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Introducción
El trauma es un problema de salud pública a nivel mundial y una de las principales causas de mortalidad en todos los grupos etarios. El dolor en trauma con frecuencia requiere opiáceos y no es raro que se encuentre subtratado.
En particular el trauma contuso de tórax es un problema frecuente, ya sea por accidentes automovilísticos al no usar el cinturón de seguridad, motocicleta, caídas de bicicleta, o de altura y atropellamiento. Son frecuentes las fracturas costales múltiples, las cuales pueden ir acompañadas de hemoneumotórax o inclusive de tórax inestable. Independientemente del riesgo que estas patologías pueden representar para la vida del paciente, una vez que se resuelven en la evaluación inicial según el protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos, el dolor persiste. Un dolor por lo regular muy intenso, de nueve y 10 en la escala numérica del dolor, que se intensifica a la inspiración profunda y que limita de manera importante la mecánica ventilatoria del enfermo retardando el tiempo de extubación en las unidades de terapia intensiva debido al dolor a la inspiración y al mal manejo de secreciones al no poder expectorar.
Este dolor necesita por lo regular dosis altas de opiáceos con los efectos colaterales que esto implica como náusea, vómito, cefalea, depresión respiratoria, sedación del enfermo y delirio, pudiendo además enmascarar otras lesiones como traumatismo craneoencefálico, trauma contuso de abdomen y síndrome compartimental, que no es raro que coincidan las tres entidades en esta cinemática de trauma.
Desde 1945 el bloqueo de nervios torácicos se ha utilizado para disminuir el dolor por trauma torácico. Durante la Segunda Guerra Mundial fue un recurso valioso para reducir el dolor de las costillas fracturadas.1,2
Sin embargo, aunque la infiltración de anestésicos a los nervios intercostales afectados producía alivio importante del dolor y reducción de los analgésicos, era de corta duración.3,4
La instalación de un catéter peridural con infusión continua de opiáceos mejoró la analgesia de estos pacientes; sin embargo, presentaba el problema de la movilización de un enfermo politraumatizado para poder llevarla a cabo, además de la hipotensión asociada que podía aparecer a la infusión continua por vasodilatación asociada en pacientes hemodinámicamente inestables o con traumatismo craneoencefálico agravando el estado de choque y disminuyendo la perfusión cerebral.5,6
La radiofrecuencia actúa al producir ablación térmica del nervio intercostal involucrado mediante una aguja que se coloca en el canal subcostal guiado, ya sea por ultrasonido o fluoroscopia.7-10
Este daño permanente del nervio intercostal permite una importante analgesia, puede realizarse con el paciente en decúbito dorsal sin necesidad de cambios de posición e inclusive dentro de las unidades de terapia intensiva si se utiliza como guía el ultrasonido, además la analgesia es permanente, lo que permite al paciente una buena mecánica respiratoria, previene atelectasias pulmonares o neumonía y disminuye el uso de analgésicos.11-15
Con base en lo anterior se comenzó a realizar radiofrecuencia de los nervios intercostales en nuestro hospital para el tratamiento del dolor y mejorar la mecánica respiratoria en los pacientes con trauma contuso de tórax. Este trabajo surge de la necesidad de poder controlar el dolor severo que presentan los pacientes y cómo mejorar su mecánica respiratoria para una extubación temprana; y se ha perfilado como una opción al tratamiento médico y quirúrgico tradicional del paciente en nuestro hospital.
El objetivo de este artículo es describir la serie de casos tratados mediante este método en el Hospital Ángeles Lomas.
Material y métodos
Se revisaron los expedientes físicos y, en su caso, electrónicos de manera retrospectiva de los pacientes con trauma contuso de tórax que fueron tratados con radiofrecuencia de nervios intercostales en el Hospital Ángeles Lomas de enero de 2006 a agosto de 2018. Durante este periodo se trataron con esta técnica 12 pacientes, previo consentimiento informado del paciente y/o de su familia para la técnica de ablación térmica de nervios intercostales, además de los correspondientes consentimientos informados para otros tipos de tratamiento quirúrgico que el paciente ameritara, con trauma contuso de tórax y fracturas costales múltiples.
Los pacientes fueron reanimados de acuerdo al protocolo del ATLS. Posterior a su estabilización y habiéndose tratado lesiones prioritarias de otros órganos, (de 24 a 72 horas después) los pacientes fueron sometidos a radiofrecuencia en sala de fluoroscopia, previa intubación, o mediante control ultrasonográfico en la misma unidad de terapia intensiva.
Se utilizaron agujas para termoablación marca NeuroTherm, modelo Simplicity III, marca registrada. Se localizó el nervio intercostal involucrado proximal a la fractura, se corroboró la correcta posición de la aguja mediante impedancia, estimulación motora y sensitiva y se realizó la ablación de los nervios intercostales a 60 oC durante un minuto por cada nervio utilizando el equipo NeuroTherm NT 1100 (Figura 1).
Figura 1: Control fluoroscópico de ablación por radiofrecuencia de intercostales en fracturas costales múltiples.
Se evaluó el dolor mediante la escala numérica del dolor. Al reposo con respiración superficial y a la espiración prerradiofrecuencia y postradiofrecuencia. De manera indirecta la intensidad del dolor también se midió a través del consumo diario de opiáceos. Todos los pacientes se encontraban conscientes al evaluar el dolor.
Para poder medir el consumo de opiáceos prerradiofrecuencia y postradiofrecuencia se documentaron los mg de morfina administrados por vía endovenosa en 24 horas que requirió cada paciente. En los casos que no se utilizó morfina se convirtieron a mg de morfina buscando la equivalencia de los otros opiáceos a morfina con objeto de poder unificar y comparar el consumo diario de morfina pretratamiento y postratamiento.
Resultados
Durante este periodo se trataron con esta técnica 12 pacientes con trauma contuso de tórax y fracturas costales múltiples. Cinco pacientes femeninos y siete masculinos, con rango de edad de 28 a 76 con un promedio de 57.5 años, con la siguiente cinemática de trauma: seis accidentes automovilísticos, dos de moto y cuatro caídas (de su propia altura, 10 y 25 m), con un rango de costillas fracturadas de tres a 10 y un promedio de seis. La intensidad del traumatismo se graduó mediante la escala combinada de trauma score y con el índice de severidad de las lesiones (TRISS) de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma con un rango de 1.1 a 49.7, una media de 11.71 y una desviación estándar de 13.12 puntos. Se calificó a los pacientes con trauma contuso como severo utilizando estas escalas de 1 a 12 (8.3%).
Los 12 pacientes tuvieron una media de costillas fracturadas de 5.75 con una desviación estándar de 2.18. Se midió el dolor al reposo con respiración superficial y a la espiración (Figura 2).
Figura 2: Fracturas costales múltiples por trauma contuso, tercera a décima costillas hemitórax derecho. Tomografía con reconstrucción ósea.
El dolor al reposo con respiración superficial antes de la radiofrecuencia tuvo una media de 7.6 puntos en la escala numérica con una desviación estándar de 2.18 puntos. Posterior a la ablación de los nervios intercostales la media fue de 2.08 con una desviación estándar de 1.73 en la escala numérica del dolor. El dolor a la espiración se midió antes de la radiofrecuencia con una media de 9.75 y una desviación estándar de 0.62 y posterior a la misma con una media de 2.75 y una desviación estándar de 1.36 utilizando esta escala.
La dosis en mg por día de opiáceos equivalente a morfina administrada por vía intravenosa antes de la radiofrecuencia tuvo una media de 26.67 mg en 24 horas con una desviación estándar de 10.5 mg y posterior a la radiofrecuencia fue de 7.79 mg en 24 horas con una desviación estándar de 0.28 (Tabla 1).
Tabla 1: Evaluación de dolor postablación y consumo de morfina (N = 12).
| Femenino | Masculino | Total | |
|---|---|---|---|
| Variable | Media ± DE | Media ± DE | Media ± DE |
| Número de costillas rotas | 5.4 ± 2.70 | 6.00 ± 1.91 | 5.75 ± 2.18 |
| Dolor (EVA) reposo c/respiración superficial PreAbx DRSPA | 7.2 ± 2.39 | 7.71 ± 2.36 | 7.50 ± 2.28 |
| Dolor (EVA) reposo c/respiración superficial PostAbx DRSPOA | 2.6 ± 1.52 | 1.71 ± 1.89 | 2.08 ± 1.73 |
| Dolor (EVA) espiración normal PreAbx DEPA | 10.0 ± 0.00 | 9.57 ± 0.79 | 9.75 ± 0.62 |
| Dolor (EVA) espiración normal PostAbx DEPOA | 3.0 ± 1.22 | 2.57 ± 1.51 | 2.75 ± 1.36 |
| Dosis/día mg opioide equivalente a morfina PreAbx DO = M | 25.8 ± 13.40 | 27.29 ± 12.85 | 26.67 ± 12.49 |
| Mín.-máx. | 10-40 | 10-50 | 10-50 |
| Dosis opioide (mg) equivalente a morfina PostAbx DO = M PosA | 7.8 ± 6.11 | 7.79 ± 10.30 | 7.79 ± 8.45 |
| Mín.-máx. | 0-16.5 | 0-28 | 0-28 |
El dolor disminuyó en 70% postradiofrecuencia al reposo, a la espiración también en 70%, y el consumo de opiáceos en mg por 24 horas se redujo en 70.8%.
Las complicaciones observadas de la técnica de radiofrecuencia fueron de alodinia leve y pasajera en 41.2% de los enfermos que se controlaron con gabapentinoides cada ocho horas durante dos semanas. No hubo complicaciones graves ni mortalidad en esta serie. En algunos casos se combinó la fijación de las costillas fracturadas además de la ablación térmica de los intercostales transoperatoria cuando el paciente presentaba tórax inestable o desplazamiento de las costillas.
Las complicaciones atribuidas a esta técnica fueron menores principalmente por alodinia leve y pasajera en 41.2% de los casos controlada con gabapentinoides a dosis bajas durante dos semanas. No hubo ningún caso de neumotórax postablación ni de mortalidad en esta serie.
Discusión
El dolor es considerado en la actualidad como el quinto signo vital y el alivio del mismo ya se considera un derecho fundamental del paciente a nivel internacional, decretado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los derechos humanos y se incurre en una falta grave de la ética profesional al no tratar o subtratar el dolor del enfermo.
El manejo del dolor en el paciente traumatizado es un reto. La evaluación inicial y el tratamiento de lesiones que ponen en riesgo la vida o la extremidad tienen prioridad y el inicio de la analgesia frecuentemente se pospone hasta que el paciente está estable. El tratamiento de primera línea para el paciente traumatizado son los opiáceos en dosis bajas administrados de manera intravenosa. Son rápidos, efectivos y están indicados en el dolor severo. Sin embargo, existen múltiples razones por las que el paciente traumatizado recibe una analgesia insuficiente: los médicos oponen resistencia a administrar opiáceos por vía sistémica debido al temor de agravar la inestabilidad hemodinámica o la depresión respiratoria con pérdida de la vía aérea. Además, en los pacientes con traumatismo craneoencefálico les preocupa el enmascaramiento del cuadro clínico o producir delirio, en particular en los pacientes de edad avanzada, lo cual puede confundir el cuadro clínico del traumatismo craneoencefálico, además de que se necesitan evaluaciones frecuentes del paciente sin sedación y no se puede estimar si el paciente realmente se está deteriorando.16,17
Otra de las razones por las que los pacientes reciben oligoanalgesia es porque es difícil medir el dolor en trauma debido a que a menudo los pacientes están intubados y con ventilación mecánica asistida y no se puede establecer una comunicación.18
Con base en lo anterior, la analgesia multimodal y en particular la analgesia regional como la ablación por radiofrecuencia reducen de manera importante los requerimientos de opiáceos, acortando la estancia en la unidad de terapia intensiva, salas de emergencia, recuperación, y disminuyen los efectos adversos de estos medicamentos como: náusea, vómito, cefalea, depresión respiratoria, delirio, vasodilatación con hipotensión, constipación, prurito, inmunodepresión y el requerir de mayor número de personal para su vigilancia y monitorización.
En esta serie de casos fue evidente cómo la radiofrecuencia de los nervios intercostales redujo de manera importante el consumo de morfina en mg por 24 horas (70.8%) al producir una analgesia de alta calidad que es específica para la pared torácica, y por lo tanto, sin efectos sistémicos.
En nuestros pacientes el dolor con la ablación de los nervios intercostales mediante radiofrecuencia disminuyó de un dolor severo 7-10 media de 7.5 puntos a la ventilación superficial en escala numérica del dolor, a un dolor de 2-4 con media de 2, siendo un dolor leve y atribuido a que también existen otras causas de dolor en el trauma de tórax independientes de las fracturas costales. Lo anterior representó un alivio aproximado de 70% en la mayoría de los casos al ser posible manejarlos sin opiáceos con otro tipo de analgésicos, lo que fue de gran ayuda para la unidad de terapia intensiva al poder extubar de manera más temprana a los enfermos por tener una mucho mejor mecánica respiratoria, logrando realizar una inspiración y espiración más profundas y por consiguiente, un mejor manejo de secreciones de la vía aérea y menos posibilidades de complicarse con atelectasia pulmonar y neumonía.
Los resultados observados en nuestro estudio están en concordancia con la literatura mundial al observar una reducción importante del consumo de morfina diaria.15,19
Conclusión
El trauma es un problema de salud pública a nivel mundial y una de las principales causas de mortalidad en todos los grupos etarios. El dolor que produce particularmente el trauma contuso de tórax es intenso, por lo regular requiere de opiáceos y no es raro que por diversas razones se encuentre subtratado.
La ablación térmica de los nervios intercostales por radiofrecuencia en trauma contuso de tórax con fracturas costales múltiples y tórax inestable es útil y segura para el tratamiento de los pacientes. En esta serie de casos fue evidente cómo la radiofrecuencia de los nervios intercostales disminuyó de manera importante el consumo de morfina en mg por 24 horas (70.8%) al producir una analgesia de alta calidad que es específica para la pared torácica y por lo tanto, sin efectos secundarios.
Esta técnica reduce el dolor en forma significativa y permite mejor ventilación con menor consumo de otros analgésicos.
La ablación térmica de los nervios intercostales puede perfilarse como un nuevo estándar de oro en el control del dolor en trauma torácico severo. Se requieren estudios más amplios con mayor número de pacientes para continuar validando estas conclusiones iniciales.
