Introducción

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) se definen como “infecciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico que se producen cerca del sitio de incisión dentro de los primeros 30 días a partir de su realización o dentro de los primeros 90 días a partir de la colocación de un implante”,¹ mientras que las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) se definen como “infecciones que adquieren los pacientes mientras reciben atención médica”. Las ISQ son las IAAS que se presentan con mayor frecuencia en países de ingresos bajos y medios (PIBM), afectando hasta a uno de cada tres pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos y, aunque se observan con menor frecuencia en países de ingresos medios y altos (PIMA), aún son el segundo tipo más frecuente de IAAS en Europa y Norteamérica.²

La profilaxis antibiótica preoperatoria (PAP) se define como “la prevención de complicaciones infecciosas mediante la administración efectiva de antibióticos previa a la contaminación durante un procedimiento quirúrgico”.³ Ésta combate la contaminación bacteriana de los tejidos que en condiciones normales se encuentran libres de microorganismos y evita que la flora endógena o exógena que ingresa al área quirúrgica se multiplique y favorezca el desarrollo de la infección.⁴,⁵ En la gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos suele recomendarse la administración efectiva de PAP y, aunque instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés),¹ el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés)⁶ y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés),³ entre otras, han publicado guías de práctica clínica (GPC) con recomendaciones precisas sobre su manejo, se ha demostrado que éstas no se cumplen de manera cotidiana y que la PAP suele administrarse de manera ineficiente y arbitraria.⁷ En nuestro país, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), a través de la GPC “Prevención y diagnóstico de la infección de sitio quirúrgico”, es el encargado de emitir las recomendaciones que se aplican de manera específica en nuestro territorio,⁸ y cada hospital de adaptarlas de acuerdo con su perfil de resistencia antimicrobiana (Figura 1). Apegarnos a ellas al hacer buen uso de los antibióticos disminuye la resistencia antimicrobiana y mejora el pronóstico del paciente.⁹

Figura 1: Diagrama de flujo para la profilaxis antibiótica preoperatoria. Diagrama elaborado a partir de nuestra guía hospitalaria para la profilaxis quirúrgica con antibióticos. 

La colecistectomía laparoscópica electiva (CLE) es el procedimiento abdominal que se realiza con mayor frecuencia a nivel mundial y es el tratamiento de elección para pacientes con colelitiasis y colecistitis aguda.¹⁰ Debido a esto, se han efectuado múltiples estudios que han presentado resultados controversiales sobre el desarrollo de infecciones en este procedimiento. En 2010, Sanabria y colaboradores realizaron una revisión Cochrane que incluyó 11 ensayos clínicos aleatorizados con 1,664 pacientes concluyendo que la evidencia clínica no era suficiente para apoyar o refutar el uso de PAP.¹¹ Por otra parte, en 2018, Sajid y su equipo realizaron una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 25 ensayos clínicos aleatorizados con 6,138 pacientes con el mismo objetivo, obteniendo resultados estadísticamente significativos en el grupo control y evidenciando la importancia de una correcta PAP,¹² por lo que es evidente la necesidad de llevar a cabo nuevos estudios que tengan la capacidad de brindar una respuesta esclarecedora a este problema.

El objetivo de este artículo fue analizar el cumplimiento de la PAP de los pacientes sometidos a CLE en un hospital de tercer nivel de la Ciudad de México.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, longitudinal prospectivo y descriptivo, el cual se sometió a revisión por el Comité Hospitalario de Bioética e Investigación de nuestra institución siendo aprobado con el número 2018EXT295. Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes que fueron sometidos a CLE dentro de un hospital de tercer nivel en la Ciudad de México durante el periodo comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2018 en busca del desarrollo de complicaciones postquirúrgicas.

Se incluyeron todos los pacientes mayores de un año que fueron sometidos a una CLE dentro del tiempo de estudio (n = 227), mientras que se excluyeron aquéllos cuyos hallazgos transquirúrgicos condicionaron la administración de antibióticos de manera terapéutica (n = 60). No fue necesario eliminar expedientes clínicos por ambigüedad o falta de información. Se consideraron para el análisis 167 expedientes clínicos. Las variables de estudio fueron: género, edad, alergias, comorbilidades (tabaquismo, sobrepeso, obesidad, diabetes tipo 2 e inmunosupresión), diagnóstico, PAP (antibiótico, dosis y tiempo), desarrollo de ISQ, escala Clavien-Dindo, días de estancia intrahospitalaria (DEIH) y reingreso. Se capturó en formato electrónico la información de las historias clínicas para su análisis estadístico, mismo que se llevó a cabo con el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v.24 para obtener medidas de tendencia central y de dispersión.

Resultados

De los pacientes a los que se les realizó una CLE, 44% correspondieron al sexo masculino y 56% al sexo femenino. La edad promedio fue de 48 años (DE ± 15.36). El diagnóstico de ingreso más común fue colelitiasis en 88% (n = 147) de los casos, seguido de poliposis con 9% (n = 15), discinesia en 2% (n = 3) y otros 1% (n = 2).

De los pacientes, 43% (n = 72) refirieron tener tabaquismo activo, mientras que las comorbilidades que se presentaron con mayor frecuencia fueron sobrepeso en 67% (n = 112) de los casos, obesidad en 26% (n = 43), diabetes tipo 2 en 15% (n = 25) e inmunosupresión en 4% (n = 7).

De los pacientes, 14% (n = 23) refirieron ser alérgicos a por lo menos un antibiótico, siendo más común la alergia hacia la penicilina en 57% (n = 13) de los casos.

A 97% (n = 162) de los pacientes se les administró PAP, siendo las cefalosporinas el grupo de antibióticos que se administró con mayor frecuencia en 80% (n = 130) de los casos (Figura 2).

Figura 2: Grupos de antibióticos que se administraron con mayor frecuencia como parte de la profilaxis antibiótica preoperatoria. Figura elaborada a partir de nuestros resultados. 

La dosis fue correcta en 65% de los casos a los que se les indicó antibiótico (n = 105), mientras que el tiempo para una administración adecuada se cumplió en 78% de los pacientes (n = 126) (Figura 3); sin embargo, al analizar las tres variables de la PAP (tiempo correcto, antibiótico empleado y posología adecuada), ésta se indicó de manera correcta sólo en 54% (n = 87) de los casos.

Figura 3: Prescripción de profilaxis antibiótica preoperatoria (antibiótico, dosis y tiempo). Figura elaborada a partir de nuestros resultados. 

De los pacientes, 2% (n = 4) presentaron complicaciones postquirúrgicas: 1% (n = 2) tuvieron infección del sitio quirúrgico y 1% (n = 2) otro tipo de complicaciones, mientras que sólo un paciente fue clasificado como grado IV en la escala Clavien-Dindo (anafilaxia).

El tiempo promedio de estancia intrahospitalaria fue de 2.05 días (DE ± 1.22) y fue necesario el reingreso en sólo 2% (n = 3) de los casos.

Adicionalmente, la información de 3% (n = 5) de los pacientes a los que se les realizó un CLE, pero que no se les administró PAP por indicación del cirujano, se muestra en la Tabla 1.

Discusión

Las ISQ y las complicaciones que de ellas se derivan son un problema frecuente y potencialmente letal que supone un incremento importante de la morbilidad y mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria y costos sanitarios,¹³ pudiéndose asociar con cualquier tipo de procedimiento quirúrgico. En 2013, el Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) realizó un estudio en 16 países donde reportó que la incidencia acumulada más alta de acuerdo al tipo de procedimiento quirúrgico la presentó la cirugía de colon con 9.5 casos por cada 100 operaciones, seguida de la cirugía de revascularización coronaria con 3.5 casos, cesárea con 2.9 casos y colecistectomía con 1.4 casos.¹⁴ La frecuencia acumulada de ISQ en CLE en nuestro hospital para el periodo de estudio fue de 1.19 casos por cada 100 operaciones de CLE. En los resultados se menciona que 1% corresponde a dos pacientes de 167 estudiados, por lo que las cantidades no coinciden, son ligeramente menores que lo reportado en la literatura.

En nuestro estudio, 93% de los pacientes que se sometieron a CLE presentaron sobrepeso u obesidad, 43% tabaquismo, 15% diabetes tipo 2 y 4% inmunosupresión, incrementando considerablemente su riesgo de desarrollar ISQ.

Investigaciones recientes han contrastado la información mostrada en distintas guías respecto a los principios establecidos de manera bibliográfica y experimental, denotando el desconocimiento y empleo arbitrario de diversos antibióticos en múltiples centros quirúrgicos.¹⁵ Como norma general, el tiempo de administración de la PAP debe realizarse una hora previa a la incisión quirúrgica, siendo por lo regular una cefalosporina de primera o de segunda generación el antibiótico de elección (Tabla 2), mientras que como alternativa para pacientes con antecedentes de alergia conocida a la penicilina, se puede administrar vancomicina o clindamicina.⁸,¹⁶ Adicionalmente, debe considerarse la evaluación periódica del cuadro epidemiológico y microbiológico de cada institución, la disponibilidad de insumos y las particularidades de las especialidades médicas para determinar la rotación y modificaciones en los antibióticos que serán utilizados.⁵,¹⁵

En nuestro estudio, a 97% de los pacientes se les administró PAP, denotando un elevado porcentaje de cumplimiento en este aspecto; sin embargo, se administró la dosis incorrecta en 35% de los casos sin que se cumplieran las recomendaciones en cuanto al tiempo de aplicación en 22% de los pacientes, evidenciando la falta de homogeneidad en los criterios aplicados por distintos cirujanos.

Al analizar los resultados de las tres variables que se consideraron para determinar si la prescripción fue correcta (antibiótico, dosis y tiempo), sólo se logró una indicación óptima en 56% de los casos y pese a esto, sólo dos pacientes de la muestra desarrollaron ISQ.

Respecto a los cinco pacientes que fueron sometidos a CLE, pero que no recibieron PAP por preferencia u omisión del médico tratante, ninguno presentó manifestaciones clínicas compatibles con un proceso infeccioso, su tiempo de estancia intrahospitalaria fue similar al del resto de la población (2.20 vs. 2.05) y en ningún caso fue necesario su reingreso.

En conjunto, tanto la baja incidencia de ISQ, pese a la administración incorrecta de PAP, como la ausencia de ISQ, y la falta de administración de PAP generan controversia sobre si realmente es necesario su uso de manera rutinaria. Se debe considerar que el empleo arbitrario y el abuso de antibióticos tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados se acompaña de un incremento en la aparición de nuevas infecciones, de reacciones adversas y de resistencia antimicrobiana, por lo que la prevención, abordaje y manejo de las ISQ debe ser una actitud activa, continua y primordial para todo el personal relacionado con los cuidados de la salud y especialmente para el cirujano, quien además debe vigilar su posible aparición durante el periodo postoperatorio para que le permita realizar un diagnóstico precoz con el objetivo de proporcionar tratamiento oportuno.¹³

Conclusiones

En nuestro estudio se cumplió con la prescripción óptima de PAP en aproximadamente la mitad de los casos y a pesar de eso, sólo un mínimo porcentaje de pacientes desarrolló ISQ, razón por la cual apoyamos los argumentos de algunas GPC de no prescribirla de manera sistemática, seleccionando a los pacientes de acuerdo con sus características y riesgos. Sin embargo, consideramos que se requieren estudios con una rigurosa metodología científica para emitir recomendaciones finales. Mientras tanto, concluimos que es imperativo formalizar los programas de actualización continua para homologar los criterios bajo los cuales se administra la PAP así como implementar listas de verificación que orienten a los cirujanos en la toma de decisiones.