Introducción

Los cuerpos peritoneales libres son formaciones cálcico-fibróticas encontradas generalmente de forma incidental en la cavidad abdominal, sin estar unidas o ser dependientes de algún órgano abdominal y sin contar con un aporte sanguíneo propio (de ahí su terminología “libres”).¹ Existen diversas teorías sobre su etiología, siendo la más aceptada que se originan de apéndices epiplóicos, mismos que tras sufrir un proceso crónico de isquemia se desprenden a la cavidad peritoneal, con posterior acúmulo de capas superpuestas de albúmina y tejido fibrótico.¹,²

Existe información limitada sobre la incidencia de cuerpos peritoneales libres en todo el mundo, debido -principalmente- a que son muy infrecuentes y a que en su mayoría corresponden a lesiones asintomáticas que pasan desapercibidas. Es aún más raro encontrar cuerpos peritoneales gigantes (mayores a 5 cm de diámetro)² o múltiples de estos cuerpos, como es el caso del paciente que a continuación presentamos. En los ocho artículos que se revisaron, se reportan ocho casos de cuerpos peritoneales únicos de entre 3 y 9.5 cm de diámetro, cinco de esos ocho cuerpos peritoneales libres reportados, eran mayores de 5 cm (gigantes), todos los pacientes descritos eran de sexo masculino de entre 50 y 72 años de edad. En uno de los artículos que revisamos,³ se presenta una Tabla comparativa de 25 casos en total. El más antigüo de 1951, el más reciente de 2016. Cuatro mujeres (dos meses, 33, 33 y 69 años) y 21 hombres (de entre 47 y 79 años), 23 casos de cuerpo único y dos casos de múltiples cuerpos (un hombre de 63 años con dos cuerpos peritoneales libres de 5.8 × 4.5 × 3.7 cm y 5.2 × 4.5 × 3.7 cm; y otro hombre de 79 años, con dos cuerpos de 7.0 × 6.0 cm y 7.0 × 6.0 cm).

Presentación del caso clínico

Hombre en la novena década de la vida, con dolor abdominal de 72 horas de evolución, con predominio a nivel de la fosa iliaca derecha (FID), asociado a episodio de bacteriemia, hiporexia, náusea, vómito y evacuaciones líquidas. Abdomen con dolor a la palpación en la FID, apendiculares positivos, peristalsis presente e hiperactiva, con datos de irritación peritoneal. Leucocitosis de 11.2 × 10³ ul, con desviación a la izquierda: neutrofilia de 86.9%. La tomografía abdomino-pélvica con medio de contraste intravenoso (Figura 1) mostró el apéndice cecal con datos de proceso inflamatorio agudo. Se realizó apendicectomía abierta por incisión tipo McBurney. Al ingresar a la cavidad abdominal se encontraron de manera incidental tres cuerpos peritoneales libres, los cuales se enviaron a estudio histopatológico, junto con el apéndice cecal resecado (Figura 2).

Figura 1: Tomografía abdominal con contraste IV. 

Figura 2: Objetos libres en cavidad abdominal y apéndice cecal. 

El análisis patológico macroscópico reportó tres neoformaciones ovoides de 17 × 15 × 10 mm, 16 × 10 × 10 mm y 14 × 10 × 10 mm cada uno, de superficie lisa, amarilla y firme (Figura 3); al corte son sólidos, con una zona periférica gris blanquecina de 4 mm de espesor y una zona central amarillenta de consistencia firme (Figura 4).

Figura 3: Apéndice cecal y objetos ovoides identificados en cavidad. 

Figura 4: Aspecto macroscópico, superficie de corte. 

La descripción microscópica consiste en apéndices epiplóicos con tejido conectivo denso en la periferia, con calcificación distrófica y zonas de necrosis grasa, sin otro tipo de alteraciones ni cambios histológicos de tipo neoplásico maligno. Apendicitis aguda fibrinopurulenta (Figura 5).

Figura 5: Pared fibrosa al análisis microscópico. 

Discusión

Las masas abdomino-pélvicas móviles o libres son extremadamente infrecuentes y por lo general tienden a localizarse en el hueco pélvico debido al efecto que produce la gravedad.² Dentro del diagnóstico diferencial de masas móviles se debe tener siempre en mente la existencia de los cuerpos peritoneales libres.³ Los cuerpos peritoneales libres, también llamados por algunos autores “ratones peritoneales” o “migas peritoneales”,³ son formaciones cálcico-fibróticas que se encuentran libres en la cavidad peritoneal. Dado que en su mayoría son asintomáticas, en muchas ocasiones representan hallazgos incidentales durante cirugías o autopsias;¹ en el caso de nuestro paciente también fueron asintomáticas, ya que no confirieron patología adicional al padecimiento apendicular. Solo en algunas ocasiones, dependiendo del tamaño y de su localización, pueden producir sintomatología poco específica caracterizada por dolor o molestia abdominal baja, estreñimiento, cuadros de obstrucción intestinal o síntomas urinarios como polaquiuria o retención aguda de orina.⁴ Existen muy pocos datos epidemiológicos publicados sobre estas neoformaciones; sin embargo, parece ser que son más frecuentes en el sexo masculino con una relación hombre-mujer 18:4 (lo cual coincide con el paciente que presentamos) y que en su mayoría se presentan entre los 50 y 70 años de edad, aunque existen reportes de su presencia desde los dos meses de edad.³ Los pocos reportes con los que se cuenta en la literatura son, en su mayoría, sobre cuerpos únicos gigantes mayores a 5 cm de diámetro,²-⁸ a diferencia del caso que presentamos en el que descubrimos no uno, sino tres diferentes cuerpos peritoneales, pero de menor tamaño que los de dichas publicaciones. En nuestro hospital (HMG Coyoacán), sin casos similares reportados desde 2016 a la fecha.

Se han propuesto diferentes teorías sobre el origen de estos cuerpos peritoneales libres, pero su etiología exacta es aún desconocida. Dentro de los posibles orígenes se incluyen apéndices epiplóicos, epiplón, Anexos autoamputados o tejido adiposo pancreático; la teoría más aceptada es la que menciona que se originan de apéndices epiplóicos.³ El primero en describir los apéndices epiploicos fue Andre Vesalius, posteriormente diversos estudios anatómicos fueron realizados para describir otros aspectos anatómicos de los mismos. El primero en reportar una serie de casos de apéndices epiploicos libres fue Harrigan en el año de 1917.⁵ La teoría sobre los cambios secuenciales que llevan a su formación fue presentada por Virchow en 1863, donde fue propuesto un aumento gradual y progresivo de tejido graso dentro de un apéndice epiplóico (por lo general en el contexto de obesidad) lleva a la obliteración y obstrucción de los vasos sanguíneos del pedículo; después se presenta un proceso de torsión, estrangulamiento y necrosis del apéndice epiplóico, hasta su amputación.² Posteriormente, en 1933, Patterson propuso que la isquemia es el factor etiológico predominante en su fisiopatología y que es la causa que conlleva a infarto del apéndice epiploico. Es el factor etiológico dominante en la fisiopatología, y que es dicha isquemia la que lleva al infarto y la amputación.⁴ Una vez que el apéndice epiplóico queda flotando libre en la cavidad abdominal, sufre un proceso de saponificación y calcificación.⁶ Con el paso de los años, la reacción peritoneal sobre este cuerpo libre y la deposición a su alrededor de líquido peritoneal (fluido sérico exudativo rico en proteínas, principalmente albúmina) produce el progresivo incremento en su tamaño mediante adición de capas fibrosas periféricas.²,⁴ Esta teoría fue comprobada en 1968 por Donado y Kerr quienes tomaron grasa peri-uterina de cuyos y la colocaron en la cavidad peritoneal de dichos animales, generando típicos cuerpos peritoneales libres cada vez más grandes con el paso del tiempo.⁷ Una vez formados, establecer un diagnóstico preoperatorio correcto resulta difícil, y en muchas ocasiones se confunden con neoplasias y se resecan innecesariamente. Son lesiones raras y asintomáticas, pero en ocasiones pueden ser detectadas por estudios de imagen. En tomografía computarizada se observan como masas, usualmente únicas, de forma redonda u ovalada, bien definidas, con calcificación central, rodeadas por un tejido blando periférico. En resonancia magnética se observan como masas bien circunscritas, hipointensas en T1 y T2, pero con un área de hiperintensidad central en T1. Por ninguna modalidad de imagen la masa presenta reforzamiento a la administración de medios de contraste, dado que carecen de aporte vascular.¹ Si se realizan estudios de imagen seriados o en diferentes posiciones (supina o prona), al compararlos se puede apreciar la movilidad de la masa, evidenciando ubicaciones variables dentro de la cavidad.¹,⁷ Se debe realizar un adecuado diagnóstico diferencial con enfermedades benignas (leiomiomas, rabdomiomas, teratomas, fibromas), enfermedades malignas (cáncer colorrectal, cáncer de ovario, linfomas, metástasis), cálculos urinarios, biliares o apendiculares, quistes dermoides, granulomas tuberculosos, calcificación de ganglios linfáticos, cuerpos extraños, quistes hidatídicos, entre otros.³,⁷ Si se detectan de forma incidental en cirugía, situación que ocurrió en nuestro caso, los cuerpos peritoneales libres flotan dentro de la cavidad peritoneal y tienen aspecto de una concreción blanca, dura y brillante que da la apariencia de un huevo cocido.¹,⁸ La extirpación quirúrgica con subsecuente examen histológico puede confirmar definitivamente el diagnóstico en función de las características morfológicas. Dichos hallazgos patológicos consisten en un núcleo central de grasa necrótica calcificada, laminada por capas de tejido fibroso acelular hialinizado en la periferia,¹,² como lo evidenciamos en los cuerpos encontrados en nuestro paciente. De lograrse un adecuado diagnóstico preoperatorio, por lo general los cuerpos peritoneales libres no requieren tratamiento y se manejan sólo con vigilancia.² Es esencial que los médicos conozcan esta entidad y sus características en estudios de imagen, así como su posibles diagnósticos diferenciales, para con un alto índice de sospecha poder establecer el diagnóstico correcto y evitar intervenciones innecesarias, dado que se trata de neoformaciones benignas que pueden ser manejadas mediante vigilancia.