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Introducción
La litiasis vesicular es una patología frecuente; se reportan prevalencias del 10 al 15%.1 En México se ha encontrado una frecuencia en autopsias del 12.9%.2 Una complicación frecuente es la coledocolitiasis, la cual se ha reportado hasta en un 11.9%; aproximadamente del uno al dos por ciento de los pacientes sometidos a colecistectomía presentan litiasis residual en el conducto biliar que requiere manejo endoscópico o quirúrgico.3
Alrededor de la mitad de los individuos con cálculos en el colédoco manifestarán síntomas, y cerca del 25% puede presentar una complicación grave.4 El estudio de imagen que primero se debe realizar es el ultrasonido, con una sensibilidad reportada del 25 al 63% y una especificidad del 95%; es operador-dependiente y está supeditado a la cantidad de gas que presente el sujeto. La tomografía axial computada tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 97%.5 El ultrasonido endoscópico reporta una sensibilidad del 95% y especificidad del 98%; sin embargo, no es tan accesible.6 La colangiorresonancia ha surgido como una modalidad diagnóstica no invasiva, con una sensibilidad reportada desde el 81 hasta el 100% y una especificidad del 92 al 100%.7
Por otro lado, el uso de la colangiografía intraoperatoria es aún controvertido; algunos autores recomiendan su uso rutinario en todas las colecistectomías, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 94%.8-10 La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha demostrado su aplicación en personas con coledocolitiasis; presenta una tasa global de complicaciones del 10%, morbilidad grave del 1.5% y menos del 0.5% de mortalidad; reporta una tasa global en la cual no logra confirmar el diagnóstico del 25 al 60%, probablemente debido al paso espontáneo de litos.11 Se ha informado que tres cuartas partes de las coledocolitiasis pasan espontáneamente antes de la colecistectomía, lo que indica que muchos pacientes pueden no necesitar la CPRE.
Para Attasaranya, el riesgo de presentar una coledocolitiasis se clasifica como bajo, intermedio y alto tomando en cuenta criterios clínicos, de imagen y laboratorio.12-15 En nuestro estudio empleamos la escala de este autor para determinar el riesgo de coledocolitiasis y reportar la terapéutica empleada cuando este fue alto o intermedio.
Material y métodos
Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de pacientes mayores de 18 años de ambos géneros con factores de riesgo alto e intermedio para coledocolitiasis, ingresados en el Hospital General Regional de León, entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de octubre de 2011. Con autorización del comité de ética e investigación del Hospital.
Se incluyeron pacientes con colelitiasis más coledocolitiasis, clasificando según los parámetros descritos por Attasaranua por la presencia o antecedente de ictericia, colangitis y/o pancreatitis; se capturaron los datos de laboratorio al inicio y durante su evolución (leucocitos, transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil-transpeptidasa y bilirrubinas al ingreso del paciente y posteriormente a las 48 horas. Se determinó el diámetro del colédoco mediante la realización de ultrasonido abdominal.
Se clasificaron los pacientes en riesgo alto, intermedio o bajo de presentar coledocolitiasis según los criterios de Attasaranya (Cuadro I). Se formaron dos grupos, de riesgo alto según estos criterior y de riesgo intermedio. Se observó la terapéutica empleada y los resultados generales de cada una.
Cuadro I: Clasificación de riesgo de la probabilidad de coledocolitiasis de acuerdo con la presentación clínica y el ultrasonido abdominal.
| Parámetros | Riesgo alto (> 50%) | Riesgo intermedio (10-50%) | Riesgo bajo (< 5%) |
|---|---|---|---|
| Ictericia | Presente | Historia de ictericia | No antecedentes |
| Pruebas de función hepática | Persistentemente elevadas | Disminución | Normales |
| Colangitis | Presente | Historia de fiebre | Sin historia de fiebre |
| Pancreatitis | Presente | Historia de pancreatitis | Sin historia de pancreatitis |
| Diámetro del colédoco | Dilatado (> 10 mm) | Dilatado al límite | Normal |
| Litos visualizados en el colédoco | Sí | Cuestionable (con litos pequeños) | No |
Tomado de: Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. Med Clin N Am. 2008; 92: 925-960.
Resultados
Se realizaron 520 colecistectomías en el periodo de estudio. Treinta y seis individuos presentaron riesgo alto de coledocolitiasis y 28, riesgo intermedio. De los 36 sujetos con riesgo alto, 31 (86%) fueron mujeres y cinco, hombres (14%), con edad media de 40 años. El 50% (18 personas) presentó un solo criterio para ser clasificado dentro de este grupo (Figura 1); el más frecuente fue la presencia de ictericia, en 22 pacientes (61.1%), el tamaño del colédoco fue mayor a 10 mm en 17 individuos (47.2%) y la presencia de lito fue visible en nueve sujetos (25%) (Figura 2). Con respecto a la terapéutica utilizada, se realizó CPRE en 29 personas (72.5%); el lito fue confirmado en el 58.3% de los casos. La pancreatitis fue la complicación que más se presentó (10.3%). En cinco pacientes se realizaron colangiografías transoperatorias (12.5%), dos exploraciones de la vía biliar (5%) -una abierta y una por laparoscopia- y cuatro colecistectomías simples (10%), sin exploración de la via biliar..
Utilizando los criterios de Attasaranya, encontramos que la asociación más frecuente entre un riesgo alto de coledocolitiasis y la confirmación de la litiasis fue mayor en los pacientes que presentaron colangitis, ictericia y pruebas de funcionamiento hepático persistentemente elevadas, en porcentaje de pacientes que presentan de 1 a 6 criterios, colangitis 100%, ictericia 66.6% y pruebas de funcionamiento hepático persistentemente elevadas 66.3% (Figura 3).
Con respecto al riesgo intermedio de coledocolitiasis, se encontró que el 86% fueron mujeres (31), con una edad promedio de 35 años. El criterio más frecuente de clasificación fue la disminución en las pruebas de función hepática de las bilis totales, bilis directa en particular en mas de un 50%, en 27 sujetos (96.4%), seguida de antecedente de pancreatitis, en 25 (89.3%) (Figura 4). Con respecto a la terapéutica utilizada, se realizó colecistectomía simple en 18 personas (64.3%), siete colecistectomías con colangiografía transoperatoria (25%) y CPRE en el 10.7%, con una morbilidad de 33.3% secundaria a pancreatitis. Se confirmó la presencia de lito en colédoco en sólo dos pacientes (7.1%) (Figura 5).
Discusión
La coledocolitiasis es una patología que ocurre con frecuencia en pacientes con colelitiasis. Hasta el momento no existe un algoritmo universalmente aceptado para el manejo de estas personas. La clasificación propuesta por Attasaranya emplea criterios clínicos, de laboratorio e imagen que determinan riesgo alto, intermedio o bajo de coledocolitiasis. En nuestro estudio, los criterios más frecuentes para riesgo alto fueron ictericia presente y dilatación del conducto colédoco, y para riesgo intermedio, el antecedente de pancreatitis biliar y la disminución de las pruebas de funcionamiento hepático.
En el grupo de riesgo alto, la terapéutica más utilizada fue la CPRE, que evidenció lito en dos terceras partes de los estudios. Con respecto al grupo de riesgo intermedio de coledocolitiasis, la colecistectomía simple fue el procedimiento con mayor frecuencia; se realizaron colangiografías transoperatorias que demostraron litos en un grupo pequeño.
Conclusiones
No existe homogeneidad en el manejo que se da a la coledocolitiasis, a pesar de ser una patología frecuente. Existen diferentes formas de clasificar el riesgo de coledocolitiasis. En los pacientes con riesgo alto, deberá considerarse realizar una CPRE, la cual puede realizar pre o transquirúrgica, ya que en más de la mitad se evidencia el lito. Cuando el riesgo es intermedio o bajo, la posibilidad de encontrar un lito en colédoco es baja, por lo que una opción es la colangiotransoperatoria que demostraría en la mayoría de los casos vacuidad de la via biliar.
