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Introducción
La fístula colecistogástrica es una complicación poco frecuente de la colecistitis y colelitiasis, la incidencia reportada es de 1-3%. La patogénesis de la formación de la fístula se debe a la erosión y necrosis de la pared de la vesícula, a su vez el lito entra en contacto con las vísceras huecas adyacentes.1 La inflamación local induce a la formación de adherencias y finalmente la formación de la fístula. El lito puede llegar al estómago a través de la fístula colecistogástrica o colecistopilórica, y de forma indirecta por una fístula colecistoduodenal o coledocoduodenal.2 Hasta en 90% de los casos se realiza el diagnóstico de fístula colecistogástrica de forma transquirúrgica, ya que la mayoría de los pacientes presentan síntomas poco específicos; sin embargo, hasta 7-10% desarrollarán íleo biliar.3
Presentación del caso
Se trata de paciente femenino de 59 años, que cuenta con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución. Acude al servicio de urgencias por presentar dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho de seis meses de evolución, de intensidad 6/10 en la escala análoga visual, sin irradiaciones, asociado a la ingesta de alimentos colecistoquinéticos, sin atenuantes, niega fiebre, ictericia, coluria o acolia. A la exploración física, con dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho, Murphy ausente, sin datos de irritación peritoneal. Cuenta con los siguientes laboratorios: hemoglobina 12.9 g/dl, hematocrito 37%, leucocitos 9.4 × 103/μl, plaquetas 360 × 103/μl, glucosa 178 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl, sodio 145 mEq/l, potasio 3.7 mEq/l, cloro 105 mEq/l, bilirrubina total 0.7 mg/dl, fosfatasa alcalina 55 U/l. Se realiza ultrasonido de hígado y vías biliares, el cual revela vesícula biliar con aumento de su ecogenicidad en toda su extensión, provocando fenómeno Wall-Echo-Shadow (WES) con dimensiones de 52.7 × 29.4 × 18.7 mm. Con pared no valorable, colédoco de 5.8 mm, sin evidencia de litos en su interior (Figura 1). Se realiza rastreo tomográfico donde se observa vesícula con volumen de 13.2 cm3, heterogénea, con presencia de densidad aire, pared engrosada de manera regular con presencia de calcificaciones, estómago distendido, con presencia de imagen hiperdensa en su interior (probable lito) (Figura 2).
Figura 1: Ultrasonido de hígado y vías biliares. La flecha indica engrosamiento de pared vesicular y escleroatrófica.
Figura 2: Tomografía axial computarizada simple de abdomen, con evidencia de pneumobilia (flecha azul), imagen sugestiva de lito (flecha blanca).
Por hallazgos a través de imagen se sospecha de fístula colecistogástrica, se programa para colecistectomía abierta. Observando como hallazgos, proceso adherencial importante, vesícula biliar escleroatrófica, se evidencia fístula colecistogástrica. Se procede a realizar gastrorrafia y extracción de lito de 2 × 3 cm, y cierre primario de la misma. Para mantener derivado el píloro, se optó por colocar una sonda nasoyeyunal. Se coloca sonda de colecistostomía (Figura 3).
En el postquirúrgico se inicia nutrición parenteral, posteriormente al quinto día postquirúrgico se realiza tomografía axial computarizada (TC) con contraste oral sin evidencia de fuga de medio de contraste (Figura 4), se decide iniciar vía oral, se egresa una semana después de la cirugía.
Discusión
La fístula colecistogástrica es una complicación poco frecuente de la colecistitis, es más prevalente en el sexo femenino entre la séptima y octava década de la vida. La migración de los litos hacia el estómago puede condicionar estenosis pilórica y hemorragia de la mucosa gástrica. Cuando la migración del lito provoca oclusión del píloro, se denomina síndrome de Bouveret.4 Si la migración se produce de forma caudal provoca íleo biliar.
Los signos y síntomas de pacientes con fístulas colecistogástricas son difusos y poco específicos, por ello la dificultad de realizar un diagnóstico preoperatorio. Es de utilidad realizar estudios de imagen, entre ellos, el ultrasonido se realiza de forma inicial; sin embargo, es poco específico y operador dependiente, se pueden observar como hallazgos pneumobilia, pared vesicular engrosada y lito enclavado. La tomografía es el estudio de elección, la cual revela pneumobilia (presente en 30-70% de los casos), colecistitis y distensión gástrica. Cuando se sospecha de íleo biliar, se puede encontrar la tríada de Rigler (pneumobilia, distensión intestinal, lito ectópico).5
El tratamiento quirúrgico ha sido el de elección en pacientes con fístulas, la cirugía abierta es la modalidad preferida de los cirujanos debido al intenso proceso inflamatorio que caracteriza a estos cuadros clínicos que dificultan la disección de los tejidos. El manejo de las fístulas se ha descrito de forma laparoscópica, y en centros especializados el índice de conversión a cirugía abierta se reporta de 6%.6 La decisión de elegir la cirugía laparoscópica dependerá de las comorbilidades del paciente y de la experiencia del cirujano.
Otro aspecto importante a considerar es el manejo en un solo tiempo quirúrgico, que incluye la extracción del lito, cierre de la fístula y colecistectomía. La remoción del lito se realiza a través de una enterotomía, para permitir la cicatrización del píloro se puede efectuar una gastroduodenostomía o una Billroth II. Sin embargo, este procedimiento aumenta el riesgo de lesión de la vía biliar. Debido a las complicaciones del abordaje en un solo tiempo se ha propuesto el procedimiento quirúrgico en dos tiempos, con colecistectomía de intervalo y reparación de la fístula.7 En algunos casos cuando el conducto cístico permanece intacto, se reporta cierre espontáneo de la fístula, sin necesidad de realizar colecistectomía.
Por otro lado, cuando se identifica el lito que no está impactado en el píloro, se puede considerar el abordaje laparoscópico, evitando así la gastrostomía. El tratamiento endoscópico es viable, siempre y cuando se identifique la vesícula biliar sin litos en su interior y una vía biliar íntegra.8
Conclusión
La fístula colecistogástrica es una complicación rara de la colecistitis. El diagnóstico suele realizarse de forma transoperatoria. El abordaje quirúrgico es el tratamiento de elección con cierre de la fístula, colecistectomía y derivación del píloro, optar por un procedimiento en un solo tiempo quirúrgico se asocia a mayores complicaciones. En el caso de nuestro paciente, optamos por un abordaje menos invasivo con remoción del lito, colecistectomía de intervalo, colocación de una sonda nasoyeyunal e inicio de nutrición parenteral, lo que presenta una adecuada evolución postquirúrgica.
