Introducción

El íleo biliar fue descrito por primera vez en 1654 por Erasmus Bartolim en un estudio de necropsia.¹ Es causado por el paso de un cálculo biliar desde los ductos biliares hacia el lumen intestinal por medio de una fístula. El tipo de fístula más frecuente se localiza entre la vesícula biliar y el duodeno. La fístula aparece cuando hay episodios recurrentes de colecistitis aguda, generando una amplia inflamación y adhesiones entre la vesícula biliar y el tracto digestivo.² Esta patología representa de 1 a 4% de las causas de oclusión mecánica del intestino delgado en pacientes menores de 65 años.³ Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años y tiene una prevalencia de hasta 25% como causa de oclusión en este grupo de edad.⁴ Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años y tiene una prevalencia de hasta 25% como causa de oclusión en este grupo de edad.⁵ Predomina en el género femenino con una proporción de 3.5-6.1:1.⁶ La sospecha diagnóstica es de suma importancia para un manejo oportuno. En una revisión de literatura japonesa se reportó por Kashara y colaboradores que sólo ocho de 112 pacientes presentaron paso espontáneo de lito en tracto gastrointestinal.⁷

Presentación del caso

Mujer de 58 años originaria de Tequesquitlán, Jalisco y residente de Manzanillo, Colima. Acude a urgencias por cuadro clínico de ocho días de evolución caracterizado por dolor en epigastrio 9/10 en la escala visual análoga, tipo punzante acompañado de náuseas que progresa a vómitos de contenido gastrobiliar, evacuaciones y flatos presentes. Se inició manejo con antiácidos por médico particular previo al ingreso a urgencias sin mostrar mejoría de sintomatología. A la exploración física presenta como hallazgos de relevancia distensión abdominal con dolor a la palpación superficial y profunda localizado en epigastrio y mesogastrio, se encuentra timpanismo generalizado y peristalsis disminuida. No se encuentra resistencia muscular ni datos de irritación peritoneal al momento de su ingreso. Como antecedentes de importancia es alérgica a dextrometorfano y penicilina. Niega antecedentes de cuadros dolorosos abdominales sugestivos de colecistitis. También se negaron enfermedades crónico-degenerativas y cirugías. En sus paraclínicos presenta leucocitos 18.13 × 10³/mililitros, con neutrófilos 15.56 × 10³/mililitros, linfocitos 1.44 × 10³/mililitros, hemoglobina 11.60 gramos/decilitros, hematocrito 34.60%, plaquetas 359 × 10³/mililitros, creatinina 0.60 miligramos/decilitros, nitrógeno ureico 8.6 militramos/decilitros, urea 18.5 miligramos/decilitros, sodio 138 mEq/l, potasio 3.3 mEq/l y cloro 104 mEq/l. Se realiza tomografía axial computarizada con material de contraste vía oral encontrando vesícula biliar con material de contraste proveniente de duodeno mostrando comunicación anómala entre ambas estructuras en relación con trayecto fistuloso a nivel de la segunda porción de duodeno, asas de intestino secundario a múltiples niveles hidroaéreos secundario a lito de 24 milímetros en íleon distal a 40 centímetros de la válvula ileocecal con distención de asas proximal a este sitio (Figura 1). Se coloca sonda nasogástrica en su primer día de ingreso hospitalario teniendo un gasto de 1,400 centímetros cúbicos en las primeras 24 horas.

Figura 1: Tomografía en corte axial que muestra lito de 24 mm a nivel de íleon distal. 

En su segundo y tercer día de estancia intrahospitalaria la paciente no presentó evacuaciones ni flatos, se acompaña de distención abdominal significativa y timpanismo generalizado, aun sin datos de irritación peritoneal.

Se decidió enviar al paciente a un hospital de alta especialidad debido a alta complejidad de la patología, se realizó en dos ocasiones durante su segundo y tercer día de estancia intrahospitalaria refiriendo que no podían aceptar al paciente por una alta demanda de hospitalizados. Debido a que el cuadro clínico se agravaba, se toma la decisión de intervención por medio de laparotomía exploradora durante su cuarto día de estancia.

Previo a su intervención quirúrgica, se reportó evacuación con heces líquidas acompañado de cálculo biliar confirmado por enfermería y por la paciente.

Después es sometida a laparotomía exploradora, en la cual se observa vesícula biliar esclerotrófica con múltiples adherencias de epiplón y fístula de 5 milímetros que conecta vesícula biliar con segunda porción de duodeno (Figuras 2 y 3), se realiza una revisión sistemática de todo el intestino en búsqueda de litos residuales sin encontrar presencia de los mismos. Por lo cual no se realiza enterolitotomía longitudinal. Se procede a realizar cierre primario de fístula en dos planos con puntos Connel-Mayo con polipropileno 2-0 y puntos de Lembert con seda 2-0 (Figura 4). Posteriormente se realiza colecistectomía, se cierra cavidad por planos sin colocación de ningún tipo de drenaje.

Figura 2: Vesícula biliar adherida a segunda porción de duodeno con aspecto esclerotrófico. 

Figura 3: Fístula enterobiliar de aproximadamente 5 mm de longitud. 

Figura 4: Cierre primario de fístula que se muestra sobre segunda porción de duodeno. 

El paciente presentó buena evolución clínica después de la intervención quirúrgica con evacuación tipo Bristol 6 en el segundo día postoperatorio. Se inició dieta líquida a las 72 horas de intervención quirúrgica con adecuada tolerancia, siendo posible la progresión de la misma. Debido a la evolución favorable sin complicaciones se decide egreso hospitalario.

Una semana después, acude a consulta externa del servicio de cirugía general, sin complicaciones, sin datos de infección de sitio quirúrgico, con buena tolerancia a la dieta y evacuaciones presentes, también con resultado histopatológico de pieza quirúrgica, demostrando colecistitis crónica, colecistolitiasis, presencia de zonas fibróticas sugestivas de escleroatrofia y negativo para neoplasia maligna.

Discusión

El íleo biliar es una rara complicación de litiasis vesicular en 0.3-0.4%, el mecanismo más frecuente de paso de lito es a través de fístula vesículo-duodenal, misma situación que presentó nuestro paciente. Este caso clínico de íleo biliar corresponde a una presentación inusual, debido a que la edad del caso se encuentra por debajo de los 65 años, que corresponde a menos de 4% de incidencia de esta patología según las literaturas citadas en esta publicación. Un cálculo de tamaño mayor a 2 cm de diámetro genera obstrucción a nivel del intestino delgado en 90% de los casos,² lo cual concuerda con el nuestro, donde se documentó un lito de 24 mm por tomografía axial computarizada (TAC) responsable del cuadro oclusivo a inicios de la enfermedad; sin embargo, destaca la expulsión espontánea del lito en las heces fecales. Cabe destacar los pocos casos documentados de expulsión espontánea del cálculo en íleo biliar, lo que hace nuestro reporte de caso con resolución infrecuente de íleo biliar. Se han reportado en la literatura japonesa apenas ocho casos de 112 que presentaron resolución espontánea. Existe aún controversia sobre el manejo del íleo biliar, aunque la mayor parte de la bibliografía concuerda en que el manejo quirúrgico continúa siendo de elección en todos los casos reportados, recomendando una enterolitotomía con extracción de cálculos, seguida o no de colecistectomía y reparación de fístula. En este caso se realizó cirugía en un solo tiempo, ya que ofrece las ventajas de evitar complicaciones futuras, como la presencia de carcinoma de vesícula biliar en 15%, colecistitis o colangitis o recurrencias de cuadro obstructivo.⁶

Conclusiones

El establecer un diagnóstico precoz de íleo biliar nos ayuda prevenir complicaciones secundarias a un cuadro obstructivo a nivel intestinal, mediante estudios de imagen. El mejor estudio siempre será la tomografía reforzada con material de contraste por tener una sensibilidad por arriba de 90% frente a otros estudios. El tratamiento siempre será quirúrgico y encaminado principalmente a resolver la obstrucción con una enterotomía y extracción del cálculo, posteriormente se tendrá que reparar la fístula bilioentérica causante de la llegada del lito hacia a la luz intestinal para prevenir posteriores cuadros de íleo biliar y disminuir el riesgo de cáncer vesicular biliar secundario al reflujo del contenido gastrointestinal hacia la vesícula biliar mediante esta comunicación.