Introducción

Con el surgimiento de la mínima invasión en procedimientos quirúrgicos se ha buscado el menor impacto en el paciente, siendo estos métodos el tratamiento de elección en diversas patologías, como en este caso del drenaje de colecciones pancreáticas. Históricamente diversos términos se han utilizado para describir los acúmulos de fluidos alrededor y dentro del páncreas, dependiendo de su cronicidad y características se dividen en cuatro grupos: colecciones agudas de líquido peripancreático, colecciones líquidas necróticas, pseudoquiste pancreático y necrosis pancreática amurallada (WON [walled off necrosis]). La necrosis pancreática con formación de colecciones es susceptible a infección, por lo que es un reto por la morbilidad que se añade al drenarlas de manera abierta. Recientemente los abordajes percutáneo y endoscópico han ganado gran popularidad debido a su naturaleza de mínima invasión;¹,² sin embargo, la técnica laparoscópica ha demostrado buenos resultados terapéuticos y mayores beneficios al paciente, tales como estancia intrahospitalaria más corta y menos tiempo de recuperación.²

Presentación del caso

Paciente masculino de 48 años de edad con antecedentes de tabaquismo (IT 23), alcoholismo intenso, consumo de marihuana, hepatitis C, y antecedente de dos eventos de pancreatitis aguda leve de origen alcohólico resuelta sin aparentes complicaciones. Dos meses y medio después, acude por dolor abdominal al servicio de urgencias, presentando cuadro de hiporexia, náusea y vómito de dos días de evolución, encontrando a la exploración física dolor y aumento de volumen a la palpación a nivel epigástrico localizado a planos profundos, sin datos de irritación peritoneal, se completa el protocolo de diagnóstico documentando pancreatitis aguda alcohólica moderadamente severa. La tomografía axial computarizada (TAC) con evidencia de imagen hipodensa e irregular de 13.47 × 12.41 × 8.53 cm, pared definida y contenido heterogéneo correspondiente a un pseudoquiste pancreático de 746 ml de volumen (Figura 1). Se inicia con manejo de soporte hasta remisión de la pancreatitis aguda, posteriormente, se realiza derivación cistogástrica laparoendoscópica, con hallazgos de pseudoquiste pancreático de contenido necrótico septado, que desplaza estómago, obteniéndose un total de 700 ml de líquido turbio y detritus (Figura 2). Se coloca sonda nasoyeyunal de triple lumen para su alimentación enteral inmediata y descompresión gástrica. El paciente egresó en dos días del Servicio de Cirugía General del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo” con sonda nasoyeyunal y control por consulta externa, la cual se retira tres semanas después del evento quirúrgico, tolerando adecuadamente la vía oral.

Figura 1: Tomografía axial computarizada. A y B) Corte axial. C) Corte sagital. D) Corte coronal. 

Figura 2: Secuencia del drenaje. A) Apertura hacia pseudoquiste en pared posterior del estómago. B) Desbridamiento de necrosis pancreática. C) Cavidad drenada. D) Cierre de pared del estómago en dos planos. 

Discusión

El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda grave ha evolucionado de manera significativa en las últimas dos décadas con el surgimiento de la cirugía mínimamente invasiva.³ Para su resolución existen diversas opciones terapéuticas: el drenaje percutáneo, el manejo endoscópico; ya sea transpapilar o transmural, la técnica laparoscópica y abierta.²,⁴,⁵

La principal indicación para el drenaje es la persistencia de la sintomatología (intolerancia alimentaria, malestar persistente, mala calidad de vida y/o dolor continuo), infección u otras complicaciones. En nuestro caso el paciente presentó intolerancia a la vía oral así como sintomatología persistente. Dado el peso de la literatura durante las últimas tres décadas, está claro que la intervención quirúrgica diferida de hasta cuatro semanas ha demostrado ser más segura y ventajosa con respecto a casi todos los resultados medibles.⁶-¹⁰

El tratamiento estándar consiste en la necrosectomía abierta para extirpar por completo el tejido afectado.⁷ Sin embargo, este enfoque “estándar de oro” se asocia con una morbilidad significativa, sobre todo con altas tasas de fístulas pancreáticas (40%), fístulas entéricas (20%) y hernias incisionales (25%), así como tasas de mortalidad que oscilan entre 11 y 39%, aunado al riesgo de insuficiencia pancreática a largo plazo.⁶,¹¹,¹²

Es así que nos encontramos ante el auge de la cirugía mínimamente invasiva;⁴ recientemente se ha comprobado que una combinación de diferentes enfoques podría optimizar de manera significativa el manejo clínico en pacientes críticamente enfermos afectados por pancreatitis necrotizante complicada.¹⁰,¹¹ La literatura reciente respalda que los enfoques por mínima invasión se asocian con mejores resultados que la necrosectomía abierta temprana.¹⁰

La necrosectomía transgástrica quirúrgica (TGN) es un procedimiento con una discusión limitada.⁹ El estudio retrospectivo de Driedger y colaboradores⁹ representa la mayor experiencia de TGN dentro de la literatura actual, en el cual se expuso una serie de 178 pacientes en tres centros hospitalarios y se llegó a la conclusión de que la TGN es una excelente opción quirúrgica de un solo paso para la necrosis pancreática amurallada sintomática, ya que limita el riesgo de un desbridamiento pancreático posiblemente inadecuado y la aparición subsiguiente de una fístula pancreático-cutánea después de la necrosectomía tradicional.⁹,¹²

Tan y colaboradores³ en un estudio retrospectivo, que fue la primera comparación entre el tratamiento quirúrgico laparoscópico y abierto de la necrosis pancreática infectada, mostraron que la tasa de complicaciones, la pérdida de sangre estimada y la estancia hospitalaria postoperatoria media fue significativamente mayor en el grupo del abordaje abierto, aunque el tiempo operatorio medio fue más largo en laparoscopia.³

Técnica quirúrgica

En el presente caso el plan quirúrgico consistió en un procedimiento por vía laparoscópica con una variante endoscópica, se realizó un drenaje interno y necrosectomía pancreática transgástrica (Figura 3): se colocó un trocar óptico transumbilical de 10 mm bajo técnica de Hasson, neumoperitoneo a 12 mmHg y dos puertos de trabajo en región subcostal: derecho de 10 mm e izquierdo de 5 mm. Si el lóbulo izquierdo del hígado es muy prominente, puede utilizarse un trocar de 5 mm en región epigástrica con retractor hepático (Figura 4). Se efectuaron gastrotomías en cara anterior para introducción de trocares transgástricos, insuflación de cámara gástrica con CO₂ para visión endoscópica, gastrotomía posterior de 6 cm en sitio de contacto con quiste pancreático para la realización de derivación cistogástrica, se hizo legrado y aspirado de cavidad quística para la extracción de tejido necrótico y detritus. Al finalizar se retiraron trocares a cavidad peritoneal para gastrorrafia con puntos en cruz de vicryl 2-0 (Figura 2), se coloca drenaje blando tipo Penrose hacia lecho quirúrgico y se extraen trocares para posterior cierre de pared abdominal de manera habitual.

Figura 3: Esquema que muestra la ubicación de los puertos y el enfoque de la disección. 

Figura 4: Abordaje inicial. A) Uso de tres trocares de 5 mm y uno de 10 mm (óptica). B) Estómago aumentado de volumen por compresión extrínseca del pseudoquiste. C) Gastrotomía e introducción de trocar al estómago. D) Identificación de la zona más turgente. 

Conclusión

En la actualidad los procedimientos de mínima invasión son el estándar de oro para el tratamiento del pseudoquiste pancreático y la necrosis asociada, dada la baja tasa de complicaciones, menor incidencia de fístula pancreática, sin contaminación de la cavidad peritoneal, reduciendo así morbilidad asociada, estancia intrahospitalaria más corta y una evolución favorable con rápida incorporación a las actividades rutinarias de cada paciente.