Introducción

Las lesiones adrenales fueron descritas por primera vez por Greiselius en 1670, un médico vienés.¹ Se identifica a cualquier edad, en especial entre 30 y 60 años de edad. Más común en mujeres,²,³ pueden ser asintomáticos o presentarse con dolor, síntomas gastrointestinales y una masa palpable.⁴ Se han detectado en 0.06 a 0.18% de las autopsias.⁵,⁶ Y son identificados en 4% de los escaneos por tomografía.⁷

Acorde a la clasificación de Levison se dividen en cuatro categorías: quistes endoteliales (45%), quistes epiteliales (9%), pseudoquistes (39%) y quistes parasitarios (7%).⁶,⁸-¹¹ Pueden medir desde milímetros hasta 50 cm de diámetro.¹² Son unilaterales, pero se pueden presentar de forma bilateral (8-15%).²,¹²

Dentro de los factores predisponentes se encuentran trauma abdominal, hipoxia neonatal, diátesis hemorrágica, uso de anticoagulantes y aneurismas.¹⁰ La posible etiología del pseudoquiste adrenal incluye: malformación y hemorragia de las venas adrenales a la glándula adrenal por trauma, cirugía o coagulopatía.³,⁹

Presentación del caso

Paciente masculino de 42 años sin antecedentes de importancia acude a la consulta externa de cirugía general. Inicia en marzo de 2018 con dolor abdominal cólico en hipocondrio derecho, leve, irradiado a fosa renal derecha, intermitente y sin síntomas agregados.

Ultrasonido de marzo reporta hígado de tamaño, forma y situación normales con borde inferior derecho irregular, de ecogenicidad heterogénea por presencia de una masa anecoica de forma redondeada y con bordes bien delimitados, paredes delgadas; sugestivo de quiste simple (Figuras 1 y 2).

Figura 1: Ultrasonido hepático con imagen anecoica redondeada y de paredes delgadas bien delimitadas. 

Figura 2: Ultrasonido con imagen de quiste simple, borde hepático inferior derecho. 

Biometría hemática, pruebas de función hepática, renales, TP y TPT de mayo de 2018 normales. No se realiza cortisol, aldosterona, catecolaminas urinarias ni metanefrinas. Tomografía de mayo reporta en glándula suprarrenal derecha imagen hipodensa con diámetros máximos de 101 mm, calcificaciones en su interior con efecto ocupativo y compresivo sobre las estructuras vecinas (Figuras 3 a 6). Completándose su valoración preoperatoria por medicina interna, se programa abordaje quirúrgico anterior abierto y bajo profilaxis antibiótica con ceftriaxona 2 g en dosis única, se realiza incisión subcostal derecha, destechamiento con electrocauterio de quiste suprarrenal derecho de 10 × 9 cm, con adherencias al hígado, contenido de aproximadamente 400 ml de líquido hialino y calcificaciones de alrededor de 20 × 40 mm en su interior. Se coloca drenaje abierto, penrose de ½” (19 mm) en espacio subfrénico ante la sospecha de hemorragia postoperatoria.

Figura 3: Imagen hipodensa con efecto ocupativo a glándula hepática. 

Figura 4: Imagen quística de 95 mm en su eje anteroposterior. 

Figura 5: Imagen quística con calcificaciones, diámetro máximo de 100.4 mm. 

Figura 6: Imagen quística grande con efecto ocupativo en estructuras vecinas. 

Reporte histopatológico de pseudoquiste adrenal asociado a hemorragia antigua, fibrosis y calcificación distrófica extensa. El paciente es egresado al tercer día de hospitalización con seguimiento por la consulta, hasta los cuatro meses del postoperatorio con ultrasonido hepático y renal derecho de control sin presentar complicaciones (Figura 7).

Figura 7: Ultrasonido hepático a los cuatro meses del posoperatorio, parénquima con ecogenicidad homogénea sin evidencia de lesiones focales. 

Discusión

A diferencia de los quistes verdaderos los pseudoquistes adrenales no tienen un revestimiento celular, se componen de tejido fibrótico, algunas veces con calcificaciones.⁸,⁹

La mayoría son no funcionales y benignos. El estado funcional de los mismos puede causar síntomas de insuficiencia suprarrenal. El riesgo de malignidad es de 7%.¹¹ El reconocimiento y diagnóstico de un carcinoma adrenal primario en estadio temprano es particularmente importante, por lo que una resección completa ofrece la única oportunidad de supervivencia del paciente.⁹,¹⁰ Las lesiones malignas adrenales más frecuentes son metástasis (95%), feocromocitoma maligno (3%) y carcinoma suprarrenal (2%).¹²

Los estudios iniciales deben comprender biometría hemática, pruebas de función hepática y renal, cortisol, aldosterona, calcio, catecolaminas urinarias y metanefrinas.³ El ultrasonido es por lo regular el primer estudio de imagen empleado en la evaluación de una masa adrenal por su bajo costo y sin exposición a la radiación. Sin embargo, su sensibilidad varía de 66.7 a 90%. En tomografía la sensibilidad es de 85-95% y especificidad de 95 a 100%. La IRM tiene como limitante, a diferencia de la tomografía, baja sensibilidad para detectar calcificaciones.¹⁰ El diagnóstico diferencial de un pseudoquiste adrenal esencialmente incluye todas las lesiones ocupantes de espacio del abdomen superior: quistes hepáticos, esplénicos y renales así como quistes mesentéricos o retroperitoneales y tumores sólidos adrenales.¹⁰ Debe tomarse en cuenta que un diagnóstico preoperatorio de un pseudoquiste grande puede ser en realidad muy difícil debido tanto a sus límites indistintos con los órganos circundantes como a la presencia de adherencias hacia los mismos.¹⁰

Para el tratamiento en quistes menores de 4 cm se aconseja repetir la tomografía a los tres meses, con un periodo de seguimiento de al menos 18 meses.⁷,¹⁰ La escisión quirúrgica se recomienda en quistes sintomáticos mayores de 5 cm de diámetro por el riesgo de malignidad y en pseudoquistes funcionales. El abordaje incluye: laparotomía, abordaje retroperitoneal abierto y laparoscópico.⁵ Otros procedimientos descritos son el destechamiento del quiste abierto o laparoscópico y la aspiración con una aguja vía percutánea.¹⁰ El diagnóstico final será provisto por el examen de patología después del procedimiento quirúrgico.

Conclusión

Existen varias maneras de tratar este tipo de quistes, dependiendo de las características de las lesiones, la experiencia del cirujano y los recursos locales.¹⁰