Introducción

La obstrucción del intestino delgado posterior a la reparación de una hernia inguinal por técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) es poco frecuente, con una incidencia de 0.2 a 0.5%. Las causas comunes de esto son cierre inadecuado, herniación en sitio del puerto y adherencias. Existen diversos factores de riesgo que pueden predisponer a desarrollar esta complicación y que hay que tener en cuenta para poder evitarlo.¹

La causa de una hernia en el espacio preperitoneal se puede atribuir al cierre insuficiente del colgado peritoneal con aflojamiento de la sutura y posterior desplazamiento del intestino delgado, o también se puede herniar a través de un defecto peritoneal mal cerrado. Las complicaciones que pudieran presentarse al no cerrar los desgarros peritoneales incluyen la exposición de la malla al intestino con riesgo de erosión del mismo, adherencias, hernia interna a través del desgarro y obstrucción intestinal.²

Se hizo una revisión de la literatura donde hay pocos casos reportados con esta complicación. El objetivo del estudio es presentar el caso de un paciente de 26 años postoperado de TAPP, quien sufría de obstrucción intestinal secundaria a encarcelamiento de asa de intestino delgado en colgajo peritoneal de dicha hernioplastía. Asimismo, se realiza una revisión de la literatura al ser una complicación que es poco frecuente; cobra relevancia conocerla y tenerla en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales para poder resolverla de manera oportuna.

Caso clínico

Paciente masculino de 26 años sin antecedentes médicos de importancia. Inició padecimiento 10 horas posteriores a su egreso de hernioplastía inguinal por laparoscopia con técnica TAPP con cuadro de náusea y vómito de contenido gastroalimentario en tres ocasiones, asociado a dolor abdominal en cuadrantes inferiores tipo cólico y ausencia de evacuaciones.

A la exploración física signos vitales dentro de parámetros normales, mucosas subhidratadas, abdomen con peristalsis disminuida, blando, depresible, dolor leve a la palpación media y profunda de forma generalizada, sin datos de irritación peritoneal.

Se solicitaron laboratorios que revelaron hemoglobina 17.2 g/dl; hematocrito 50%; leucocitos 12,800 cel/mm³; plaquetas 337,000 cel/mm³; proteína C reactiva 6.51 mg/dl; creatinina sérica 1.40 mg/dl; BUN 23 mg/dl.

Se ingresó paciente para observación, hidratación por vía intravenosa con solución Ringer lactato y manejo médico sintomático persistiendo con sintomatología, por lo cual se indicó colocación de una sonda nasogástrica (SNG) y una tomografía computarizada (TC) de abdomen con contraste intravenoso. La TC de abdomen demostró obstrucción de intestino delgado con sospecha de hernia interna (Figura 1). Basado en hallazgos clínicos y radiológicos, se decidió realizar una laparoscopia diagnóstica de emergencia. Se identificó como origen de la obstrucción un asa de intestino delgado herniada en el espacio preperitoneal a través de un defecto peritoneal (Figura 2). No se identificaron datos de sufrimiento de asa, por lo cual se redujo la hernia y posterior cierre del defecto del peritoneo con poliglactina 910 2-0 puntos cruzados.

Figura 1: Tomografía axial computarizada de abdomen con contraste intravenoso. Dilatación de asas intestinales de hasta 3.5 cm de calibre, formación de niveles hidroaéreos. Zonas de disminución de calibre en tipografía de íleon distal a nivel de fosa iliaca derecha (círculo). Distal a esta zona de transición se observa disminución de calibre de marco colónico. Líquido libre en hueco pélvico. A) corte axial. B) Corte coronal. 

Figura 2: A) Se observa defecto peritoneal posterior a la reducción de asa de intestino delgado herniada. B) Asa de intestino delgado herniada en el espacio preperitoneal a través de defecto peritoneal. 

En el postoperatorio, con adecuada evolución, presentó canalización de gases y dos evacuaciones, se retiró sonda nasogástrica, toleró vía oral, se egresó 48 horas posteriores a la cirugía. Se cita posteriormente a la consulta después de siete días postoperado, cursando con una adecuada evolución, con tolerancia a dieta normal, sin náusea o vómito, sin dolor abdominal, con presencia de evacuaciones de características normales sin datos de alarma, por lo cual es egresado de la misma.

Discusión

Este caso representa una complicación poco frecuente posterior a una reparación de hernia inguinal por TAPP. En la actualidad, esta técnica se realiza con mayor frecuencia por ser un procedimiento mínimamente invasivo, menos dolor postoperatorio, mejor estética y menor estancia hospitalaria.³

Las causas comunes de esto son cierre inadecuado, herniación en sitio del puerto y adherencias.¹ La presencia de comorbilidades y tamaño del defecto herniario son factores correlacionados con las complicaciones postoperatorias que con frecuencia precisan reintervención.⁴

Los factores de riesgo de requerir un manejo quirúrgico de forma temprana incluyen obstrucción en asa cerrada, evidencia de isquemia intestinal por tomografía computarizada, obstrucción de intestino delgado recurrente, datos de irritación peritoneal o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.¹

El cierre adecuado del peritoneo durante el procedimiento inicial con atención especial a los detalles es indispensable para evitar hernias preperitoneales posterior a TAPP. La causa de una hernia en el espacio preperitoneal se puede atribuir al cierre insuficiente del colgajo peritoneal con aflojamiento de la sutura y posterior desplazamiento del intestino delgado, o también se puede herniar a través de un defecto peritoneal mal cerrado. La obstrucción del intestino delgado que resulta posterior a esto provoca síntomas de un íleo postoperatorio.⁵

Existen muchos métodos para cerrar el colgajo peritoneal que incluyen suturas, tachuelas y grapas. Se han reportado menos casos de una hernia en el espacio preperitoneal al utilizar sutura para su cierre.⁶ Una obstrucción intestinal como complicación de la reparación laparoscópica de una hernia inguinal se puede dividir en enfermedad por adherencias o por herniación. La causada por herniación a su vez se puede subdividir en temprana, por defectos peritoneales o tardía, a consecuencia de herniación en sitio del puerto.² En el caso que presentamos podemos observar que la causa fue una herniación temprana provocada por un defecto peritoneal. Las complicaciones que pudieran surgir al no cerrar los desgarros peritoneales incluyen la exposición de la malla al intestino con riesgo de erosión del mismo, adherencias, hernia interna a través del desgarro y obstrucción intestinal.²

Además, cobran importancia otros detalles quirúrgicos relacionados con la reducción de la tensión peritoneal. Se puede reducir la presión del neumoperitoneo a 8-10 mmHg al cerrar el colgado peritoneal. También, se puede disecar más peritoneo desde las estructuras del cordón inferiormente hasta la reflexión peritoneal. Por último, el dióxido de carbono se debe liberar de manera lenta para evitar una diferencia de presión súbita entre la cavidad abdominal y espacio preperitoneal.⁷

En la literatura se encontró que al cerrar el colgajo peritoneal con sutura se tiene menos riesgo de que aparezca una hernia en el espacio preperitoneal, lo cual en nuestro caso fue así como se cerró inicialmente el colgajo peritoneal, aun así presentamos esta complicación, pero también fue el motivo por el que cerramos nuevamente el defecto peritoneal con sutura y ningún otro material para evitar que volviera a desgarrarse, y con lo cual pudimos tener una evolución favorable del paciente y no presentar de nuevo esta complicación.

Conclusiones

En conclusión, éste es un caso que muestra una complicación muy rara, corresponde a una obstrucción intestinal causada por una hernia preperitoneal durante el periodo postoperatorio temprano relacionado a una falla en el cierre del defecto peritoneal durante el procedimiento TAPP.

A medida que se desarrollan de manera más frecuente procedimientos como TAPP alrededor del mundo, las complicaciones poco comunes se vuelven más frecuentes y se deben tener en cuenta en el manejo perioperatorio y postoperatorio. En nuestro caso se tuvo en cuenta este diagnóstico diferencial, por lo cual se intervino rápidamente teniendo un adecuado manejo.