de tamaño de la localidad de residencia habitual no especificada. En términos globales, a lo largo de estos quince años, aún poco más de la quinta parte de los fallecidos en el país residían en localidades menores a 2,500 habitantes.

Revisemos, por último, la condición de actividad del fallecido. Aquí es interesante notar que las proporciones más elevadas de quienes murieron en condición económicamente activa, correspondieron a los grupos que estamos caracterizando como menos favorecidos: los que no tenían ninguna afiliación, los afiliados al seguro popular, e incluso en el año de 2015, los no especificados; cabe suponer, entonces, que en vida habrán desempeñado su actividad laboral predominantemente en las actividades más precarias del sector informal de la economía.

En este punto quisieramos sintetizar algo de lo que alcanzamos a averiguar sobre ese enigmático conjunto de los no especificados, muchas de cuyas muertes se deben a accidentes y homicidios, pero también a las tres grandes patologías crónicas que están conduciendo al final de la vida a la población mexicana en su conjunto. Parece tratarse de un subconjunto integrado por más hombres que mujeres, y por mayores proporciones de personas de 25 a 44 años en comparación con los otros subgrupos (como se vio en la Tabla 2); con niveles de escolaridad que se ignoran en más de la quinta parte de los casos; reportados como casados en alrededor de la tercera parte de los casos, pero que tienden a ubicarse en los niveles inferiores a la secundaria completa; aproximadamente un tercio de ellos habitantes de localidades rurales, y una mínima proporción en las grandes ciudades; más de la cuarta parte económicamente activos, una proporción similar económicamente inactivos, y un porcentaje importante para quienes esa condición no pudo especificarse (alrededor de la tercera parte en 2000, y 17 por ciento para 2015).

El momento de la muerte

con niveles de escolaridad que se ignoran en más de la quinta parte de los casos; reportados como casados en alrededor de la tercera parte de los casos, pero que tienden a ubicarse en los niveles inferiores a la secundaria completa; aproximadamente un tercio de ellos habitantes de localidades rurales, y una mínima proporción en las grandes ciudades; más de la cuarta parte económicamente activos, una proporción similar económicamente inactivos, y un porcentaje importante para quienes esa condición no pudo especificarse (alrededor de la tercera parte en 2000, y 17 por ciento para 2015).³⁰

La Tabla 7 muestra estos porcentajes para las principales enfermedades y lesiones violentas aquí examinadas y para los integrantes de cada uno de estos contingentes a lo largo del periodo.

Lo que aquí puede verse es que las tres causas que ocasionaron la mayor proporción de muertes prematuras en todos los grupos y en todos los años fueron los homicidios, los accidentes y las enfermedades del hígado, en ese orden. Los homicidios dieron lugar a no menos de 90 por ciento de muertes prematuras durante todo el periodo, y la situación, lejos de mejorar, empeoró a lo largo de esos años, en especial para la población carente de afiliación a servicios de salud.³¹Los accidentes y las enfermedades del hígado mostraron proporciones un poco menores de muertes prematuras que los homicidios. Pero las muertes prematuras por accidentes aumentaron entre quienes no tenían ninguna cobertura, aunque disminuyeron en el grupo de otras, en los derechohabientes de la seguridad social, en menor medida en los no especificados, y la menor ganancia correspondió a los afiliados al seguro popular. En cuanto a las defunciones prematuras por enfermedades del hígado, éstas disminuyeron en todos los grupos, pero más entre quienes disfrutaban de otras coberturas privadas y públicas, seguido por los derechohabientes de la seguridad social, con alguna ganancia, aunque menor, para quienes no tenían ninguna cobertura y los de cobertura no especificada, en tanto que la ganancia más reducida fue, una vez más, para los afiliados al Seguro Popular.

A partir del cuarto lugar en orden de magnitud, las causas que originaron las mayores proporciones de muertes prematuras difieren un poco entre los grupos, y varían también los incrementos y decrementos que muestran estas proporciones. La siguiente causa generadora de muertes prematuras para la mayor parte de los grupos (excepto los derechohabientes de la seguridad social, quienes mueren prematuramente más por tumores malignos e insuficiencia renal), fueron las enfermedades infecciosas y parasitarias, con alrededor de 70 por ciento de personas falleciendo antes de los 70 años, con los afiliados al Seguro Popular como único grupo que empeoró en el periodo, al incrementar el porcentaje de muertes prematuras por esta causa. Para este grupo aumentaron también las muertes prematuras por tumores malignos, y muy levemente también para insuficiencia renal crónica.

Por lo que se refiere a las defunciones prematuras ocasionadas por diabetes mellitus, estas disminuyeron a lo largo del periodo en todos los grupos, con la menor ganancia para los afiliados del Seguro Popular.

Más detalles sobre el comportamiento de la proporción de defunciones ocurridas antes de los 70 años para cada una de estas enfermedades, que son las que con mayor frecuencia causan la muerte en cada uno de estos grupos y años, pueden obtenerse de la Tabla 7.

Cabe señalar, por último, que hay otras cuatro enfermedades que aquí no aparecieron (ya que no figuraron entre las más frecuentes para el conjunto de los grupos analizados), pero que, por los tempranos momentos de la vida en los que fallecen los afectados, generan proporciones de muertes prematuras aún mayores: las afecciones perinatales (que, como vimos en páginas anteriores, sí llegaron a ser causa de mortalidad importante en 2010 para los afiliados al Seguro Popular), las malformaciones congénitas, la enfermedad por VIH y el acontecimiento del suicidio.

Reflexiones finales

Este recorrido en busca de las posibles relaciones entre los perfiles de la mortalidad por causas y la condición de derechohabiencia de los fallecidos en la primera década y media del siglo XXI en México, nos condujo a plantear las siguientes ocho reflexiones.

Primera. No por aparentemente obvia queremos dejar de explicitar que cualquier versión que podamos obtener del problema que estudiemos, depende enteramente de las lentes con las cuales intentemos observarlo. Por lentes nos referimos a los datos a través de los cuales tenemos acceso a los eventos en los cuales ese problema se manifiesta, las herramientas analíticas con las cuales intentamos encontrar en ellos algún sentido, y también, sin duda, el marco interpretativo desde el cual lo abordamos. Es cierto que para estudiar los asuntos de los que aquí nos ocupa podrían buscarse mejores datos, construir indicadores más refinados y aplicar procedimientos analíticos más sofisticados. Pero en cada caso, la información de base y la manera en la que se analice tendrá sus propios alcances y deficiencias, además de que todo esfuerzo por corregir y refinar las lentes implicará sus propios riesgos, al privilegiar ciertas perspectivas bajo la orientación de las hipótesis a partir de las cuales se procede. Una posibilidad adicional, que fue a la que aquí nos adscribimos, es la de intentar comprender cuáles son y a qué se deben las distorsiones que pueden introducir las limitaciones de la lente a la que estamos recurriendo, y aprender a partir de ello algo más sobre la compleja problemática que se indaga: ya no sólo sobre el tema en estudio, sino también sobre la forma en la que se lo concibe, aborda y maneja en el contexto del cual forma parte.

Segunda. En estrecha relación con lo anterior, hay que señalar que para el caso que nos ocupa, lo que alcanzamos a ver a lo largo de este recorrido parece apuntar a que las desigualdades en los caminos que llevan a la muerte a los distintos grupos de la población mexicana son tan contundentes, que alcanzan a percibirse aún a través de las lentes utilizadas, por más que éstas no permitan observarlo con la nitidez y precisión que sería deseable

Tercera. Lo que así se alcanzó a percibir sugiere que, en efecto, hay algo importante que requiere seguirse rastreando. Esto plantea, por una parte, la necesidad de continuar la búsqueda a través de lentes (datos y modelos analíticos) que ayuden a enfocarlo con mayor claridad. Y por otra, conduce a preguntarse cómo podría hacerse para dar cauces diferentes y mejores a la preocupante situación de salud de la población mexicana en su conjunto, y en especial a la de sus grupos más desfavorecidos

Cuarta. Del sistema de salud mexicano se ha dicho que su segmentación genera “diferencias en las condiciones de acceso de la población a los servicios de atención y le resta costo-eficiencia”, y que entre sus retos más acuciantes figura “la prevención y el control de las enfermedades crónicas no transmisibles” (OPS, 2012:163). Desde la perspectiva de indagaciones como las que aquí presentamos podría sostenerse, que no sólo es el sistema de salud el que está segmentado, sino que es la sociedad mexicana entera la que lo está; que la segmentación observada en el sistema de salud es el reflejo de la fragmentación de la población en grupos sociales que no difieren sólo por su acceso a los servicios de salud, sino por las desiguales circunstancias en las que transcurre su vida, que los colocan en posiciones también enteramente distintas a lo largo de su entero curso de vida frente a las constelaciones de riesgos que se ciernen sobre la población en su conjunto. ¿Cómo podríamos, si no, explicarnos la presencia del perfil de causas de mortalidad que hemos observado, en donde los mismos graves padecimientos se combinan, de distintas formas y con distintas trayectorias tendenciales para los diferentes grupos de la población, con llegadas de su desenlace fatal también diferenciadas para los segmentos relativamente privilegiados en comparación con los más desfavorecidos?

Quinta. Una interpretación que, a nuestro juicio, podría ofrecerse para comprender lo que se manifestó aún a través de esta no demasiado bien ajustada lente, es la siguiente. Si alguna igualdad ha venido a equiparar a los integrantes de los distintos grupos de la fragmentada sociedad mexicana, ésta ha llegado, lamentablemente, por la vía de la exposición a las mismas constelaciones de riesgos que hoy día compartimos —como al aire que respiramos— el conjunto entero de los habitantes del país.³² Constelaciones de riesgos que incrementan las probabilidades de defunción por infartos cardiacos, diabetes mellitus, tumores malignos y accidentes; y también esas otras que se ciernen con mayor intensidad en unos grupos que en otros para incrementar sus probabilidades de fallecer por homicidios, enfermedades del hígado, enfermedades cerebrovasculares, insuficiencia renal crónica, y para algunos aún, impedir la entrada a la vida desde el momento mismo del nacimiento a causa de las afecciones perinatales. A la par, cada grupo de la sociedad dispone de diferentes tipos de recursos para protegerse frente a cada una de estas situaciones, y eso es lo que probablemente conduzca a las diversas combinaciones de la patología que llega a ser más letal para cada grupo, y el momento de la vida en el que el final acontece.

Sexta. Desde el marco interpretativo que orienta esta indagación, la salud de la población no depende primariamente de los servicios de atención médica a los que tiene acceso, sino de las constelaciones de riesgos que se gestan en el mundo en el que vive, y las circunstancias en las que transcurre su existencia. Sólo secundariamente, una vez que alguien ha sido alcanzado por la enfermedad, su acceso a los servicios médicos podrá auxiliarlo para recuperar la salud y, eventualmente, para interrumpir o diferir el curso hacia la muerte de los padecimientos más graves. Es muy probable que, como lo sostenían los sanitaristas de mediados del siglo pasado, una verdadera prevención hiciera menos onerosa la atención en el momento curativo. Pero una verdadera prevención es la que pasa por un cambio radical del entorno en el que se configuran las constelaciones de riesgos. En el caso de sociedades como la nuestra, esto implicaría transitar hacia otras modalidades de organización que permitieran una más equilibrada distribución de la riqueza socialmente producida, y la corrección de los irracionales patrones de producción y consumo característicos del modelo civilizatorio de nuestro tiempo (^{Martínez, 2011}).

Séptima. Aún en un mundo como el nuestro, las funciones de una adecuada gestión pública del cuidado de la salud de la población tendrían que atender, idealmente, los dos frentes: uno, el que ayuda a construir un mundo más afín a la salud del conjunto entero de la población (la función preventiva); y otro, el que se dispone a ofrecer a sus integrantes, cuando llegan a caer enfermos, los mejores servicios de atención médica disponibles (la función curativa).

Octava. De ser así, la pretensión de acabar con la segmentación del sistema de salud mexicano con la instauración de una cobertura universal a la manera del Seguro Popular —y no de un incremento en las coberturas de la seguridad social— difícilmente resolvería los problemas de salud que estamos enfrentando. Soluciones de raíz requerirían de otra modalidad de organización de la estructura económica, que a su vez daría lugar a un mercado de trabajo mucho menos precario, y a la par, un verdadero cuidado del ambiente, formas más solidarias de organización de la vida social, una oferta de bienes diferente y patrones de consumo mucho menos nosógenos que los que hoy día prevalecen. Pero en tanto esas nada inmediatas posibilidades logran construirse, un gobierno coherente no puede desentenderse de la responsabilidad de atender las consecuencias sobre la salud de la población originadas en el “portafolios de riesgos” que a nombre de la sociedad acepta. Tendrá, en cambio, que idear e interponer los recursos preventivos y curativos requeridos, para evitar que las consecuencias de esos riesgos se manifiestan en perfiles de mortalidad como el que aquí hemos examinado (^{Martínez y Leal, 2003}).