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Introducción
La anestesia neuroaxial es fundamental en la práctica diaria del anestesiólogo. El insertar un catéter a través de una aguja de Tuohy en el espacio epidural es de gran relevancia por el abanico de aplicaciones clínicas en cirugía y tratamiento de dolor agudo y crónico. A pesar de tener más de un siglo de su aplicación, la amplia experiencia en la utilización de esta técnica y al constante desarrollo de materiales para punción no está exenta de complicaciones1,2.
Presentamos el caso clínico de un paciente con ruptura y retención de un fragmento de catéter en el espacio subaracnoideo, el cual no requirió manejo quirúrgico.
Caso clínico
Hombre de 77 años, programado para resección transuretral de próstata, sin antecedentes quirúrgicos ni crónico-degenerativos, con estudios de laboratorio dentro de parámetros normales.
Técnica anestésica bloqueo neuroaxial mixto; previo monitoreo invasivo colocamos en posición decúbito lateral izquierdo, realizando asepsia de región toracolumbar para infiltrar 60 mg de lidocaína al 2% en espacio intervertebral L4-L5, posterior a latencia introdujimos aguja de Tuohy No. 17 G; se identificó espacio epidural con técnica de Pitkin. Tras Tuohy introdujimos aguja Whitacre No. 27 G, se observó salida de líquido cefalorraquídeo claro. Se administraron 12.5 mg de bupivacaína hiperbárica. Se insertó mediante aguja de Tuohy 15 cm de catéter epidural 19 G indiferente, que presentó resistencia leve a la introducción de éste. Sin embargo, al retirar aguja de Tuohy se observó en extremo distal del catéter un déficit de 14 cm de longitud, aproximadamente (Figura 1), sin presentar resistencia alguna al retiro de éste. Colocamos en posición decúbito dorsal para iniciar procedimiento quirúrgico, al término de éste se informó al paciente y a familiares la complicación presentada, y se dejó en observación, vigilancia estrecha de signos y síntomas neurológicos. Solicitamos estudios complementarios de imagen, radiografía lateral de columna lumbar y tomografía toracolumbar (Figura 2), donde se documentó imagen lineal hiperdensa en el canal medular. En postoperatorio inmediato el paciente se encontró neurológicamente íntegro, y la valoración por servicio de neurocirugía recomendó que, al no existir datos neurológicos, se podía egresar a domicilio con signos de alarma. Continuamos con seguimiento mensual y, seis meses posteriores al evento, el paciente se encontró asintomático.
Discusión
La técnica anestésica epidural en humanos fue descrita por primera vez en 1921 por el cirujano Español Fidel Pagés3. Desde entonces, a través del tiempo y de la evolución tecnológica, es una técnica ampliamente aceptada y utilizada debido a su diversidad y amplias ventajas frente a otros procedimientos, ya que permite bloqueos quirúrgicos, analgesia postoperatoria, analgesia obstétrica y manejo de dolor oncológico4. No obstante, la introducción de catéteres plásticos en el espacio epidural no se encuentra libre de complicaciones, entre ellas se han descrito torceduras, oclusiones, anudaciones, defectos de fabricación y roturas durante la inserción o extracción. Esta última es una complicación rara que corresponde a una incidencia aproximada de 0.002-0.04%5,6.
En la actualidad los materiales con los que se encuentran fabricados los catéteres son incolapsables, de material flexible, inertes, radiopacos, manipulables, de bordes romos, resistentes a acodaduras, es decir, «casi indestructibles». A pesar de lo anterior, la rotura se llega a presentar. Se ha documentado que la gran mayoría de casos ocurre al retirar el catéter por medio de la aguja, lo que produce un corte del mismo por el borde cortante de la aguja, por lo cual se recomienda retirar el catéter junto con la aguja de Tuohy. En nuestro caso, el posible mecanismo de ruptura fue en la introducción del catéter, debido a que presentó cierta resistencia al momento de introducirlo. El sitio con mayor vulnerabilidad para la ruptura es la marca entre el centímetro 6 y 77. Los estudios de gabinete como la radiografía simple son poco útiles para la localización del catéter, a pesar de que éste sea radiopaco, debido a que el grosor es muy pequeño y el tejido circundante es altamente radiodenso; por lo anterior, lo indicado es realizar una tomografía axial computarizada o resonancia magnética8. El manejo actual es controversial, no se ha establecido un tratamiento estándar debido a que es una complicación poco común; sin embargo, únicamente se recomienda la extracción del fragmento cuando existan síntomas neurológicos o una infección sobrepuesta, de lo contario el manejo es conservador mediante vigilancia, ya que se considera que éstos son inertes, estériles y es muy poco probable que generen problemas neurológicos, como en el caso que presentamos8,9. Peter S Staats y colegas reportaron un caso donde durante 18 meses el paciente permaneció asintomático, pero posteriormente desarrolló debilidad muscular y dolor lumbar; por lo cual el seguimiento debe ser estrecho y continuo10.
Castro-Rodríguez CA presenta un algoritmo para el manejo de pacientes con esta complicación (Figura 3)11. En nuestro caso, nuestro paciente evolucionó de forma asintomática sin complicaciones hasta su última consulta de seguimiento (seis meses después de la intervención quirúrgica).
Figura 3: Algoritmo para el manejo de pacientes con retención y fractura de fragmento de catéter epidural en el espacio epidural11.
Conclusión
Las técnicas antestésicas neuroaxiales son una forma importante de administrar anestesia en una gran variedad de procedimientos quirúrgicos. Permite a los anestesiólogos reducir el riesgo perioperatorio del paciente. Los catéteres epidurales rotos se han reportado anteriormente, pero la incidencia de dichos eventos es baja. Como tal, es importante entender que en la mayoría de los casos en los que el catéter epidural es retenido dentro del cuerpo deben ser monitorizados y evaluados de manera cercana, para determinar la presentación temprana de síntomas neurológicos que requieran un manejo quirúrgico, así como reportarlo a la comunidad científica para posteriormente establecer un consenso en el manejo, el cual hasta el momento es controversial.
